28 липня, 2020
Досвід провідних вітчизняних та іноземних фахівців у сфері дитячої пульмонології й алергології
Сьогодні у зв’язку з поширеністю коронавірусної інфекції та карантинними обмеженнями щодо проведення масових заходів обмін досвідом з іноземними колегами та отримання цінних нових знань щодо діагностики та лікування захворювань органів дихання у дітей є вкрай важливими для підвищення професійної компетентності лікарів та зростання якості лікування пацієнтів у нелегкий для країни час. Незважаючи на всі труднощі, пов’язані з пандемією, українська медицина знаходиться на шляху реформування і продовжує рухатися в напрямку модернізації системи охорони здоров’я. Важливе значення у впровадженні міжнародних стандартів та покращення якості лікування має підтримка з боку міжнародних організацій, зарубіжних колег та світил науки. У цьому аспекті надійним партнером та наставником є Литва, яка завжди підтримувала українську медицину та ділилася власним досвідом. Так, 5 червня відбулася 28-ма Вільнюська міжнародна конференція – школа дитячої пульмонології та алергології в режимі онлайн-трансляції. Це дало унікальну можливість лікарям отримати цінний досвід від провідних спеціалістів із Великої Британії, Литви та України.
Ініціатором та модератором наукового заходу є голова Українсько-Литовської громадської ради медичних реформ, президент Литовського товариства дитячих пульмонологів, член правління Європейської академії педіатрії (EAP/UEMS-SP), професор Вільнюського університету та Інституту клінічної медицини, доктор медичних наук Арунас Валіуліс.
У рамках конференції було розглянуто сучасні рекомендації щодо ведення хворих із тяжкою бронхіальною астмою (БА), бронхоектазіями, атопічним дерматитом (АД), коронавірусною інфекцією. Доповіді включали цікаві клінічні випадки нетипового перебігу захворювань, що викликало велику зацікавленість та активну дискусію серед онлайн-слухачів.
Учасники заходу отримали унікальну можливість перейняти досвід спеціального гостя конференції, одного з найбільш авторитетних дитячих пульмонологів світу, професора Андре Буша (м. Лондон, Велика Британія), який присвятив першу лекцію сучасним рекомендаціям щодо ведення дітей із тяжкою БА. У другій доповіді професор звернув увагу на найчастіші причини формування бронхоектазій, такі як перенесені інфекційні захворювання (туберкульоз, аденовірусна інфекція, кашлюк), аспіраційний синдром, муковісцидоз, первинна циліарна дискінезія, імунодефіцитні стани та генетичні порушення. Основним меседжем виступу іноземного спікера було те, що виникнення бронхоектазій у дітей необхідно розглядати як прояв попереднього захворювання дихальної системи.
Професор Андре Буш розповів про основні аспекти, які дають змогу припустити у дитини наявність бронхоектазій. Характерною клінічною ознакою є щоденний хронічний продуктивний кашель, який триває протягом 6-8 тижнів. Під час подальшого обстеження дитини педіатру важливо звернути увагу на наявність поодиноких нетипових культур у посіві мокротиння (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia) та специфічного інфекційного анамнезу (зокрема, даних про нещодавно перенесений кашлюк чи аденовірусну інфекцію). Найсучаснішим методом діагностики бронхоектазій є комп’ютерна томографія (КТ) з високою роздільною здатністю, яка дає можливість виявити дилатацію бронхів, їх закупореність слизом, відсутність поступового зменшення просвіту бронхів у напрямку до периферії, симптом персня та зростання бронхо-артеріального співвідношення.
Загальні принципи лікування дітей з цією патологією насамперед полягають в імунізації пацієнтів проти пневмокока, вірусу грипу, призначенні палівізумабу (у відповідному віці), використанні дихальних вправ та фізіотерапії з метою ефективного очищення дихальних шляхів. При виборі антибактеріальної терапії клініцистам слід віддавати перевагу тривалому застосуванню пероральних макролідів, особливо у дітей з тяжким перебігом захворювання. Щодо терапії муколітиками, то використання препаратів дорнази альфа буде ефективним тільки у дітей з муковісцидозом, адже в інших випадках цей лікарський засіб призначати не доцільно. Інгаляційні глюкокортикостероїди можна застосовувати у комплексній терапії пацієнтів із бронхоектазіями, проте потрібно бути обережними в їх використанні при наявності у дітей імуносупресивних станів.
