Інтраназальні кортикостероїди у фармакотерапії алергічного риніту: що нового в рекомендаціях ARIA (2020)?

21.06.2020

Стаття в форматі PDF

На початку цього року на сторінках спеціалізованого видання The Journal of Allergy and Clinical Immunology з’явилася оновлена версія рекомендацій Робочої групи ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) щодо лікування алергічного риніту (АР), сформульованих із застосуванням системи розробки, оцінки й експертизи ступеня обґрунтованості клінічних рекомендацій (GRADE) і з огляду на сучасну доказову базу, отриману в умовах реальної клінічної практики (Bousquet J. et al., 2020). У документі наголошується, що вибір фармакотерапії для пацієнтів з АР націлений на досягнення контролю захворювання та залежить від багатьох факторів: віку й особистих уподобань пацієнта, клінічної симптоматики та ступеня її вираженості, наявності супутніх захворювань, ефективності й безпеки лікарських засобів, швидкості реалізації їхнього ефекту, впливу на сон і працездатність тощо.

Застосування методологічної ­системи GRADE дало експертам змогу істотно оптимізувати підходи до лікування АР іще під час попереднього перегляду рекомендацій ARIA у 2016 р. (Brozek J. et al.), а також у ході оновлення американських рекомендацій із лікування сезонного АР (САР) у 2017 р. (Dykewicz M. et al.). Двома основними параметрами, що розглядалися експертами при огляді підходів до лікування середньотяжкого та тяжкого АР, виступали ефективність і швидкість дії лікарських засобів. Загальні рекомендації ARIA (2016), сформульовані з використанням ­системи GRADE на підставі даних рандомізованих клінічних досліджень, були такими:

  • у пацієнтів із САР можуть застосовуватися інтраназальні кортикостероїди (ІНКС) у комбінації з пероральними антигістамінними препаратами (ПАГП) або ІНКС у режимі монотерапії;
  • у пацієнтів із цілорічним АР (ЦАР) рекомендується віддавати перевагу моно­терапії ІНКС порівняно з комбінацією ІНКС і ПАГП;
  • у пацієнтів із сезонним АР може застосовуватися комбінація ІНКС з інтраназальними АГП (ІАГП) або монотерапія ІНКС, але вибір лікування залежить від уподобань пацієнта. На початку лікування (перші 2 тиж) комбінація ІНКС + ІАГП може діяти швидше, ніж моно­терапія ІНКС, через що деякі пацієнти можуть віддавати перевагу саме цій схемі. Вона може розглядатись як обґрунтований вибір у ситуації, коли додаткова вартість комбінованого лікування не є значною;
  • у пацієнтів із ЦАР може призначатися комбінація ІНКС + ІАГП або монотерапія ІНКС.

Своєю чергою, в американських рекомендаціях із лікування САР (2017) наголошується, що при початковому лікуванні назальних симптомів захворювання в пацієнтів віком ≥12 років клініцисти мають віддавати першість рутинному призначенню монотерапії ІНКС, аніж комбінації ІНКС із ПАГП, а за наявності середньотяжких або тяжких симптомів лікарі можуть рекомендувати комбінацію ІНКС та ІАГП.

Вищевикладені рекомендації були уточнені з використанням даних, отриманих у дослідженнях в умовах реальної клінічної практики. Більшість із них було підтверджено: зокрема, було доведено, що ІАГП менш ефективні, ніж ІНКС, тому саме ІНКС мають і далі призначатись як фармако­терапія першої лінії пацієнтам із середньо­тяжким і тяжким перебігом АР. Окрім того, в умовах реальної клінічної практики комбінація ІНКС і ПАГП не надає переваг із точки зору ефективності порівняно з моно­терапією ІНКС. Що стосується антагоністів лейкотрієнових рецепторів, то вони також прогнозовано виявилися менш потужними, ніж ІНКС. Цікаво, що в рамках програми обсерваційних пілотних досліджень MASK у пацієнтів, які отримували монотерапію ПАГП, було виявлено гірший рівень контролю АР порівняно з пацієнтами, котрі отримували схеми лікування зі включенням ІНКС (Bousquet J. et al., 2018; Bedard A. et al., 2019).

На підставі попередніх рекомендацій і нових даних, отриманих у реальній клінічній практиці вже після їх видання, консенсусна група експертів ARIA (Bousquet J. et al., 2020) запропонувала простий алгоритм оцінки контролю АР і його ступінчастої фармакотерапії, що дає можливість інтенсифікувати (step-up) або послаблювати (step-down) лікування залежно від рівня контролю захворювання, котрий оцінюється лікарем за допомогою візуально-аналогової шкали. При розгляді цього алгоритму звертає на себе увагу провідне місце ІНКС, які можуть призначатись як препарати першої лінії пацієнтам із різним рівнем контролю АР – ​як у режимі монотерапії, так і в комбінації з ІАГП азеластином у формі назального спрея.

