28 липня, 2020
Новітні аспекти дитячої ендокринології
Саморозвиток лікарів не має перерв і карантинів. Саме тому з початком пандемії COVID-19 навчання медиків перейшло в онлайн-режим. У травні цього року саме в такому форматі пройшла ХІІ конференція з міжнародною участю «Сучасна дитяча ендокринологія», організована Українським науково-практичним центром ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України та Всеукраїнською громадською організацією «Асоціація дитячих ендокринологів України».
Конференцію відкрили заслужений лікар України, голова ВГО «Асоціація дитячих ендокринологів України», доктор медичних наук Наталія Борисівна Зелінська та старший науковий співробітник і заступник директора з наукових питань Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, доктор медичних наук Тетяна Юріївна Юзвенко. Тетяна Юріївна привіталаучасників, побажала їм плідної творчої роботи, а також висловила надію, що всі фахівці незабаром зможуть побачитися та поспілкуватися наживо під час наступних заходів. Наталія Борисівна оголосила програму та розповіла про технічні аспекти конференції.
Доповідь на тему «Сучасні аспекти ведення дітей з ожирінням (за матеріалами міжнародних консенсусів)» представила член Європейської спілки дитячих ендокринологів (ESPE), професор кафедри педіатрії № 1 та неонатології Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук Тетяна Валеріївна Чайченко.
– За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) протягом 40 років кількість школярів з ожирінням зросла з 11 до 124 млн осіб. Україна посідає перше місце в світі за кількістю дітей, які мають надлишкову масу тіла в грудному віці. Наслідками ожиріння є: погіршення кардіоваскулярного здоров’я, проблеми із самооцінкою, булінг, нижчий рівень здоров’я в дорослому віці, гірша відвідуваність школи та складнощі з пошуком роботи.
Згідно з останніми рекомендаціями, надлишкова маса тіла діагностується у дітей від 2 років та у підлітків, якщо індекс маси тіла (ІМТ) ≥85, але <95 перцентилю. Ожиріння у дітей встановлюється від 2 років, якщо ІМТ становить ≥95 перцентилю (за віком і статтю згідно з CDC charts, переглянутих у 2000 р.), у дітей менше 2 років, якщо співвідношення маси тіла до його довжини ≥97,7 перцентилю. Екстремальне ожиріння визначається з урахуванням віку (у місяцях) і статі, якщо ІМТ ≥120% від 95 перцинтилю або ≥35 кг/м2 (D.M. Styne, 2017).
Усім дітям із надлишковою масою тіла та ожирінням показаний скринінг на супутні захворювання: цукровий діабет, дисліпідемію, артеріальну гіпертензію, апное під час сну, неалкогольний жировий гепатоз, протеїнурію, фокальний сегментарний гломерулосклероз, ранній субклінічний атеросклероз, синдром полікістозних яєчників (СПКЯ), гіперандрогенію, епіфізеоліз голівки стегнової кістки, внутрішньочерепну гіпертензію, серцево-судинні захворювання та передчасну смерть у дорослому віці в сімейному анамнезі (D.M. Styne, 2017).
Базисним заходом у лікуванні дітей з ожирінням та надлишковою масою тіла є правильне та збалансоване харчування і активний спосіб життя. Відповідно до рекомендацій ВООЗ (2010), щоденний рівень фізичних навантажень середньої або високої інтенсивності повинен тривати не менше 60 хвилин, при цьому велика частина вправ повинна бути аеробними. Фізичні навантаження високої інтенсивності не менше 3 разів на тиждень є обов’язковими. Фармакотерапія рекомендована лише після того, як формальна програма модифікації способу життя не вплинула на масу тіла або не покращила перебіг супутніх захворювань. Медикаментозна терапія також не рекомендована особам до 16 років, які мають надлишкову масу тіла, але не страждають від ожиріння.
Баріатрична хірургія дітям та підліткам із надлишковою масою тіла показана при екстремальному ожирінні, а також при виражених ускладненнях, що не корегуються інтенсивною модифікацією способу життя, за відсутності психічних захворювань, повній комплаєнтності родини та пацієнта, а також за наявності доступу до кваліфікованого фахівця хірургічного профілю.
