29 липня, 2020

Системні васкуліти: принципи діагностики та лікування (закінчення)

Автори:

Т.В. Марушко, д. мед. н., професор, Н.П. Глядєлова, к. мед. н., кафедра педіатрії № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ

Закінчення. Початок у № 1 (52) та № 2 (53), 2020 р.

Хвороба Кавасакі

Хвороба Кавасакі (ХК), або слизово-шкірний лімфонодулярний синдром, зустрічається частіше за все в дитячому віці (1-5 років), проявляється як системний васкуліт із переважним ураженням судин середнього калібру, з гострим перебігом.

ХК представляє достатній інтерес для педіатрів, лікарів загальної практики – сімейної медицини, тому що своєчасне встановлення точного діагнозу дуже важливе для призначення своєчасного та адекватного лікування і попередження постклінічних ускладнень. Хоча рекомендації по діагностиці (включаючи клінічні та ехокардіографічні дані) й існують, немає такого лабораторного тесту, який дав би змогу точно встановити діагноз на ранньому етапі з огляду на все ще неясну етіологію. Питання лікування теж залишаються доволі дискусійними та базуються на знаннях клінічних особливостей перебігу захворювання та досвіді спеціалістів.

Хворіють на синдром Кавасакі (СК) найчастіше хлопчики, ніж дівчата (1,5:1 відповідно), найвищі показники захворюваності спостерігаються в Японії – 239,6 на 100 тис. дітей до 4 років (2010), у США – 10-25, в Європі – 6-15. У дослідженні Ю.С. Степановського та співавт. (2018) показано, що того року частота ХК у дітей до 5 років у Києві становила 5 випадків на 100 тис.

Етіологія ХК невідома. Припускається етіологічна роль інфекцій, що підтверджується сезонними спалахами випадків хвороби, але специфічного збудника виявлено не було. Існує припущення, що тригерними факторами є бактерії (Streptococcus sanguinis), рикетсії, віруси. A.H. Rowley (2010) вважає, що інфекційним агентом ХК є РНК-вірус, який сприяє розвитку захворювання у генетично схильних до неї осіб. На сьогоднішній день вважається, що ХК викликана всюдисущими інфекційними агентами, що провокують виникнення клінічних проявів у певної генетично схильної групи людей (Y. Onouchi et al.; W. Brian et al., 2017). Відомі дані про 6 генетичних локусів, пов’язаних із ХК, – FcγR2А, каспаза 3 (CASP3), людський лейкоцитарний антиген II класу, B-клітинна лімфоїдна кіназа (BLK), інозит-1,4,5-трифосфаткіназа-C (ITPKC) і CD40. Варіанти генів сигнального шляху трансформуючого фактора росту TGF-β (TGFβ2, TGFβR2 та SMAD3) були пов’язані з підвищеним ризиком утворення аневризми у пацієнтів європейського походження (W. Brian et al., 2017).

Патогенез. Спостерігається імунна активація з відкладенням імунних комплексів у тканинах та розвитком деструктивно-проліферативного васкуліту переважно судин середнього та дрібного калібру (коронарних, ниркових, легеневих). Атипова активація моноцитів і макрофагів вважається причиною цих судинних уражень, що є унікальним для ХК і говорить про те, що вроджена імунна відповідь запускає цей процес. Відбувається гіперпродукція прозапальних цитокінів, найбільше ІL-1, TNFa. Бактеріальні токсини можуть виступати в ролі антигенів.

Патоморфологічно виділяють 4 стадії хвороби:

І – ураження капілярів та дрібних судин із поширенням процесу на інтиму, адвентицію та периваскулярні простори судин середнього калібру (лімфоїдно-нейтрофільна інфільтрація, набряк). Ця стадія триває близько 2 тижнів від початку захворювання;
ІІ – переважає вогнищевий панваскуліт артерій середнього калібру, перш за все коронарних, із формуванням пристінкових тромбів, аневризм. Ця стадія триває з 3-го по 4-5-й тиждень;
ІІІ – формування гранульом у судинах середнього калібру з 5-го по 7-й тиждень;
ІV – після 7-го тижня спостерігається виникнення аневризм в артеріях середнього калібру, найчастіше в коронарних, стенози.

