6 липня, 2020
Роль лікарів загального профілю в боротьбі з офтальмопатологією у хворих на цукровий діабет
Проблема поширеності цукрового діабету (ЦД) залишається актуальною, кількість хворих рік у рік зростає. Добре відомо, що основною небезпекою при ЦД є його ускладнення, зокрема діабетична ретинопатія (ДР) – порушення в сітківці ока клітинного метаболізму, ретинального кровотоку й функціонування ретинальних капілярів унаслідок структурних, фізіологічних і біохімічних змін, спричинених хронічним підвищенням рівня глюкози в крові.
ДР залишається одним із найчастіших проявів універсальної діабетичної мікроангіопатії, основною причиною сліпоти. На прохання нашого видання медичний директор ТОВ «Медичний центр «Інститут зору», лікар-офтальмолог вищої категорії, кандидат медичних наук Андрій Борисович Мішенін розповів про практичні аспекти моніторингу ураження органів зору при ЦД і необхідність протидіяти зростанню поширеності цих порушень. Пропонуємо цей огляд у форматі «запитання – відповідь».
? Наскільки актуальна для України проблема діабетичних уражень органа зору?
Поширеність ЦД у світі продовжує зростати, внаслідок чого збільшується й кількість пов’язаних із ним ускладнень, у т. ч. ДР. Чисельність хворих на діабет зросла зі 108 млн (у 1980 році) до 422 млн (у 2014 році); глобальна його поширеність серед людей віком понад 18 років підвищилася з 4,7% (у 1980 році) до 8,5% (у 2014 році). Понад 1 млн осіб в Україні хворіють на ЦД. За оцінками, у 2016 році 1,6 млн випадків смерті були безпосередньо спричинені ЦД, іще 2,2 млн (у 2012 році) – зумовлені високим умістом глюкози в крові. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), діабет посідав 7-ме місце серед причин смерті у 2016 році (рис.). 
Діабет є однією з основних причин сліпоти, ниркової недостатності, інфарктів, інсультів й ампутацій нижніх кінцівок. У понад третини хворих на ЦД на певному етапі життя розвивається патологія очей, зокрема ДР, а понад 93 млн людей мають ту чи іншу форму ураження очей, зумовлену ЦД.
? У якому віці найчастіше виникають офтальмологічні ускладнення ЦД? Чи існує гендерна розбіжність?
У розвитку ДР значну роль відіграють вік, коли встановлено діагноз ЦД, і тривалість захворювання від його початку. Так, серед пацієнтів із початком ЦД у віці до 30 років частота ДР через 10-12 років зростає до 50% і підвищується до більш ніж 75% через 20 років. У випадках, коли ЦД діагностують у більш зрілому віці, ДР може розвинутися значно швидше та діагностується в 75-80% хворих уже після 7-8 років захворювання. ДР частіше діагностують через перших 5 років після встановлення діагнозу ЦД і переважно після досягнення пубертатного віку, при ЦД 1 та 2 типу – у середньому в 40% і 20% хворих відповідно.
Частка ДР серед хворих жінок і чоловіків становить 60% і 40% відповідно; жінки частіше хворіють і мають більше факторів ризику розвитку захворювання. Жінки з діабетом, які планують вагітність, повинні проходити повне офтальмологічне обстеження й отримати консультацію щодо ризику розвитку та/або прогресування ДР. Жінок із діабетом, які завагітніли, слід обстежити в першому триместрі та постійно спостерігати впродовж року після пологів. Жінки, в яких розвивається гестаційний діабет, не мають підвищеного ризику розвитку ДР, тому не потребують такого офтальмологічного обстеження та моніторингу. Прогресування ДР спостерігається в 16-85% жінок із діабетом, які завагітніли.
? Наскільки в пацієнтів із ЦД підвищений ризик розвитку офтальмологічної патології порівняно із загальною популяцією?