Отже, клініцистам потрібно бути особливо настороженими при виявленні у дитини хронічного продуктивного кашлю та якнайшвидше направити пацієнта на обстеження для уточнення діагнозу.
.jpg)
Доповідь завідувачки відділення дитячої пульмонології та алергології ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України» (м. Київ), доктора медичних наук Олени Олександрівни Речкіної була присвячена бронхообструктивному синдрому (БОС) у дітей. Клініцистам необхідно диференціювати БОС від сопіння та стридору, які виникають внаслідок обструкції верхніх дихальних шляхів (носа, глотки, гортані), тоді як свистяче дихання (wheezing) зазвичай розвивається у зв’язку з обструкцією нижніх дихальних шляхів.
Найчастіше БОС спостерігається у дітей з БА. Проте сьогодні відмічається тенденція до відстрочення встановлення діагнозу БА через гіподіагностику захворювання, що негативно впливає на стан здоров’я дитини та сприяє подальшому ремоделюванню бронхів. Отже, у разі підозри наявності БА дитину слід відразу направляти до дитячого пульмонолога або алерголога.
О. Речкіна також представила кілька цікавих клінічних випадків. Наведемо один із них.
Клінічний випадок
Пацієнт В., 11 років, госпіталізований зі скаргами на частий малопродуктивний кашель удень, який посилювався при фізичному навантаженні. Хворів протягом тижня від виникнення початкових проявів гострого респіраторного захворювання. З анамнезу відомо про наявність АД до 3 років та часті прояви БОС (на тлі гострого респіраторного захворювання) у віці від 3 до 8 років. У 2016 р. було діагностовано БА та призначено базисну терапію. У 2017 р. пацієнт лікувався в стаціонарі з приводу нижньочасткової лівобічної пневмонії. Після лікування дитині було повторно проведено КТ із виявленням ознак післязапального фіброзу в нижній частці лівої легені з формуванням бронхоектазій. Лікар рекомендував батькам подальше проведення фібробронхоскопії, проте батьки відмовилися від маніпуляції. У 2019 р. дитина госпіталізована у зв’язку з погіршенням стану. Попередньо пацієнту була проведена КТ у приватній клініці з виявленням ознак субсегментарного ателектазу, бронхопневмонії та поодиноких бронхоектазій нижньої частки лівої легені. Отже, було діагностовано негоспітальну полісегментарну лівобічну пневмонію. Після лікування пацієнту повторно виконали КТ (ознаки фіброзу) та переконали батьків у необхідності проведення фібробронхоскопії. У результаті у просвіті лівого бронха виявили стороннє тіло. Після цього дитину було переведено у торакальне відділення, де проведено резекцію нижньої частки лівої легені та вилучено макропрепарат (ковпачок від ручки).
Складність діагностики стороннього тіла бронхів у цьому клінічному випадку була пов’язана з нетиповим віком дитини (зазвичай аспірація стороннього тіла характерна для дітей віком до 5 років), відсутністю скарг у період ремісії та специфічною локалізацією стороннього тіла (лівий бронх).
Велику зацікавленість в онлайн-аудиторії викликала доповідь, присвячена діагностиці та лікуванню АД у дітей. Її представив доцент кафедри пропедевтики дитячих хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, кандидат медичних наук Олександр Васильович Катілов. Доповідач нагадав онлайн-слухачам причини розвитку АД (дефіцит філагрину та участь IgE у розвитку реакцій негайного типу), а також діагностичні критерії (свербіж та екзема), необхідні для встановлення діагнозу АД. Важливо проводити диференційну діагностику АД з іншими захворюваннями, звертаючи увагу на локалізацію ураження шкіри, залучення в патологічний процес носогубного трикутника чи ділянки підгузка, тобто тих специфічних симптомів, які не характерні для клінічного перебігу АД.