Хоча запалення коронарних артерій призводить до найважливіших клінічних результатів, ХК характеризується системним запаленням в усіх артеріях середнього розміру та в багатьох органах і тканинах під час гострої фебрильної фази (S. Amano et al., 1980; W. Brian et al., 2017), що призводить до супутніх уражень (клінічних проявів): печінки (гепатит), легень (інтерстиціальний пневмоніт), ШКТ (біль у животі, блювання, діарея, водянка жовчного міхура), центральної нервової системи (асептичний менінгіт, дратівливість), серця (міокардит, перикардит, вальвуліт), сечовивідних шляхів (піурія), підшлункової залози (панкреатит).

У 2017 р. Американська асоціація серця опублікувала діагностичні критерії класичної ХК:

1) діагностичні критерії:

лихоманка протягом принаймні п’яти днів, резистентна до антибіотиків, і щонайменше чотири з п’яти основних клінічних ознак:
зміни з боку очей: двосторонній негнійний кон’юнктивіт (білатеральна, бульбарна, кон’юнктивальна ін’єкція без ексудату);
шийна однобічна лімфаденопатія;
зміни з боку шкірних покривів: макулопапульозна, мультиформна еритема або скарлатиноподібна висипка в ділянці кінцівок, тулуба;
ознаки з боку порожнини рота й губ: еритема та розтріскування губ, «полуничний» язик, еритема слизової оболонки рота і глотки;
зміни в кінцівках (еритема і набряк кистей, стоп у період гострої фази, десквамація долонь та підошв після 2-3-го тижня хвороби);
зміни стінок коронарних артерій при проведенні трансторакальної ехокардіографії.

При наявності лихоманки і менше 4 клінічних ознак класичної ХК виставляється діагноз неповний СК. Якщо виявлено порушення коронарної артерії, діагноз ХК вважається підтвердженим у більшості випадків;

2) додаткові лабораторні критерії (не потрібні для діагностики):

підвищена швидкість осідання еритроцитів;
лейкоцитоз ≥15×10⁹/л із зсувом лейкоцитарної формули вліво;
тромбоцитоз ≥450×10⁹/л;
анемія (найбільш виражена 3-4 тижні від початку лихоманки);
підвищений рівень С-реактивного білка;
плеоцитоз спинномозкової рідини (з переважанням моноцитів);
підвищений рівень АЛТ, АСТ;
гіпоальбумінемія ≥30 г/л;
гіпонатріємія;
стерильна лейкоцитурія;

3) особливості стану серцево-судинної системи: зміни стінок коронарних артерій, зниження функції лівого шлуночка, мітральна регургітація, сепарація листків перикарду;

4) особливості стану ШКТ: болі у животі, діарея, нудота, блювання, гепатит, жовтяниця, панкреатит;

5) особливості стану кістково-м’язового апарату: артрит, артралгія;

6) особливості стану органів дихання: виявляється сітчастий характер легеневого малюнка з дрібними вузликами, перибронхіальне потовщення;

7) особливості стану нервової системи: надзвичайна дратівливість, асептичний менінгіт (плеоцитоз спинномозкової рідини), параліч лицьового нерва, сенсоневральна втрата слуху;

8) інші: висип у ділянці промежини з наступним утворенням кірок чи відшаруванням шкіри; еритема та індурація на місці щеплення БЦЖ (ця ознака не була внесена до списку обов’язкових, тому що у США немає масової вакцинації БЦЖ); гострий іридоцикліт легкого ступеня або передній увеїт.

Клінічна картина. Набір клінічних симптомів залежить від тривалості захворювання.