За відсутності своєчасної й адекватної терапії майже в третини пацієнтів із ДР і клінічно значущим макулярним набряком протягом 3 років виникає значна втрата центрального зору, а пізніше може розвиватися й повна сліпота. Поширеність ДР зростає з тривалістю діабету. Додаткові фактори ризику включають менший ступінь глікемічного контролю, тип діабету (для 1 типу ризик більший, аніж для 2 типу) та наявність пов’язаних із цим станів, як-от гіпертензія, куріння, нефропатія, дисліпідемія та вагітність. Сьогодні ДР – це основна причина сліпоти в дорослих людей працездатного віку в багатьох країнах; також вона є третьою за частотою серед причин зниження зору в осіб віком понад 65 років (після вікової макулодистрофії та глаукоми). Підраховано, що ризик сліпоти в пацієнтів із ЦД приблизно в 30 разів вищий, аніж у людей такого самого віку без діабету. Через сліпоту чи втрату центрального зору хворий випадає із соціального життя, втрачає здатність упізнавати людей, читати, обслуговувати себе, тобто якість життя суттєво знижується, тому очевидно, що проблема ДР заслуговує пильної уваги з боку не лише офтальмологів, а й ендокринологів і лікарів загальної практики. У багатьох пацієнтів виникає враження, що ДР не розвинеться, якщо підтримувати хороший рівень глікемії. Практика доводить, що навіть хороший глікемічний контроль не гарантує уникнення розвитку ДР і не виключає необхідності регулярного її скринінгу.
? Чи проводиться в Україні скринінг діабетичних уражень органа зору серед пацієнтів із ЦД із метою раннього виявлення?
Усі хворі на ЦД перебувають у групі високого ризику втрати зору. Контроль рівня глікемії та ліпідемії, а також артеріального тиску дає змогу знизити ризик діабетичного ураження очей і сліпоти, а також підвищити тривалість життя. Вчасно розпочате лікування майже в усіх випадках допомагає зберегти зір людям із ЦД, тому важливо проводити регулярне обстеження очей. Скринінг має починатися з первинної ланки охорони здоров’я (табл.). У світі недостатня кількість офтальмологів, тому вони не мають змоги проводити скринінгові обстеження очей усім, хто має ризик офтальмопатології. Скринінг ДР має стати невід’ємною частиною безперервного процесу надання пацієнтам із ЦД первинної медичної допомоги з налагодженим механізмом маршрутизації в разі необхідності подальшої діагностики та лікування.
Скринінг може проводити будь-який навчений співробітник. Здебільшого непрактично та неефективно направляти всіх пацієнтів із ЦД на диспансерний нагляд до таких вузьких спеціалістів, як офтальмолог і ретинолог. Обстеження сітківки на наявність ДР і визначення її тяжкості може проводити будь-яка людина (навіть без медичної кваліфікації), навчена офтальмоскопії чи фотографуванню сітківки ока. У медичних установах первинної ланки охорони здоров’я, де немає спеціалізованих кабінетів/відділень, обстеження очей на виявлення ДР можна проводити за допомогою фокус-камери (пристрій для фотографування сітківки). Для отримання знімків сітківки потрібна спеціальна цифрова камера. За відсутності суттєвих зорових розладів спеціалісти рекомендують перевіряти гостроту зору та стан сітківки.
За даними ВООЗ, станом на 2016 рік в Україні не проводилися скринінгові обстеження для виявлення ЦД, разом із тим на сьогодні ведеться реєстр хворих на ЦД, розроблено національні протоколи, стандарти лікування повністю відповідають міжнародним.
? Які сучасні методи профілактики та лікування ДР і діабетичної катаракти?
На сьогодні для лікування ДР використовуються медикаментозні, лазерні та хірургічні методи. Можливості консервативної терапії ДР усе ще досить обмежені, вони або чинять симптоматичну дію, або спрямовані на гальмування патологічного процесу в тканинах. Патогенетично обґрунтоване медикаментозне лікування включає такі групи препаратів, як антиоксиданти, реокоректори, нейропротектори тощо, але не є достатньо ефективним.