Головний позаштатний дитячий ендокринолог Міністерства охорони здоров’я Республіки Білорусь, професор першої кафедри дитячих захворювань Білоруського державного медичного університету, доктор медичних наук Анжеліка Вікторівна Солнцева представила доповідь на тему «Передчасне адренархе та некласичні форми вродженої дисфункції кори надниркових залоз».
– Адренархе – це своєрідний «пубертат» наднирників. У цей період продукція та екскреція кортизолу залишається незмінною, а концентрація дегідроепіандростерону (ДГЕА) та його сульфату (ДГЕА-с) збільшується. Необхідними умовами адренархе є наявність сформованої сітчастої зони кори наднирників, експресії стероїдогенних ферментів та кофакторів, пов’язаних із виробленням попередників адреналових андрогенів. Це призводить до анаболічних ефектів ДГЕА-с у допубертатному та пубертатному періодах, а саме до стрибка росту, збільшення мінеральної щільності кісткової тканини. ДГЕА-с також має нейропротективну та нейротрофічну дію, активно обговорюється його роль у процесі розвитку префронтальної кори головного мозку в пубертатному періоді.
Передчасне адренархе (ПА) – це підвищення рівнів надниркових андрогенів при одночасній наявності клінічних проявів: пубархе, підвищеної сальності шкіри та волосся, наявності «дорослого» запаху поту у дівчат до 8 років та у хлопчиків до 9 років (J. Idkowiak еt al., 2011). При цьому інші ознаки статевого дозрівання відсутні, а геніталії розвинуті відповідно до віку (P. Utriainen et al., 2015).
В основі ПА лежить дисрегуляція системи інсулін/інсуліноподібний фактор росту, збільшення активності 5α-редуктази, які стимулюють оваріальний та наднирковий стероїдогенез. Фактором ризику розвитку цієї патології у дітей є також затримка внутрішньоутробного розвитку плода під час вагітності та низька маса тіла при народженні (L. Ibanez et al., 1998). Зараз активно вивчається кореляція між різноманітними генними порушеннями та розвитком ПА.
Диференційну діагностику ПА слід проводити з гіперкортицизмом, пухлинними захворюваннями, вродженою дисфункцією кори наднирників та ідіопатичним передчасним пубархе (як діагноз-виключення).
ПА після 7 років – це стан, що повільно прогресує та є фактором ризику розвитку гіперінсулінемії та інсулінорезистентності, оваріальної гіперандрогенії, СПКЯ, ожиріння та артеріальної гіпертензії.
Тему «Раціональна антибіотикотерапія у дітей із ендокринопатіями» розкрила декан педіатричного факультету Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Марина Євгенівна Маменко.
– Антибіотикорезистентність (АР) – це глобальна проблема медицини в усьому світі. Згідно з даними ВООЗ, кількість летальних наслідків АР у світі сягає 700 тис. на рік, і цей показник постійно зростає. Формування АР відбувається через широке використання протимікробних препаратів у немедичних сферах, життєдіяльності людини, необґрунтоване призначення лікарями та неправильне використання пацієнтами цих лікарських засобів.
При призначенні лікарем протимікробних препаратів необхідно враховувати їх активність щодо ключових збудників, у тому числі резистентних штамів, оптимальні концентрації як для пригнічення збудників в осередку інфекції, так і для профілактики розвитку резистентності, ефективність, доведену в контрольованих клінічних дослідженнях, адекватний профіль безпеки і зручність застосування, баланс між вартістю та ефективністю.
Щоб вирішити проблему АР, експерти ВООЗ розподілили антибіотики на кілька категорій. У групі Access протимікробні засоби рекомендовані в якості емпіричного вибору першої або другої лінії терапії для лікування поширених інфекційних синдромів. Вони мають бути широкодоступними, мати прийнятну ціну та відповідні форми випуску.
Друга група Watch – клас антибіотиків, що мають вищий потенціал для формування АР і рекомендуються як препарати першого або другого вибору, але з обмеженою кількістю показань. Ці засоби є критично важливими для медицини. Група Reserve – це антибіотики, які слід розглядати як засоби «останнього призначення»: використовуються в тих випадках, коли інші препарати виявилися неефективними.