Гостра гарячкова фаза (7-14 днів) характеризується лихоманкою, яка може тривати 2-4 тижні, наявністю висипу, кон’юнктивіту, змінами кистей рук та стоп у вигляді ангіоневротичного набряку, гіперемії долонь. Водночас із лихоманкою з’являється лімфаденопатія, переважно уражуються шийні лімфатичні вузли. Слід зазначити, що шийна лімфаденопатія є найменш поширеною з основних клінічних ознак ХК. Набряк лімфатичного вузла, як правило, односторонній, діаметром ≥1,5 см, обмежений переднім шийним трикутником. У невеликої кількості пацієнтів збільшення лімфатичних вузлів може бути дуже помітним, а іноді лише початковою клінічною знахідкою, що спонукає до клінічного діагнозу бактеріальний лімфаденіт і значно затримує діагностику ХК. На шкірі та слизових протягом перших 5 діб одномоментно з’являється поліморфний висип, який локалізується переважно на тулубі і розгинальних поверхнях кінцівок, під пахвами. Розвивається набряк із гіперемією долонь та підошв, двобічний кон’юнктивіт. Характерним є ураження губ та ротової порожнини: гіперемія, тріщини, набряк мигдаликів.

У підгострій фазі (з 14-го по 25-30-й день від початку хвороби) усі процеси – лихоманка, лімфаденопатія, висип – піддаються зворотному розвитку (можливе згасання на протязі першого тижня хвороби, тому в анамнезі слід зазначити чи виключити цю ознаку). У цій фазі може спостерігатися лущення шкіри, тромбоцитоз та ін.

При клінічному обстеженні виявляється ураження серця: міокардит, що проявляється тахікардією, порушенням ритму, провідності, перикардит, коронарит, потовщення стінок коронарних артерій. У цей час на тлі загострення процесу можуть приєднуватися інші прояви системного ураження судин середнього калібру з клінічними явищами ішемії уражених ділянок: артралгії, ураження ШКТ, гепатомегалія, стерильна піурія, пневмоніт тощо.

Наприкінці 1-2-го тижня зникає кон’юнктивіт, язик стає малиновим, висип блідне. Виявляються аневризми коронарних артерій.

На 10-20-й день від початку захворювання зникає набряк долоней та підошв, розвивається пластинчасте лущення (особливо на кінчиках пальців), також може спостерігатися лущення в пахвових ділянках (десквамація у паховій ділянці є характерною особливістю ХК). На ехокардіограмі спостерігається поступовий регрес розширення коронарних судин та аневризм.

Фаза одужання (за сприятливого перебігу захворювання) триває до 6-10 тижнів від початку захворювання і характеризується поступовим регресом вищезазначених змін, нормалізацією гематологічних змін – регресують лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемія. Через 1-2 місяці після початку лихоманки на нігтях можуть з’явитися глибокі поперечні канавки (Beau’s lines, лінії Бо).

Рекомендації щодо діагностики та моніторингу оцінки стану серцево-судинної системи (B.W. McCrindle et al., 2017):

ехокардіографія повинна проводитися при розгляді діагнозу ХК, але недоступність або технічні обмеження не повинні затримувати лікування (рекомендація класу I; рівень доказовості В);
необхідна візуалізація коронарних артерій, а також кількісна оцінка їх діаметру, нормалізована як показник Z-scores, скоригований на поверхню тіла (рекомендація класу I; рівень доказовості B);
для неускладнених пацієнтів ехокардіографію слід повторити протягом 1-2-го тижнів і 4-6-го тижнів після лікування (рекомендація класу I; рівень доказовості B);
пацієнтам із вираженими змінами з боку коронарних судин (оцінка Z-scores >2,5), виявленими під час гострої фази, ехокардіографію слід проводити часто (принаймні двічі на тиждень) для визначення ризику та наявності тромбозу до тих пір, поки розміри/зміни просвіту коронарних артерій не перестануть прогресувати (рекомендація класу I; рівень доказовості В);
для виявлення тромбозу коронарних артерій пацієнтам з великими або гігантськими аневризмами рекомендується проводити ехокардіографію двічі на тиждень, доки розміри аневризми зростають, і принаймні 1 раз на тиждень протягом перших 45 днів хвороби, а потім щомісяця до 3-го місяця від початку захворювання (рекомендація класу IIa; рівень доказовості С).

Лабораторні дослідження. У загальному аналізі крові спостерігається підвищена ШОЕ, нормохромна анемія, лейкоцитоз із зсувом формули вліво, тромбоцитоз. Виявляється підвищений вміст СРП, підвищений рівень АЛТ, АСТ, білірубіну. В аналізі сечі – невелика протеїнурія, лейкоцитурія.

