17 липня, 2020
Клинические рекомендации Украинской гастроэнтерологической ассоциации по трансплантации фекальной микробиоты
Одним из главных достижений медицины за последние годы стало установление роли кишечной микробиоты (КМ) человека в организме при различных патологиях и в норме. Клинический интерес к этой теме вырос после официального признания принципиально нового метода лечения – трансплантации фекальной микробиоты (ТФМ), которая на ХХI Европейской объединенной гастроэнтерологической неделе в Берлине (Германия) была названа одним из трех самых весомых достижений гастроэнтерологии этого десятилетия.
ТФМ, также известная как фекальная бактериотерапия, представляет собой одномоментное замещение КМ пациента фекальным материалом от здорового донора, что позволяет быстро восстановить нормальный состав бактериальной флоры в толстой кишке. В настоящее время накоплено достаточно клинических данных, позволяющих с уверенностью говорить, что ТФМ не только является наиболее эффективным методом лечения рецидивирующей инфекции Clostridium difficile, но и позволяет эффективно лечить другие заболевания кишечника, в частности, синдром раздраженной кишки (СРК) и воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). Более того, в медицинской литературе появляется все больше данных о том, что ТФМ может быть эффективной процедурой при лечении различных внекишечных заболеваний, таких как сахарный диабет ІІ типа, ожирение и инсулинорезистентность, печеночная энцефалопатия, неалкогольная жировая болезнь печени, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, аутизм, псориаз и некоторые другие.
Эти рекомендации по проведению ТФМ предложены Украинской гастроэнтерологической ассоциацией и основаны на электронных базах данных PubMed, NCBI, Cochrane Library, Research-Gate, Google Scholar, рекомендациях Европейского и Азиатского консенсусов по проведению ТФМ, а также рекомендациях ведущих международных гастроэнтерологических и других ассоциаций и обществ: European Society for Microbiology and Infectious Disease, American College of Gastroenterology, American Gastroenterology Association, UEG. Уровень доказательств оценивается по системе GRADE, согласно которой выделяют высокий, средний, низкий и очень низкий уровень доказательств. Высокий означает, что дальнейшие исследования для изменения мнения относительно эффективности вмешательства не требуются. Средний (умеренный) предполагает необходимость дополнительных исследований для установления эффективности. Низкий уровень доказательств означает, что ожидаются новые исследования, которые могут изменить мнение относительно эффективности вмешательства. Очень низкий уровень означает, что доказательства сомнительные или конфликтные, соотношение риск/польза точно не определены. Все рекомендации представлены с учетом их силы: сильные предполагают явное преимущество метода/вмешательства над риском его применения, в связи с чем строго рекомендованы; слабые балансируют на грани соотношения риск/польза.
Эффективность ТФМ при кишечной патологии
Рецидивирующая инфекция C. difficile
Утверждение 1. Единственным официально утвержденным показанием для проведения ТФМ на сегодняшний день является рецидивирующая инфекция C. difficile. ТФМ полностью излечивает C. difficile, определяемую как отсутствие рецидивов ассоциированной с инфекцией C. difficile диареи на протяжении 10 недель, примерно у 85-90% больных.
Утверждение 2. Эффективность ТФМ в лечении другой гастроинтестинальной и негастроинтестинальной патологии, не связанной с рецидивирующей инфекцией С. Difficile, требует дальнейшего изучения.
Рекомендация 1. ТФМ рекомендуется для широкого применения в клинической практике как наиболее эффективный метод лечения рецидива инфекции С. difficile любой степени тяжести (рекомендации сильные, качество доказательств высокое).
Рекомендация 2. При недостаточном эффекте или рецидиве после первой процедуры ТФМ у больных с рецидивирующей инфекцией С. difficile она может быть проведена повторно (рекомендации сильные, качество доказательств высокое).
Рекомендация 3. ТФМ может рассматриваться как эффективный метод лечения рефрактерной инфекции С. difficile (рекомендации сильные, качество доказательств низкое).
Рекомендация 4. В настоящее время недостаточно данных для рекомендации проведения ТФМ при первом эпизоде инфекции С. difficile (рекомендации слабые, качество доказательств низкое).