Вибір та ініціацію режиму антибіотикотерапії необхідно проводити з урахуванням вогнища інфекції, після оцінки стану пацієнта та мікробіологічної верифікації, якщо це можливо. Час старту антимікробної терапії визначається ургентністю ситуації. Якщо вогнище та потенційний збудник відомі, емпірично призначається антибіотик максимально вузького спектра дії. Коли пацієнт знаходиться в критичному стані, має системні ускладнення чи внутрішньолікарняне інфікування, необхідно негайно призначити препарат широкого спектра дії. Періодично слід оцінювати ефективність призначеного лікування.
Призначення антибіотиків дітям з ендокринопатіями має базуватися на загальних принципах раціональної антибіотикотерапії. При цьому слід враховувати вік дитини, тяжкість основного захворювання, імунний статус, наявність хронічних інфекцій, анамнез прийому антимікробних препаратів, ризик системних ускладнень, загальний стан хворого та характер бактеріального вогнища.
Завідувачка Центру медико-психологічної, соціально-реабілітаційної допомоги Національної дитячої спеціалізованої лікарні «Охматдит» МОЗ України, кандидат психологічних наук Олена Василівна Анопрієнко представила огляд теми «Особливості комунікації лікаря з дітьми з хронічними хворобами та їх сім’ями».
– У дітей із хронічними захворюваннями погане самопочуття, обмеження рухів, тривале лікування призводять до розвитку емоційного занепокоєння, порушення сну, високої тривожності, депресивних і регресивних реакцій, обмеження соціальних контактів. До психологічних труднощів сімей, які мають дітей із хронічними захворюваннями, належать відчуття страху за життя дитини, стійкі стереотипи щодо хвороби, необхідність постійного контролю за харчуванням, прийомом ліків, дефіцит особистого простору батьків та соціально-економічна вразливість дітей.
Існують різні психологічні типи пацієнтів та їх рідних. Серед них: сердитий або вороже налаштований, тривожний, іпохондричний, підозрілий, мовчазний або замкнутий та балакучий. Для сердитого типу характерні такі ознаки, як напруження, нахмурені брови, стиснуті кулаки, схрещені руки. Для налагодження контакту рекомендується спробувати звернути увагу людини на те, як її емоції впливають на соматичний стан та лікувальний процес. Людина тривожного типу зазвичай розгублена та знервована, може швидко говорити та потребувати надмірної уваги. При роботі з такими людьми важливо вміти переключати їхню увагу, наприклад, дитині можна запропонувати погратися іграшками чи помалювати. Людина іпохондричного типу може скаржитися на безліч хронічних захворювань із нечіткими або перебільшеними симптомами, а також відчувати тривогу, що зустрічається часто. Такій людині треба дати можливість проговорити свої страхи та відпрацювати психологічні аспекти своїх переживань. Основною рисою підозрілої людини є недоброзичливість. Слід уважно вислухати, які питання турбують людину, та знайти змогу відповісти на них. Людина мовчазного типу вразлива, важко висловлює свої внутрішні переживання. При роботі з такими людьми необхідно ставити питання, які вимагають розгорнутих відповідей. Багатомовна людина часто перестрибує з однієї теми на іншу, відповідає розгорнуто. Тому в спілкуванні слід ставити такі питання, на які можна відповісти стисло – «так» чи «ні».
До основних навичок комунікації з пацієнтом та його родичами належать: встановлення контакту (звертатися до дитини та батьків необхідно за іменами), підтримка візуального контакту зі співрозмовником, вміння доносити інформацію в простій формі, зрозумілій людині без медичної освіти, здатність виказувати співчуття та підводити підсумки. Також необхідно застосовувати такі прийоми, як «активне слухання», що передбачає надання зворотного зв’язку, спостереження за невербальними знаками комунікації: жестами, мімікою, інтонацією, темпом мовлення. Іноді такі речі можуть сказати більше про емоції людини, ніж слова.
Проведений захід був надзвичайно корисним не лише для ендокринологів, а й для сімейних лікарів та педіатрів. Дуже часто пацієнти з ендокринною патологією – це хронічні хворі, ведення яких вимагає мультидисциплінарного підходу. Саме тому під час конференції були розглянуті не лише найактуальніші питання з діагностики та терапії ендокринних захворювань, але й важливі аспекти лікування супутньої патології та психологічної роботи з пацієнтами.
Підготувала Роксоляна Денисюк
Тематичний номер «Педіатрія» №3 (54) 2020 р.