У деяких випадках пацієнти не відповідають класичним критеріям ХК й класифікуються як такі, що мають атиповий перебіг хвороби (неповний СК). У ході дослідження J. Saundankar, D. Yim, B. Itotoh et al. (2014) було виявлено, що атиповий перебіг ХК спостерігається в 9,6% випадків. Частіше атиповий перебіг зустрічається у дітей до 6 місяців та дітей старшого віку, тому важливо враховувати діагноз та необхідність проведення ехокардіографії в усіх дітей, які мають незрозумілу лихоманку тривалістю не менше 7 днів із лабораторними ознаками системного запалення.

Диференційний діагноз проводиться з інфекційними захворюваннями (кором, червоним висипом, мононуклеозом, грипом, аденовірусною, ентеровірусною інфекцією), гострою ревматичною лихоманкою, сепсисом, системною формою ювенільного ревматоїдного артриту, реакціями гіперчутливості (включаючи синдром Стівенcа – Джонсона), хворобами, що викликаються стафілококовими та стрептококовими токсинами (наприклад, скарлатиною та синдромом токсичного шоку), рикетсіозами, лептоспірозом.

Лікування

1.Внутрішньовенний імуноглобулін (ВВІГ).

1.1.ВВІГ вводять однократно в дозі 2 г/кг маси тіла, бажано не пізніше 10-го дня від початку хвороби (найбільш ефективний час введення, оскільки ризик пошкодження коронарних судин зменшується в 1,5-2 рази, ризик розвитку коронарних аневризм зменшується в 3-5 разів, швидко регресує лихоманка) і якомога швидше після встановлення діагнозу (рекомендація класу I; рівень доказовості А); швидкість введення – 10-20 мл/год.

1.2.Доцільно призначати ВВІГ дітям, яким діагноз встановлено після 10-го дня від початку лихоманки (тобто тим, у кого діагноз пропущений раніше), якщо вони мають постійну лихоманку без іншого її пояснення або порушення коронарних артерій разом із тривалим системним запаленням, що проявляється підвищенням рівня ШОЕ або СРБ (>3,0 мг/дл) (рекомендація класу IIa; рівень доказості B).

1.3 Зазвичай ВВІГ не слід вводити пацієнтам після 10-го дня хвороби за відсутності лихоманки, значного підвищення запальних маркерів або порушень коронарних артерій (рекомендація класу III; рівень доказовості С).

1.4. Постійно висока ШОЕ сама по собі не повинна трактуватися як ознака стійкості до ВВІГ (рекомендація класу III; рівень доказовості C).

1.5. Доцільно вводити другу дозу ВВІГ (2 г/кг) пацієнтам зі стійкою або повторною лихоманкою принаймні 36 год після закінчення першої інфузії ВВІГ (рекомендація класу IIa; рівень доказовості B).

2. Ацетилсаліцилова кислота 30-100 мг/кг до нормалізації температури плюс ще 3 доби (min 48 год) у тій же дозі. Далі ацетилсаліцилову кислоту призначають у дозі 2-5 мг/кг маси тіла до 6-8-го тижня захворювання під контролем ехокардіографії коронарних судин. Вважається, що аспірин знімає запальний стан і запобігає тромбозу, але він не впливає на розвиток коронарних аневризм. У 2013 р. G. Lee et al. оприлюднили дані свого дослідження щодо доцільності призначення високих доз ацетилсаліцилової кислоти при гострому перебігу ХК. Серед усіх пацієнтів, що брали участь у дослідженні, 51 дитині призначили ВВІГ без одночасного застосування аспірину в гострій фазі. Дітям у контрольній групі (129 пацієнтів) призначили ВВІГ та високі дози аспірину. Автори наголошують, що хоча високі дози аспірину скорочують тривалість лихоманки, лікування без аспірину в гострій фазі не впливає на реакцію на ВВІГ, зменшення запалення або розвиток аневризм коронарних артерій.

3. Глюкокортикоїди.