Воспалительные заболевания кишечника
Утверждение 3. Согласно результатам большинства рандомизированных плацебо-контролируемых исследований (РКИ), у определенной части пациентов с легким/среднетяжелым неспецифическим язвенным колитом (НЯК) проведение ТФМ демонстрирует явные клинические преимущества по сравнению с плацебо (индукция ремиссии у 24-39% против 4-9% больных). Клинический ответ на ТФМ у больных НЯК ассоциируется с увеличением разнообразия КМ, а отсутствие эффекта – с относительным увеличением Fusobacterium.
Утверждение 4. В настоящее время недостаточно данных, подтверждающих эффективность ТФМ при болезни Крона.
Синдром раздраженной кишки
Утверждение 5. По результатам большинства рандомизованных клинических исследований (РКИ), у определенной части больных с синдромом раздраженной кишки (СРК) без запора ТФМ демонстрирует явные клинические преимущества по сравнению с плацебо. Клиническая эффективность ТФМ выше у больных с постинфекционным СРК с диареей.
Антибиотикассоциированная диарея
Утверждение 6. По результатам нескольких неконтролируемых исследований, ТФМ способствует быстрому восстановлению КМ и улучшению симптоматики у пациентов с антибиотикассоциированной диареей (ААД).
Функциональный запор
Утверждение 7. По данным одного РКИ, при проведении ТФМ путем введения донорского материала через назогастральный зонд было отмечено значительное улучшение симптоматики, а также консистенции испражнений и ускорение кишечного транзита, по сравнению с пациентами контрольной группы.
Изучение эффективности ТФМ при внекишечной патологии
Печеночная энцефалопатия
Утверждение 8. По результатам нескольких неконтролируемых исследований, ТФМ способствует быстрому восстановлению КМ и улучшению симптоматики у пациентов с циррозом печени и печеночной энцефалопатией.
Неврологические заболевания
Утверждение 9. По результатам неконтролируемого пилотного исследования, проведение ТФМ пациентам с аутизмом способствовало улучшению поведенческих симптомов параллельно с уменьшением кишечных симптомов (вздутие живота, запор, диарея), причем улучшения сохранялись более 8 недель после ТФМ. Предполагается, что ТФМ может оказывать клинический эффект при болезни Паркинсона и рассеянном склерозе. В настоящее время РКИ в этой области продолжаются.
Метаболический синдром
Утверждение 10. Результаты одного неконтролируемого клинического исследования дают основание предполагать, что ТФМ может оказывать клинический эффект при метаболическом синдроме.
В таблице 1 представлены заболевания, не связанные с рецидивирующей инфекцией С. difficile, при которых эффективность ТФМ активно изучается в настоящее время.
Отбор доноров
Рекомендация 5. У всех потенциальных доноров в процессе скрининга необходимо собирать подробный анамнез для исключения возможных факторов риска (табл. 2) (рекомендации сильные, качество доказательств низкое).
Рекомендация 6. У всех скринированных доноров для исключения новых факторов риска необходимо повторно собирать анамнез в день сдачи фекального материала (табл. 3) (рекомендации сильные, качество доказательств низкое).
Обследование доноров
Рекомендация 7. Каждый подходящий для ТФМ донор должен сдать анализ крови и кала не менее чем за 4 недели до процедуры (табл. 4). При отсутствии у донора каких-либо изменений здоровья или новых факторов риска обследование может быть проведено повторно через 8 недель (рекомендации сильные, качество доказательств низкое).
Подготовка фекального материала
Рекомендация 8. При подготовке свежего и замороженного фекального материала следует соблюдать определенные правила (табл. 5) (рекомендации сильные, качество доказательств умеренное).
Подготовка реципиентов
Рекомендация 9. Пациенты с рецидивирующей инфекцией C. difficile должны пройти терапию ванкомицином или фидаксомицином по меньшей мере в течение 3 дней до проведения ТФМ. Пациентам с другими патологиями рекомендуется пройти терапию рифаксимином-α в течение 7-10 дней
Рекомендация 10. По возможности донорскую фекальную суспензию предпочтительно вводить через рабочий канал колоноскопа в купол слепой кишки. При тяжелых колитах с целью безопасности фекальную суспензию можно вводить в левые отделы кишки (рекомендации сильные, качество доказательств высокое).
