Рекомендации Европейской ассоциации урологии по ведению пациентов урологического профиля в период пандемии COVID-19

Статья в формате PDF

Группа быстрого реагирования Европейской ассоциации урологии представила клинические рекомендации по ведению пациентов урологического профиля, адаптированные к условиям пандемии COVID-19. 

Ключевые слова: пандемия, COVID-19, Европейская ассоциация урологии, симптомы нижних мочевых путей, мочекаменная болезнь, урологические инфекции, детская урология,  нарушения сексуального и репродуктивного здоровья.

Введение

Доказательной медицине до сих пор не приходилось сталкиваться с таким испытанием, как пандемия COVID-19. Состоянием на 14 апреля 2020 г. зарегистрировано 1 903 800 случаев заражения в 210 странах и более 120 434 летальных исходов. Системы здравоохранения по всему миру не выдерживают подобной нагрузки.

Происходит перепрофилирование отделений и врачей ввиду того, что вся медицинская служба ориентирована на борьбу с пандемией. Особая нагрузка ложится на плечи медперсонала отделений анестезиологии и интенсивной терапии. К этому всему следует добавить последствия социальной изоляции и постоянного напряжения. 

Медработников, находящихся в группе риска, отстраняют от работы, чтобы защитить их здоровье и жизнь, но тем не менее значительное их количество заболевает, что еще больше усложняет борьбу с пандемией.

Эффективность последних рекомендаций, опубликованных всего две недели назад, уже начинает вызывать сомнения. Именно поэтому Европейская ассоциация урологии (ЕАУ) посчитала своим долгом предоставить четкие рекомендации по ведению пациентов в этот кризисный период и тем самым поддержать каждого уролога по всему миру.

Эксперты ЕАУ разработали рекомендации, которые позволят облегчить принятие решений и минимизировать риски для пациентов и медицинских работников, оказывающих урологическую помощь в условиях пандемии COVID-19. Конечно, нужно понимать, что в сложившихся обстоятельствах предоставить мощную доказательную базу невозможно, однако ЕАУ надеется, что этот документ послужит важным дополнительным инструментом оптимизации ведения урологических больных в нынешней эпидемической ситуации.

Методология

19 марта 2020 г. ЕАУ сформировала группу быстрого реагирования (ГБР) для разработки адаптированного руководства по ведению больных урологического профиля в период пандемии COVID-19. Главная цель ГБР заключалась в создании согласованного общеорганизационного консенсуса, который будет основан на рекомендациях с высокой доказательной силой. Этот консенсус описывает тактику реагирования в кризисной ситуации, такой как пандемия COVID-19, и содержит рекомендации по оказанию урологической помощи.

При создании этого адаптированного к условиям пандемии гайдлайна были рассмотрены как национальные, так и локальные протоколы по ведению пациентов в период пандемии COVID-19. Поиск доказательств проводился путем целенаправленного (несистематического) скрининга имеющихся в литературе данных, а также еще не опубликованных рекомендаций, доступ к которым предоставлен ЕАУ на условиях строгой конфиденциальности. Результаты (в основном с уровнем доказательности 3/4) были обсуждены и одобрены членами комиссии ЕАУ. Что касается хирургических вмешательств, то ГБР решила предоставить общие принципы оказания помощи вместо рекомендаций по выбору конкретного хирургического подхода.

Протокол рекомендаций, адаптированный к условиям пандемии COVID-19

А. Обзор рекомендаций по четырем основным направлениям

1. Диагностика

• Визуализационная диагностика и/или тестирование
• Инвазивные процедуры

2. Хирургическое лечение и медикаментозная терапия

3. Последующее наблюдение/телемедицинское консультирование (предоставление обновленных рекомендаций по последующему наблюдению пациентов, адаптированных к условиям пандемии COVID-19, с целью ограничения затрат медицинских ресурсов без потери возможности своевременно диагностировать рецидивы/прогрессирование заболевания).