3.1. Введення стероїдів у високій дозі (як правило, метилпреднізолон 20-30 мг/кг внутрішньовенно 1 раз на день протягом 3 днів, з подальшим прийомом 2 мг/кг перорально протягом 7 днів, далі дозу преднізолону поступово зменшують протягом 2-3 тижнів). Така схема лікування може розглядатися як альтернатива другому вливанню ВВІГ або для пацієнтів із ХК, які мали рецидив лихоманки після додаткового введення ВВІГ (рекомендація класу IIb; рівень доказовості B).

3.2. Призначення більш тривалого курсу преднізолону з поступовим зниженням дози або преднізолону разом із ВВІГ 2 г/кг та ацетилсаліцилової кислоти може розглядатися у пацієнтів із ХК, які мають рецидивуючу лихоманку після початку лікування ВВІГ (рекомендація класу IIb; рівень доказовості B).

У ході дослідження A.J. Wardle et al. (2017) було виявлено, що додавання глюкокортикоїдів у схему лікування при рефрактерному до ВВІГ перебігу ХК знижує ризик розвитку аномалій коронарних артерій.

4. Метотрексат також може застосовуватися як препарат резерву у разі резистентності до ВВІГ (H. Jang et al., 2018). Опубліковані дані є обмеженими та потребують додаткових досліджень.

5. Антагоністи TNF-α також використовувалися при захворюванні, на яке не впливає призначення ВВІГ (S. Shi et al., 2020). Введення інфліксимабу в дозі 5 мг/кг може розглядатися як альтернатива другій інфузії ВВІГ або кортикостероїдів для резистентних до ВВІГ пацієнтів (рекомендація класу IIb, рівень доказовості С). Відкрите дослідження продемонструвало блокування запальних маркерів і симптомів у 18 з 20 пацієнтів, що отримували інфліксимаб у дозі 5 мг/кг після ВВІГ, який виявився неефективним. Інфліксимаб вводився 2 рази (0 і через 2 тижні), а потім щомісяця, до відміни пероральних стероїдів (до 2 років).

6 Призначення циклоспорину може бути розглянуте у пацієнтів з рефрактерною ХК. Зараз триває випробування фази ІІІ в Японії (проба KAICA), в якій порівнюються результати прийому циклоспорину А з ВВІГ та прийому лише ВВІГ.

7. Незважаючи на сучасні методи лікування, приблизно у 25% пацієнтів розвиваються аневризми коронарних артерій у перші 12 тижнів хвороби, а у 1% упродовж життя можливий розвиток гігантської аневризми коронарних артерій. Пацієнтам із розвитком аневризм коронарних артерій на фоні лікування ГК, інфліксимабом можливе одноразове введення циклофосфаміду у дозі 10 мг/кг внутрішньовенно (О. Halyabar, 2020).

8. Антикоагулянти (гепарин, фраксипарин) зарезервовані для лікування великих аневризм або при загрозі виникнення коронарного тромбозу.

9. Дезагреганти (дипіридамол, тиклопідин) призначають пацієнтам із аневризмами легкого та помірного ступеня.

Прогноз сприятливий, залежить від тяжкості перебігу захворювання, кращий для дітей віком від 6 місяців до 9 років, ніж для дітей молодшого чи старшого віку – можливо, тому, що клінічний перебіг у цьому віці найбільше відповідає класичному, тому діагноз виставляється своєчасно (M. Gupta-Malhotra et al., 2009). Смерть пацієнта, пов’язана з ХК, є наслідком серцевих ускладнень і, як правило, настає через 15-45 днів від початку лихоманки. Найбільший ризик виникнення серцевих ускладнень – у період тромбоцитозу. Невеликі коронарні аневризми, які виявляються, можуть розсмоктуватися у 60% випадків у період реконвалесцентної фази, коли маркери запалення повертаються до норми (B.W.Mc. Crindle et al., 2017).