Як золотий стандарт лікування діабетичного ураження розглядається інтравітреальна анти-VEGF-терапія (інгібітори фактора росту ендотелію судин) у комбінації з лазерною коагуляцією сітківки чи вітреоретинальними втручаннями. Вибір анти-VEGF-препарату ретинологом для окремого пацієнта ґрунтується на декількох чинниках, включаючи вихідну гостроту зору, анатомічні характеристики, офтальмологічний анамнез, плановане майбутнє лікування інших аспектів ДР. Досить складними моментами є висока вартість анти-VEGF-препаратів і необхідність повторних ін’єкцій. На сьогодні лазерна коагуляція сітківки – радикальний і в багатьох випадках незамінний метод лікування ДР, якщо застосовується відповідно до показань.
? Чи можливо окреслити межі компетенції лікаря загального профілю у веденні пацієнтів із діабетичним ураженням органа зору? В якій ситуації сімейний лікар може самостійно вести таких пацієнтів, а коли необхідно залучати вузького спеціаліста?
ДР може спричинити сліпоту, але в більшості випадків повній втраті зору можливо запобігти. Ураження сітківки на початкових стадіях часто мають безсимптомний перебіг і лише регулярні обстеження очного дна дають змогу оцінити її стан і своєчасно вжити відповідних заходів. Адекватне ведення ЦД і виявлення патології очей на ранніх стадіях дають змогу загальмувати розвиток тяжких інвалідизувальних порушень зору та сліпоти. Отже, для досягнення цієї мети необхідні оптимізація системних факторів (рівень цукру в крові, артеріального тиску тощо), регулярне обстеження органа зору та своєчасне направлення пацієнтів для подальшого лікування. Лікарі первинної ланки охорони здоров’я відіграють ключову роль на всіх етапах догляду за очима та збереження їхнього здоров’я, забезпечуючи ранню діагностику діабетичних уражень і подальше ведення таких пацієнтів. Сімейні лікарі та терапевти можуть проводити скринінг і навчання хворих. За таких умов вузькі спеціалісти, чисельність яких обмежена, отримують можливість зосередитися на лікуванні, а не на обстеженні пацієнтів.
Для збереження здоров’я очей у хворих на ЦД спеціалісти мають прагнути досягти таких цілей:
- оптимізувати контроль рівня глюкози та ліпідів у крові, артеріального тиску, що дає змогу загальмувати прогресування ДР;
- забезпечити регулярний огляд очного дна, а за потреби своєчасно розпочати лікування;
- навчити людей із ЦД принципам його контролю й догляду за очима.
Ефективні стратегії, спрямовані на зниження та стабілізацію зору, що погіршується, включають такі основні компоненти: соціальна підтримка, раціональне харчування, терапія основного захворювання (ЦД), медичне обстеження та лікування.
Рішення щодо терапевтичних заходів лікар і хворий на ЦД мають приймати спільно. Своєчасне направлення пацієнта з виявленою ДР до офтальмолога для початку лікування із застосуванням лазерної фотокоагуляції та/або інтравітреальних ін’єкцій дає змогу запобігти сліпоті, стабілізувати зір (а в деяких випадках навіть покращити його), якщо лікування було розпочато на ранній стадії.
? Для чого було створено Медичний центр «Інститут зору» та які можливості він пропонує пацієнтам?
Одним з основних завдань нашого центру є організація максимально повного процесу діагностики, медикаментозної, хірургічної та лазерної реабілітації пацієнтів, які мають захворювання органа зору на тлі загальної ендокринної патології.
Використання новітньої апаратури, наявність висококласних кваліфікованих фахівців у поєднанні з комплексною командною роботою офтальмологічної й ендокринологічної служб дають змогу забезпечити високу ефективність лікування як метаболічних патологій, так і зумовленого ними вторинного ураження органа зору.
В Інституті зору пацієнти мають можливість скористатися послугами не тільки фахівців-ендокринологів, а й офтальмологів, які безпосередньо займаються проблемами ДР, ендокринної офтальмопатії, макулодистрофії, катаракти, глаукоми, причому не тільки в практичній площині, а й у науковому аспекті.
Підготувала Тетяна Олійник
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (479), травень 2020 р.