4. Оказание неотложной медицинской помощи

В. Определение уровней приоритетности оказания медицинской помощи

Группе экспертов было предложено составить таблицы с рекомендациями, основанными на уровне приоритетности оказания медицинской помощи. Данный протокол не охватывает все рекомендации, недавно опубликованные в обновленном руководстве ЕАУ, однако содержит критически важные положения для достижения оптимального результата во время пандемии, имеющие высокую доказательную силу.

ГБР разработала инструмент стратификации риска с цветовой кодировкой для дополнения к рекомендациям (табл. 1):

• низкий приоритет – клинический вред (прогрессирование, метастазирование, потеря функции органов) очень маловероятен, если лечение отложено на 6 мес. Обозначается зеленым цветом;
• средний приоритет – в случае прогрессирования заболевания не рекомендуется откладывать лечение на более чем 3 мес. Клинический вред (прогрессирование, метастазирование, потеря функции органов) при отсрочке лечения на 3 мес маловероятен. Обозначается желтым цветом;
• высокий приоритет – при прогрессировании заболевания избежать отсрочки лечения на более чем 6 нед. Клинический вред (прогрессирование, метастазирование, потеря функции органов и смертельный исход) весьма вероятен, если отложить лечение на более чем 6 нед. Обозначается красным цветом;
• неотложные состояния – лечение не может быть отложено на более чем 24 ч. Состояние опасное для жизни пациента или может привести к полной потере функции органа. Обозначается черным цветом.

С. Критерии для определения уровня приоритетности

Критерии, установленные для определения приоритетности назначаемого лечения

1. Влияние задержки лечения на первичные исходы (общая и канцерспецифическая выживаемость в онкологии, риск метастазов, а также почечная недостаточность у пациентов после трансплантации).
2. Возможность использования альтернативных методик, имеющих более низкие операционные риски.
3. Наличие сопутствующих заболеваний или повышенный риск осложнений.
4. Существование угрозы жизни пациента, если процедура не выполняется немедленно.
5. Существование угрозы постоянной дисфункции системы органов при отсутствии лечения.
6. Наличие риска быстрого прогрессирования тяжелых симптомов, при которых показано немедленное вмешательство.

Критерии, требующие внимания в связи с пандемией COVID-19

• Текущие и прогнозируемые случаи заражения COVID-19 в медицинском учреждении и регионе. Окончательные решения должны приниматься после консилиума, в состав которого входят представители медицинского учреждения, хирург, другие специалисты в сфере общественного здравоохранения и пациент.
• Поставка средств индивидуальной защиты (СИЗ) в медицинские учреждения.
• Наличие медперсонала.
• Достаточное количество больничных коек, особенно в отделениях интенсивной терапии.
• Предоставление адъювантного лечения (химиотерапии), без которого первичное лечение менее эффективно/неэффективно.
• Наличие аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
• Состояние здоровья и возраст пациента, особенно если существует риск инфицирования COVID-19 во время выздоровления.
• Неотложность процедуры.
• Риск кровотечения/необходимость трансфузии. Важно учитывать недостаток доз эритроцитарной массы в связи с тем, что доноры не могут попасть в больницу для сдачи крови. Особое внимание следует уделить пациентам с сопутствующими хроническими заболеваниями, такими как хроническая обструктивная болезнь легких, а также лицам, которые принимают антикоагулянты и антиагреганты вследствие высокой вероятности переливания крови.
• Продолжительность госпитализации.
• Риск заражения пациента COVID-19 во время курса лечения.
• Риск заражения медперсонала от пациентов с бессимптомным течением COVID-19.
• Охват тестированием на COVID-19.

D. Процесс рецензирования

Сначала ГБР провела первый этап экспертной оценки представленных адаптированных рекомендаций. Гайдлайны были упорядочены и сведены к одному формату. Также комиссия удостоверилась, что рекомендации не повторяются. Затем второй этап проверки рекомендаций осуществили семь независимых экспертов (три эксперта в сфере онкологии, три – по неонкологическим вопросам и один эксперт оценил и прокомментировал как онкологические, так и неонкологические аспекты данных рекомендаций).