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз із поліангіїтом (GPA, гранулематоз Вегенера) – це некротизуючий ANCA-асоційований васкуліт, який вражає судини малого та середнього розміру (капіляри, венули, артеріоли, артерії) із екстраваскулярним запаленням, виникненням екстравазальних гранулем та деструкцією тканин верхніх та нижніх відділів дихальних шляхів і нирок; окрім того, можуть зустрічатися й численні нетипові ураження. Гранулематоз з поліангіїтом – це захворювання, яке по суті є викликом навіть для сучасної діагностики та лікування. За даними дослідників, поширеність захворювання становить 24-152 випадки на 1 млн за рік (J. Milkowska-Dymanowska et al., 2019).

Етіологія захворювання невідома, з високим ступенем вірогідності участь у ній бере аутоімунний компонент до цитоплазматичних структур нейтрофілів та моноцитів. Різні фактори можуть провокувати дебют захворювання на фоні генетичної схильності: інфекційні агенти (Staphylococcus aureus), фактори навколишнього середовища (діоксид кремнію, вуглеводні сполуки, пестициди).

У патогенезі гранулематозу з поліангіїтом беруть участь клітинні аутоімунні механізми, антитіла до протеїнази-3 (ANCA). Припускають, що при інфекційних захворюваннях на поверхневих мембранах нейтрофілів та ендотеліальних клітин синтезується протеїназа-3. Антитіла до протеїнази-3 зв’язуються із цим ферментом, потім до них приєднується комплемент, що сприяє розвитку запального процесу на ендотелії судин. Окрім цього, антитіла до протеїнази-3, які з’єдналися із цим ферментом на нейтрофілах, активують їх, посилюючи запальну реакцію. Дебют захворювання найчастіше виникає навесні, після перенесеної вірусної інфекції. З однаковою частотою спостерігається у представників обох статей.

Поліангіїт середніх та дрібних судин уражує в основному артерії м’язового типу та судини мікроциркуляторного русла.

Класифікація гранулематозу Вегенера (Асоціація ревматологів України, 2004):

1) клініко-морфологічна характеристика уражень:

легені: інфільтративне ураження легень із розвитком дихальної недостатності, інфаркти легень, плеврити, абсцеси, легеневі кровотечі, бронхообструктивний синдром;
верхні дихальні шляхи: риніти, синусити, виразково-некротичне ураження слизової оболонки глотки, гортані, трахеї, виразковий стоматит, хейліт, некротичне ураження мигдаликів;
шкіра та м’язи: поліморфна екзантема, геморагічний та папульозний висип, виразково-некротичні зміни шкіри, вузлики, міопатія з розвитком атрофії;
середній облітеруючий отит, лабіринтит;
некротизуючий склерит, кон’юнктивіт, кератит;
серце: коронаріт із розвитком ішемії міокарду, перикардит, міокардит, ендокардит, формування вад клапанів;
суглоби: артрити, артралгії;
нирки: геморагічний цистит, нефропатія;
ШКТ: гострий або хронічний панкреатит, виразково-некротичні зміни печінки, кровотечі;

2) перебіг:

гострий;
підгострий;
хронічний;

3) ступінь активності:

0 – активність відсутня;

І – мінімальна;

ІІ – помірна;

ІІІ – висока.

Клінічна картина. Пацієнти скаржаться на слабкість, втрату маси тіла, лихоманку, ураження суглобів у вигляді артралгій або артритів, ураження шкіри (бульозний, геморагічний висип, виразки на нижніх та верхніх кінцівках). При загальному обстеженні виявляється класична тріада симптомів, яка характеризує перебіг захворювання:

ураження верхніх дихальних шляхів (постійні виділення з носу, носові кровотечі, набряки слизової оболонки внутрішньоносових ходів, хронічний гайморит);
ураження легень (тривалий кашель, бронхообструктивний синдром, задишка, можливе виділення мокроти з кров’ю). При проведенні рентгенографії виявляються поодинокі або у багатій кількості округлі інфільтрати або порожнини. Якщо вогнище запалення у легеневій тканині розташоване на периферійних ділянках легень, поблизу вісцеральної плеври, спостерігається наявність плевриту. При довготривалому перебігу розвивається гостра або хронічна легенева недостатність;
ураження нирок (сечовий синдром, ниркова недостатність без артеріальної гіпертензії, яка прогресує).