Лікування захворювання насамперед повинно полягати у зменшенні свербежу та вираженості запальної реакції, адекватному зволоженні шкіри, боротьбі з інфекцією та захисті шкірного покриву від дії подразливих речовин. Тому відповідно до сучасних стандартів основні принципи лікування полягають у застосуванні протизапальних препаратів, засобів, які підвищують бар’єрний захист шкіри, та базисної терапії (емоленти, місцеві антисептики). У разі загострення АД спектр лікарських засобів розширюють, додаючи до складу комплексної терапії топічні кортикостероїди або інгібітори кальциневрину. Отже, застосування сучасної стратегії ведення дітей з АД допоможе якнайшвидше досягти бажаного ефекту лікування.
Про роль грудного вигодовування у формуванні мікробіому детально розповіла завідувачка кафедри дитячих хвороб післядипломної освіти Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Ольга Богданівна Синоверська.
– Грудне молоко (ГМ) – багатокомпонентна рідина, яка забезпечує дитину необхідним комплексом нутрієнтів і вітамінів та бере участь у формуванні у неї здорового мікробіому. Материнське молоко містить велику кількість різних мікроорганізмів, основними джерелами яких є ротова порожнина та епідермальні покриви дитини, шкіра та тканина молочної залози матері, власне ГМ та навколишнє середовище. Проте серед механізмів проникнення бактерій у ГМ сьогодні частіше розглядають концепцію ентеромамарної осі, згідно з якою завдяки дендритним клітинам відбувається захоплення неінвазивних мікроорганізмів у просвіті кишечнику та їх транспортування у тканину та протоки молочної залози.
Мікробіота ГМ є надзвичайно різноманітною, динамічною і змінюється залежно від періоду лактації, навколишнього середовища, материнських і дитячих факторів. Однак ГМ – не єдине джерело формування мікробіому шлунково-кишкового тракту дитини. У перші дні-тижні життя малюк колонізується мікробіотою кишечнику, вагіни, ротової порожнини та шкіри матері.
Значний вплив на формування мікрофлори дитини має спосіб розродження. При вагінальних пологах тип вигодовування не істотно впливає на склад мікробіому дитини. Проте при народженні дитини шляхом кесаревого розтину її мікрофлора істотно відрізняється від такої у малюків, які з’явилися на світ природним шляхом.
Доповідачка наголосила на унікальному складі ГМ, у якому містяться незамінні олігосахариди (фукозильовані, нефукозильовані, сіалізовані). До складу ж більшості молочних сумішей входять галакто- та фруктоолігосахариди, які мають просту структуру та не містять фукозу, сіалові кислоти, N-ацетил-глюкозамін, як ГМ. Тобто за складом суміші не можуть повноцінно замінити материнське молоко. Олігосахариди ГМ також мають доведені імуномодулювальні та захисні функції, які сприяють усуненню патогенних мікроорганізмів, сприяють вибірковому росту кишкової мікрофлори та забезпечують захист від інфекцій. Сіалові кислоти є незамінним компонентом ГМ, який забезпечує функціонування осі кишечник – головний мозок та регулює діяльність нормальної мікробіоти, що сприяє її оптимальному складу. Незамінне значення мікрофлора кишечнику має для профілактики алергічних реакцій шляхом зменшення проникності слизової оболонки кишечнику для алергенів, стимуляції викиду регуляторних клітин, збільшення кількості IgA-продукувальних клітин та зниження викиду Th2-цитокінів.
Отже, мікробіом ГМ є надзвичайно важливим компонентом нормального формування здорової мікрофлори дитини та харчової толерантності, яка сприяє запобіганню розвитку алергічних реакцій.
Особливу увагу слухачів привернула доповідь доктора медичних наук, професора Світлани Іванівни Доан, яка розповіла про актуальні дані щодо ведення хворих із коронавірусною інфекцією. Не менш цікавим був виступ Андрія Вікторовича Варзаря (Кишинів, Молдова), який висвітлив сучасну стратегію застосування антибіотикотерапії у дітей в амбулаторній практиці в країнах Європи.
Підготувала Ірина Неміш
Тематичний номер «Педіатрія» №3 (54) 2020 р.