Также для оценки рекомендаций были приглашены специалисты из Китая с учетом значительного опыта, который они получили, столкнувшись с COVID-19 на несколько месяцев раньше европейских стран. Они проанализировали гайдлайн с точки зрения распространения пандемии и восстановления после нее.

После второго этапа экспертной оценки рекомендации были утверждены. С их разделами по различным нозологиям можно ознакомиться в дополнительных таблицах (табл. 2-6).

Вывод

ЕАУ – это одна большая семья, насчитывающая более 19 тыс. членов. Поэтому в этот сложный период ЕАУ испытывает огромное чувство ответственности перед каждым урологом во всем мире. К счастью, адаптированный к пандемии COVID-19 гайдлайн ЕАУ в настоящее время одобрен в более чем 72 странах. Это чувство единения как никогда важно в период отчаянной глобальной борьбы с опасной инфекцией. Известно, что медицинская общественность Италии, Испании, Франции, Великобритании и других стран-членов Европейского Союза, а также США все больше испытывает на себе влияние пандемии COVID-19, в то время как в другой части мира коллеги из Китая, Южной Кореи и Японии стремятся восстановить обычный порядок вещей. Всем сердцем и мыслями ЕАУ находится с каждым врачом, который сражается на передовой в условиях пандемии.

Несмотря на эти трудные времена, авторитетные специалисты всего урологического сообщества собрались вместе, чтобы в максимально короткие сроки выпустить адаптированные к условиям пандемии COVID-19 рекомендации. ЕАУ надеется, что этот гайдлайн поможет заполнить многие пробелы в урологической практике и придет на помощь урологам по всему миру.

Общие рекомендации по ведению урологических пациентов в период пандемии COVID-19*

Общие рекомендации по выполнению хирургических вмешательств 

1. В зависимости от ресурсов и возможностей во время пандемии COVID-19 мы рекомендуем проводить хирургическое лечение только в высокоприоритетных и неотложных случаях. 
2. Примите во внимание наличие оборудования, коек, вместимость операционных залов, а также наличие запасов крови и необходимых медикаментов, чтобы правильно определить приоритетность хирургических вмешательств.
3. Учтите, что даже при наличии ресурсов низкоприоритетные пациенты повышают риск передачи COVID-19 между больными и медперсоналом.
4. Помните, что хирургическое вмешательство представляет опасность для лиц с бессимптомным течением COVID-19, у которых впоследствии подтверждается наличие вируса.
5. Рассмотрите возможность лечения пациентов со средним приоритетом, если это позволяют ресурсы, но не во время всплеска заболеваемости COVID-19.
6. Лица старшего возраста с сопутствующей патологией, высоким риском инфицирования COVID-19 и летального исхода требуют особого внимания. Важно тщательно взвесить все плюсы и минусы хирургического вмешательства и стараться прибегать к нему в случае, если оно является единственной альтернативой.
7. При неисправности аппарата ИВЛ для пациентов с COVID-19 высокоприоритетные кандидаты на хирургическое вмешательство, нуждающиеся в ИВЛ в отделении интенсивной терапии, должны быть распределены в соответствии с местными рекомендациями или, если таковых нет, – соответственно возрасту и сопутствующей патологии. 
8. При наличии ресурсов следуйте местным рекомендациям для проверки персонала и пациентов на наличие COVID-19. Они могут отличаться в зависимости от больницы и страны, а также со временем могут подвергаться изменениям по мере поступления новой информации.
9. Следуйте местным рекомендациям по использованию СИЗ. Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) советует использовать СИЗ независимо от COVID-статуса пациента. 
10. Согласно рекомендациям ВОЗ, при контакте с COVID-положительными пациентами обязательно необходимо использовать СИЗ, включая двойные перчатки, халаты, защитные маски для лица и противовирусные маски.
11. Интубацию и экстубацию предпочтительно проводить в комнате с отрицательным давлением, если она имеется.
12. Весь неосновной медперсонал должен оставаться за пределами операционной во время процедуры.
13. Установите электрохирургическое оборудование на минимально необходимые для достижения эффекта настройки.
14. Избегайте или сократите использование монополярной электрохирургии, ультразвуковых диссекторов и современных биполярных устройств. Это оборудование может провоцировать аэрозолизацию частиц.
15. Используйте, если возможно, портативные устройства с монополярной диатермией и подключенными дымососами.
16. Проводите отдельно очищение хирургического оборудования после работы с COVID-положительными пациентами и лицами с подозрением на инфицирование.