Діагностичні критерії гранулематозу Вегенера, розроблені ACR (1990):

запальні зміни слизової оболонки ротової порожнини та носа. Спостерігаються виразкові зміни слизової ротоглотки та гнійні або кров’янисті виділення з носу;
порожнини та інфільтрати, які спостерігаються на рентгенограмі легенів;
мікрогематурія, еритроцитарні циліндри в сечовому осаді;
гранулематозне запалення стінки артерій або виникнення гранулем у периваскулярних ділянках, яке виявляється при проведенні біопсії уражених органів.

Якщо присутні 2 чи більше критеріїв, це свідчить про наявність гранулематозу Вегенера.

Лабораторне дослідження. Дані лабораторних методів обстеження відображають наявність загального запального процесу в організмі дитини: анемія, лейкоцитоз, зсув формули крові вліво, підвищена ШОЕ, гіпергамаглобулінемія, позитивний СРП, підвищення рівня серомукоїда, ЦІК, підвищення кількості прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-2, ТНФ). В аналізах сечі спостерігається еритроцитурія (може бути епізодичною), циліндрурія, протеїнурія.

Специфічним маркером перебігу гранулематозу Вегенера є виявлення в сироватці крові антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл, а точніше – їх цитоплазматичної фракції (Ц-АНЦА), які реагують із протеїназою-3. За даними досліджень, наведеними у медичній літературі, чутливість цього тесту становить близько 90% в залежності від важкості та активності патологічного процесу. Специфічність тесту становить 98%.

Лікування гранулематозу Вегенера спрямоване на зменшення патогенетично зумовленої аутоімунної запальної реакції. EULAR рекомендує застосовувати скориговану терапію, яка складається з двох фаз – фази індукції та підтримувальної.

Фаза індукції спрямована на індукцію ремісії:

преднізолон у дозі 1 мг/кг на добу протягом 1-2 місяців із наступним стандартним зниженням дози до підтримувальної, а при стабільному стані – відміною препарату. При високому ступені активності призначається пульс-терапія преднізолоном згідно зі стандартною методикою;
циклофосфан у гострому періоді (разом із преднізолоном) у дозі 1-2 мг/кг на добу протягом року, потім можливе зниження дози на 12,5 мг кожен місяць із контролем стану дитини та лабораторних показників протягом року. Рекомендується поєднання циклофосфаміду (внутрішньовенно або перорально) та преднізолону. Альтернативним (але менш ефективним) препаратом можна вважати азатіоприн, який на першому тижні призначається у дозі 25 мг на добу; у разі, якщо пацієнт добре переносить препарат, дозу повільно підвищують до 2 мг/кг на добу;
у 2019 р. Food and Drug Administration (США) дозволила використовувати у лікуванні дітей імунодепресивний препарат ритуксимаб як альтернативний засіб замість циклофосфаміду. Ритуксимаб призначається по 375 мг/м² 1 раз на тиждень внутрішньовенно протягом 4 тижнів, далі – один раз на 4-6 місяців;
прямі антикоагулянти (гепарин) призначаються підшкірно у дозі 150-300 ОД/кг на добу на 4 введення під контролем коагулограми, часу згортання крові;
антиагреганти: пентоксифілін призначається дітям старше 1 року по 0,1 г двічі на добу, внутрішньом’язово 5-10 мг/кг; дипіридамол у дозі 2-5 мг/кг на добу за 2-3 прийоми; тиклопідин призначається дітям з 14 років по 0,25 г 1-2 рази на добу на період у декілька місяців під контролем часу згортання крові, кількості тромбоцитів, коагулограми.

Прогноз при гранулематозі з поліангіїтом залежить від своєчасно встановленого діагнозу і раннього початку агресивної терапії. Як правило, без лікування генералізовані форми захворювання призводять до смерті у 90% випадків протягом 2 років. Адекватна імуносупресивна терапія допомагає значно збільшити тривалість життя пацієнтів.

Тематичний номер «Педіатрія» №3 (54) 2020 р.

Номер: Тематичний номер «Педіатрія» №3 (54) 2020 р.