Що стосується вибору конкретного ІНКС, то в реальній клінічній практиці дедалі більшу довіру зарубіжних і вітчизняних фахівців здобуває мометазону фуроат, оскільки саме цей сучасний ІНКС переконливо довів свої беззаперечні переваги під час вивчення як фармакологічних, так і клінічних характеристик. Із клінічної точки зору «ідеальний» препарат для місцевого застосування при АР має відповідати низці вимог: оптимальні фармакокінетичні та фармакодинамічні параметри, сприятливі сенсорні характеристики при потраплянні на слизову оболонку носа, зручний дозувальний пристрій, здатність досягати зад­ніх від­ділів носової порожнини та тривало перебувати на слизовій оболонці (Ciprandi G., Varricchio A., 2018). Мометазону фуроат цілком відповідає всім цим вимогам, і топічні препарати з цією діючою речовиною успішно застосовують у світі вже понад 20 років. ­Наразі в Україні доступний високоякісний генеричний препарат мометазону фуроату у формі дозованого назального спрея (50 мгк/доза) ­Етацид, який показаний для застосування в пацієнтів з АР і гострим риносинуситом (ГРС). Кожний флакон препарату ­Етацид містить 140 доз мометазону фуроату. При застосуванні у формі назального спрея мометазону фуроат чинить виражену локальну протизапальну та протиалергічну дії. Систе­матичний огляд і мета­аналіз результатів рандомізованих подвійних сліпих плацебо-­контрольованих клінічних досліджень підтвердили, що застосування мометазону фуроату з метою лікування та/або профілактики назальних симптомів САР і ЦАР є високоефективним, а отже, характеризується рівнем доказовості Ia (Penagos M. et al., 2008; Baldwin C. et al., 2008; Passali D. et al., 2016). Порівняно з іншим відомим ІНКС – ​бекло­метазоном дипропіонатом – ​мометазону фуроат характеризується кращою клінічною ефективністю та меншою загальною вартістю лікування (Rodríguez-Martínez С. et al., 2015). Дослідження, проведені з метою оцінки безпеки тривалого застосування мометазону фуроату в дітей, засвідчили: порівняно з плацебо цей препарат не чинить негативного впливу на швидкість росту та не призводить до пригнічення функції наднирників у разі застосування в терапевтичних дозах (Sconer D. et al., 2011; Affrime M. et al., 2000).


КОМЕНТАР ЕКСПЕРТА 

У рамках І Міжнародного конгресу «Від народження до зрілості: міждисциплінарний підхід у збереженні здоров’я людини», що відбувся в режимі онлайн 3-5 квітня, сучасними поглядами на місце ІНКС і переваги застосування мометазону фуроату (­Етацид) у комплексному лікуванні АР і ГРС поділився завідувач кафедри дитячої оториноларингології, аудіології та фоніатрії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор ­Анатолій ­Лук’янович ­Косаковський:

– Основним ефектом, на який ми очікуємо, призначаючи ІНКС, беззаперечно, є усунення запалення. Воно досягається завдяки реалізації таких механізмів дії цих препаратів: стабілізація клітинних мембран; зниження проникності капілярів; гальмування виходу протеолітичних ферментів, які ушкоджують клітини, поліпшення мікроциркуляції; зменшення кількості опасистих клітин, базофілів і медіаторів запалення в епітелії порожнини носа; виражене зменшення кількості еозинофілів і їх продуктів в епітелії та власному шарі слизової оболонки; зниження кількості Т-клітин в епітелії й позитивний вплив на їхні функції; зменшення вмісту лейкотрієнів у слизовій оболонці.

Важливо призначити препарат, який, по-перше, діятиме швидко, а по-друге – ​матиме низьку біодоступність при інтраназальному застосуванні, тобто високий профіль безпеки. Саме такими характеристиками вирізняється мометазону фуроат, який нині широко застосовується в розвинених країнах. Нещодавно в Україні компанією World Medicine був представлений високоякісний і доступний генеричний препарат мометазону фуроату у формі дозованого назального спрея під торговою назвою ­Етацид. На тлі інтраназального введення мометазону фуроату зменшення симптомів уже через 7-12 год відзначають у 25% пацієнтів, а через 35 год – ​у 50% (Drannan M. et al., 1996). Слід зазначити, що при застосуванні низки інших ІНКС час, протягом якого починає відзначатися деяке клінічне покращення, є тривалішим. При цьому біодоступність мометазону фуроату при застосуванні у формі назального спрея становить <1%, що є запорукою практичної відсутності системної активності, а отже, високого профілю безпеки. У комплексному лікуванні ГРС у дітей віком понад 12 років і в дорослих ­Етацид застосовують по 2 впорскування в кожний носовий хід 2 р/добу протягом 14 днів, а при АР – ​по 2 впорскування 1 р/добу протягом тривалішого часу (до досягнення терапев­тичного ефекту з подальшим зменшенням дози). При лікуванні АР ­Етацид офіційно дозволено призначати дітям віком від 2 років (по 1 впорскуванню в кожний носовий хід 1 р/добу), а в комплексному лікуванні ГРС – ​від 12 років. Високий рівень безпеки мометазону фуроату при інтраназальному застосуванні переконливо доведений. Зокрема, продемонстровано, що тривале (протягом 1 року) використання мометазону фуроату не призводить до атрофії слизової оболонки носа в пацієнтів із ЦАР, а кількість еозинофілів у слизовій оболонці носа при цьому зменшується у 2,6 раза (Minshall E. et al., 1998). Також доведено, що препарат не чинить жодного впливу на процес росту дітей віком 3-9 років, у яких він застосовувався щодня протягом 1 року з метою лікування ЦАР (Schenkel E. et al., 2000).