Тактика ведения COVID-положительных пациентов, нуждающихся в операции (эти меры частично также применимы для COVID-отрицательных пациентов)

1. Для этих случаев должна быть подготовлена специально оборудованная операционная. Что касается эндоурологии, то в операционной комнате должна находиться мобильная рентгеновская диагностическая система типа C-дуга для радиологической визуализации, а также опытный персонал.

2. Хирурги и операционная бригада (хирурги, анестезиологи, медсестры, техники, ассистенты медсестер и другие медицинские работники) в операционной должны быть полностью защищены с помощью СИЗ от инфицирования COVID-19.

3. Все минимально инвазивные процедуры должны проводить опытные хирурги с минимальным количеством сотрудников в операционной. Кроме того, посторонние лица не допускаются в операционную. (https://uroweb.org/wp-content/uploads/ERUS-guidelines-for-COVID-def.pdf)

4. На сегодняшний день нет конкретных данных, демонстрирующих наличие в аэрозоле, выделяющемся во время малоинвазивной абдоминальной хирургии, вируса COVID-19.

5. При выполнении лапароскопических операций должны быть предусмотрены системы дымоудаления с активным режимом фильтрации дыма, способные отфильтровывать аэрозольные частицы от CO₂.

6. Использование инсуффляции CO₂ в закрытой системе с соответствующей фильтрацией аэрозольных частиц.

• Не вставляйте 8-миллиметровые инструменты в 12-миллиметровый троакар да Винчи без редуктора.
• Не вставляйте 5-миллиметровый инструмент в 12-миллиметровый троакар да Винчи даже с установленным редуктором.
• Перед извлечением образца необходимо отключить инсуффляцию CO2 и удалить газ через фильтр.
• Может потребоваться консультация производителя инсуффлятора CO2, используемого в вашей больнице, чтобы убедиться, что для максимального эффекта фильтрации выбраны правильные настройки.
• Полные рекомендации SAGES по этой теме, а также опубликованные доказательные данные можно найти на веб-сайте SAGES.

7. При выполнении (роботизированной) лапароскопии и ретроперитонеоскопии рекомендуется работать в условиях минимально допустимого внутрибрюшного давления с использованием интеллектуальных интегрированных систем инсуффляции.

8. Рекомендуется максимально снизить мощность электрокоагуляции, чтобы уменьшить образование дыма, особенно в лапароскопической хирургии. Во время доступа электрокоагуляция должна быть снабжена автоматической системой всасывания.

9. Эвакуацию ирригационной жидкости в ходе эндоурологических процедур (цистоскопия, трансуретральная резекция мочевого пузыря, эндоскопическая хирургия, уретероскопия, ретроградная интраренальная хирургия, чрескожная нефролитотомия) следует проводить через закрытую систему.

Общее руководство по обследованию пациентов перед операцией в период пандемии COVID-19

1. Пациенты, у которых присутствуют такие клинические симптомы, как лихорадка и респираторный дистресс, и/или лица, посещавшие эндемичные регионы либо контактировавшие с инфицированными COVID-19, должны пройти предоперационный тест на COVID-19. В неотложных ситуациях следует обращаться с этими пациентами как с потенциально инфицированными COVID-19, чтобы снизить риск заражения как пациентов, так и медицинских работников.