Рекомендация 11. ТФМ можно также проводить путем повторных клизм (рекомендации слабые, качество доказательств низкое) или путем введения в двенадцатиперстную кишку при помощи назоеюнального зонда или через рабочий канал гастродуоденоскопа (рекомендации сильные, качество доказательств низкое).
Эффективность, безопасность и побочные эффекты
Утверждение 11. ТФМ в целом рассматривается как безопасная процедура даже для иммунокомпрометированных и тяжелых больных. Тем не менее, тяжелым пациентам ТФМ предпочтительнее проводить при помощи клизмы (рекомендации сильные, качество доказательств низкое).
Рекомендация 12. Пациентов после ТФМ следует мониторировать на предмет развития возможных острых осложнений, связанных с процедурой (рекомендации слабые, качество доказательств низкое).
Рекомендация 13. После ТФМ для установления ее эффективности пациентов следует наблюдать не менее 8 недель (рекомендации сильные, качество доказательств низкое).
Рекомендация 14. При недостаточной эффективности или рецидиве инфекции C. difficile ТФМ может быть проведена повторно (рекомендации сильные, качество доказательств высокое).
Литература
- Aroniadis O.C. , Brandt L.J., Greenberg A. et al. Long-term follow-up study of fecal microbiota transplantation for severe and/or complicated Clostridium difficile infection: a multicenter experience. J Clin Gastroenterol, 2016; 50: 398-402.
- Baxter M., Colville A. Adverse events in faecal microbiota transplant: a review of the literature. J. Hosp Infect, 2016; 92: 117-27.
- Cammarota G., Ianiro G., Tilg H. et al. European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut, 2017; 66: 569-580. doi:10.1136/gutjnl-2016-313017
- Debast S.B., Bauer M.P., Kuijper E.J. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect, 2014; 20 (Suppl 2): 1-26.
- D’Haens R., Jobin C. Fecal Microbial Transplantation for Diseases Beyond Recurrent Clostridium Difficile Infection. Gastroenterology, 2019; 157: 624-636.
- Drekonja D., Reich J., Gezahegn S. et al. Fecal microbiota transplantation for Clostridium difficile infection: a systematic review. Ann Intern Med, 2015; 162: 630-8.
- Hamilton M.J., Weingarden A.R., Sadowsky M.J. et al. Standardized frozen preparation for transplantation of fecal microbiota for recurrent Clostridium difficile infection. Am J. Gastroenterol, 2013; 107: 761-7.
- Kump P.K., Krause R., Steininger C. et al. Recommendations for the use of faecal microbiota transplantation «stool transplantation»: consensus of the Austrian Society of Gastroenterology and Hepatology (OGGH) in cooperation with the Austrian Society of Infectious Diseases and Tropical Medicine. Z Gastroenterol, 2014; 52: 1485-92.
- Lee C.H., Steiner T., Petrof E.O. et al. Frozen vs fresh fecal microbiota transplantation and clinical resolution of diarrhea in patients with recurrent Clostridium difficile infection: a randomized clinical trial. JAMA, 2016; 315: 142-9.
- Moayyedi P., Surette M.G., Kim P.T. et al. Fecal microbiota transplantation induces remission in patients with active ulcerative colitis in a randomized controlled trial. Gastroenterology, 2015; 149: 102-9.
- Siew C.Ng., Kamm M.A., Yun K.Y. et al. Scientific frontiers in faecal microbiota transplantation: joint document of Asia-Pacific Association of Gastroenterology (APAGE) and Asia-Pacific Society for Digestive Endoscopy (APSDE). Gut, 2020; 69: 83-91. doi:10.1136/gutjnl-2019-319407
- Sokol H., Galperine T., Kapel N. et al. Faecal microbiota transplantation in recurrent Clostridium difficile infection: Recommendations from the French Group of Faecal Microbiota Transplantation. Dig Liver Dis, 2016; 48: 242-7.
- Surawicz C.M., Brandt L.J., Binion D.G. et al. Guidelines for diagnosis, treatment and prevention of Clostridium difficile infections. Am J. Gastroenterol, 2013; 108: 478-98.
- Tkach S.M., Kuzenko Y.H., Dorofeyev A.E. et al. Faecal microbiota transplantation: the European consensus and first Ukrainian experience. Gastroenterol Hepatol Open Access. 2019; 10 (3): 138-143. doi: 10.15406/ghoa.2019.10.00372
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 2 (56) 2020 р.