Підготувала Інга Боброва

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (478), травень 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Алергія та імунологія

28.07.2020 Алергія та імунологія Педіатрія Пульмонологія та оториноларингологія Досвід провідних вітчизняних та іноземних фахівців у сфері дитячої пульмонології й алергології

Сьогодні у зв’язку з поширеністю коронавірусної інфекції та карантинними обмеженнями щодо проведення масових заходів обмін досвідом з іноземними колегами та отримання цінних нових знань щодо діагностики та лікування захворювань органів дихання у дітей є вкрай важливими для підвищення професійної компетентності лікарів та зростання якості лікування пацієнтів у нелегкий для країни час. Незважаючи на всі труднощі, пов’язані з пандемією, українська медицина знаходиться на шляху реформування і продовжує рухатися в напрямку модернізації системи охорони здоров’я. ...

31.05.2020 Алергія та імунологія Подолання бар’єрів на шляху до застосування інтраназальних кортикостероїдів у пацієнтів із неконтрольованим алергічним ринітом

Алергічний риніт (АР) спричиняє виникнення різноманітних клінічних симптомів, серед яких – ​закладеність носа, чхання, ринорея, синдром постназального стікання слизу задньою стінкою глотки, свербіння носа й очей і сльозотеча [1]. Класифікація АР ґрунтується на аналізі патерну захворювання (сезонний, цілорічний або епізодичний АР), частоті виникнення симптомів (інтермітувальний або персистентний) та їх тяжкості (легкий, середньотяжкий, тяжкий перебіг) [1, 2]. Серед пацієнтів, які самостійно повідомляли про наявність назальних симптомів [3], річний показник поширеності АР оцінювався на рівні 30%, що відповідає приблизно 90 млн осіб у США. При цьому привертає увагу той факт, що лише 22% учасників цього дослідження повідомили про встановлений лікарем діагноз АР. Це свідчить про те, що досить часто хворі практикують самолікування без відповідного нагляду з боку медичних працівників....

30.05.2020 Алергія та імунологія Міждисциплінарний досвід застосування сучасних антигістамінних препаратів: чому саме біластин?

При таких поширених алергічних захворюваннях, як алергічний риніт (АР) і кропив’янка, рутинною практикою є призначення антигістамінних препаратів (АГП). Ця група лікарських засобів має тривалу історію розроблення та впровадження в клінічну практику: першими в 40-х роках ХХ століття з’явилися АГП 1-го покоління, котрі попри виражений антигістамінний ефект згодом почали викликати в лікарів певні побоювання через притаманні їм седативні ефекти, як-от сонливість удень, порушення здатності до навчання, сповільнення реагування під час керування автотранспортом, а також зниження уважності та працездатності (Church M. et al., 2010; Sussman G. et al., 2015; Staevska M. et al., 2014). Крім того, вони мали досить низьку специфічність щодо Н1-рецепторів гістаміну, через що часто спричиняли зумовлені впливом на М‑холінорецептори холінергічні ефекти, такі як сухість у роті, затримка сечі, тахікардія тощо (Yanai K. et al., 2011, 2017; Kawauchi H. et al., 2019). З метою усунення зазначених недоліків у 80-х роках ХХ століття були синтезовані та впроваджені в практику перші представники АГП 2-го покоління, ключовими відмінностями яких від попередників стали ліпофобність і мінімальна здатність долати гематоенцефалічний бар’єр (ГЕБ) і чинити седативний ефект....

07.05.2020 Алергія та імунологія Біластин: постійний супутник лікування алергії

Такі алергічні захворювання (АЗ), як алергічний ринокон’юнктивіт (АРК) і кропив’янка, поширені в усьому світі, і їх частота зростає, особливо в дитячій популяції. Указана патологія негативно позначається на фізичному, психологічному, соціальному стані пацієнтів, їх навчанні та праці через зниження якості життя (ЯЖ), а також втрату працездатності, що, своєю чергою, обертається чималими фінансовими витратами як для самого хворого, так і для національної системи охорони здоров’я. ...