2. Лицам без каких-либо клинических симптомов, которые не посещали эндемичные регионы и не контактировали последние 2 нед с COVID-положительными больными, рекомендуется проводить выборочное тестирование на COVID-19 за 48 ч до операции в амбулаторных условиях. Можно рассмотреть возможность начать с ПЦР-тестирования и не проводить компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки только в том случае, если ПЦР положительна в отношении инфекции COVID-19. Однако это может иметь серьезные материально-технические последствия (пациенты должны несколько раз посещать больницу). Поэтому целесообразнее одновременно осуществлять ПЦР-тестирование и КТ. Основное обоснование такого подхода:

• пациенты могут находиться в инкубационном периоде инфекции COVID-19, и заболевание у них разовьется после операции, что повысит риск неблагоприятных послеоперационных исходов;
• больные могут быть бес-/малосимптомными носителями и переносчиками SARS-CoV-2 и подвергать риску медицинских работников, особенно во время процедур интубации и аэрозолизации;
• пациенты могут быть бес-/малосимптомными носителями и переносчиками SARS-CoV-2 и подвергать риску других госпитализированных больных, которые могут иметь сопутствующие заболевания и/или находиться в старшей возрастной группе, а значит, иметь более высокий риск тяжелого течения COVID-19.

3. В настоящее время могут применяться разные подходы к сортировке больных в зависимости от региона или страны. Даже с учетом ложноотрицательных результатов теста на COVID-19 и того факта, что СИЗ следует использовать при контакте со всеми хирургическими пациентами, информация о наличии или отсутствии у пациента COVID-19 может быть полезной в послеоперационном периоде.

4. Кроме того, мы настоятельно рекомендуем советовать пациентам соблюдать общие указания относительно социального дистанцирования, заявленные правительством, так как это, вероятно, снизит риск инфицирования COVID-19 во время операции.

Общее руководство по другим аспектам медицинской помощи, помимо хирургической

1. Телемедицинское консультирование.
2. Пациенты с COVID-19 или с подозрением на инфицирование вирусом должны получать лечение в соответствии с местными, национальными протоколами и рекомендациями ВОЗ. Это позволит добиться всеобъемлющей борьбы с инфекцией COVID-19.
3. Сеть крупных экспертных центров на региональном, национальном или даже наднациональном уровне должна надлежащим образом гарантировать непрерывность оказания онкологической помощи, обеспечивая наличие больничных коек и своевременное лечение новых пациентов.
4. Для оптимальной терапии рекомендуется проводить дистанционные консультации и работать в многопрофильных бригадах.
5. Тестирование на SARS-CoV-2 необходимо выполнять перед любой высокодозной химиотерапией.
6. Лицам с хроническими заболеваниями рекомендуются онлайн-консультации, что позволит снизить риски для самих больных и разгрузить медицинские учреждения.
7. Поощряйте пациентов в полной мере использовать цифровые устройства, чтобы избежать контактов с окружающими и снизить риск перекрестных инфекций.

Рекомендации ЕАУ были созданы, чтобы защитить врачей и пациентов, а также облегчить борьбу с пандемией COVID-19. Важный посыл этого гайдлайна – это то, что предосторожность никогда не бывает излишней, ведь на первый взгляд здоровые люди могут быть носителями инфекции. В этой борьбе за выживание профессиональный вклад каждого врача имеет очень большое значение. Поэтому минимизация распространения COVID-19 как на национальном уровне путем введения карантина, так и на локальном (минимизация контактов с пациентами, соблюдение правил безопасности в операционной, использование надлежащего оборудования) даст возможность оказывать урологическую помощь максимально эффективно и безопасно.

Подготовили Анастасия Романова, Артур Новоскольцев, Мария Арефьева

По материалам: https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Office-Rapid-Reaction-Group-An-organisation-wide-collaborative-effort-to-adapt-the-EAU-guidelines-recommendations-to-the-COVID-19-era.pdf

* Рекомендации ЕАУ, адаптированные к пандемии COVID-19, направлены на поддержку систем здравоохранения, находящихся в сложных обстоятельствах во время пандемии, но их применение должно модулироваться в соответствии с местными особенностями течения пандемии. Местные медицинские директивы и руководства могут ограничивать данный гайдлайн.

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» №2 (19), 2020 р.