31 липня, 2020
Клінічний досвід лікування дивертикулів сечового міхура
У клінічній практиці лікаря-уролога дивертикули сечового міхура не є великою рідкістю. Здебільшого ця патологія не потребує оперативного лікування. Необхідність у ньому виникає за наявності в пацієнта дивертикула великих розмірів, так званого гігантського дивертикула, який більш часто може супроводжуватись утворенням каменів, пухлини в його порожнині, а також спричиняти появу залишкової сечі, стиснення сусідніх із ним органів і тканин із розвитком всіх можливих несприятливих наслідків. Темі лікування дивертикулів сечового міхура була присвячена розмова із завідувачем кафедри урології ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», доктором медичних наук, професором Віктором Петровичем Стусем.
? Дивертикулом сечового міхура вважається випинання його стінки з утворенням додаткової патологічної мішкоподібної порожнини, яка сполучається із сечовим міхуром за допомогою шийки. Розкажіть, будь ласка, більш детально про причини та механізми розвитку дивертикулів сечового міхура...
– Дивертикули сечового міхура розподіляються на вроджені та набуті. Причинами вроджених дивертикулів вважають слабкість детрузора та гіпертрофію сфінктера сечового міхура, а причинами набутих – аденому передміхурової залози, склероз шийки сечового міхура та стриктуру уретри. У чоловіків ця патологія зустрічається в 15 разів частіше, ніж у жінок.
Щодо патогенезу: всі перераховані причини призводять до порушення відтоку сечі й підвищення внутрішньоміхурового тиску. Як наслідок, стінка сечового міхура поступово розтягується та стає трабекулярною, а між трабекулами пролабує слизова оболонка сечового міхура. Таким чином утворюються набуті дивертикули.
? Наскільки нам відомо, здебільшого перебіг цього захворювання є асимптоматичним, лише дивертикули великих розмірів або ускладнені мають певні клінічні прояви й, відповідно, потребують хірургічного лікування. Яка ж етіологія так званих гігантських дивертикулів?
– На сьогодні причини розвитку гігантських дивертикулів достеменно не відомі. У ході проведеного нами дослідження у пацієнтів із дивертикулами великого розміру не було виявлено анатомічних ознак їхньої інфравезикальної обструкції, і це наводить на думку, що найімовірніше дивертикули формувалися з народження.
Як ми знаємо, сечовий міхур формується з алантоїса, зародкової оболонки, яка потім частково редукується, а частково перетворюється на сечовий міхур. Можливо, нередукована частина алантоїса перетворюється на дивертикул сечового міхура, який утворився з дитинства, але клінічно проявляє себе у 50-60 років, можливо коли виникають додаткові причини інфравезикальної обструкції. Проте цій гіпотезі заперечує факт, що гігантські дивертикули зустрічаються лише у чоловіків (за нашими даними).
До виникнення дивертикулу може також призвести необлітерована «міхурова» частина урахуса. Проте ці дивертикули будуть розташовані у верхівці сечового міхура. У проведеному нами дослідженні таких хворих не було.
Отже, причини виникнення гігантських дивертикулів потребують подальшого вивчення.
? Розкажіть, будь ласка, більш детально про проведене вами дослідження: якими були його мета, методи та результати?
– Дослідження було проведене за участю пацієнтів із гігантськими дивертикулами сечового міхура, які лікувалися у клініці урології ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» на базі КП «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова Дніпропетровської обласної ради». Мета дослідження полягала в оцінці віддалених результатів лікування гігантських дивертикулів сечового міхура.
Нами були вивчені історії хвороби та операційні журнали відділення урології Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова за 10 років (2009-2019 рр.). Під час проведення дослідження ми поставили собі за мету: визначити віковий пік захворюваності дивертикулами сечового міхура, локалізацію, розміри дивертикулів, види лікування, які були проведені пацієнтам, а також віддалені результати лікування хворих із гігантськими дивертикулами сечового міхура.
Згідно з медичною документацією, було виявлено 26 пацієнтів із дивертикулами сечового міхура – 25 чоловіків та одну жінку.
За нашими даними, дивертикули зустрічались у вікових групах із такою частотою: 50-59 років – у 8 (31%) пацієнтів, 60-69 – у 14 (54%), 70-79 років – у 4 (15%) осіб, тобто віковий пік захворюваності дивертикулами сечового міхура припадає на 60-69 років.
Щодо локалізації дивертикулів, то в наших хворих частіше за все вони виявлялися на задньобокових стінках сечового міхура – вісім великих і сім множинних дрібних дивертикулів, у ділянці дна сечового міхура – три, у ділянках верхівки та вічок сечоводів – по чотири дивертикули. Дуже рідко дивертикули локалізуються на міжсечовідній складці. У нас був лише один такий пацієнт 47 років, із діагнозом до операції «калькульозний простатит, гідронефроз зліва». Під час проведення ендоскопічної операції в міжсечовідній складці було виявлено випинання слизової оболонки сечового міхура, яка була зрізана електроножем. Під нею знаходилась порожнина з бульбашкоподібними утвореннями діаметром 4-5 мм із чорною цяткою на периферії (схожими на ікру лосося). При вилученні утворень із сечового міхура вони лопнули, залишивши цятки, які виявилися мікролітами.
? Які методи лікування були проведені досліджуваним пацієнтам?
– Оперативне лікування щодо дивертикулів було проведено 13 хворим: восьми особам – дивертикулектомія, п’яти – інші хірургічні маніпуляції. У решти 13 пацієнтів проводили оперативне втручання з інших причин, дивертикули в них не видаляли.
Серед інших хірургічних маніпуляцій, які були проведені пацієнтам щодо дивертикулів, були такі:
- дренування дивертикула при гнійному дивертикуліті (1 випадок);
- видалення пухлини дивертикула, що була причиною вираженої гематурії (1 випадок);
- ушивання перфоративного отвору, епіцистотомія, дренування черевної порожнини при перфорації дивертикула в черевну порожнину з розвитком сечового перитоніту внаслідок гнійно-некротичного циститу та доброякісна гіперплазія передміхурової залози (1 випадок);
- видалення каменів із дивертикулів дна сечового міхура (2 випадки).
Отже, з 26 пацієнтів із дивертикулами 8 (31%) особам було виконано дивертикулектомію.
? Яку техніку проведення операції дивертикулектомії ви використовували, і чи відрізняється вона при лікуванні гігантських дивертикулів?
– Дивертикули ми видаляли таким чином. Вводячи вказівний палець лівої руки в порожнину дивертикула, підтягували дивертикул догори та видаляли його тупим і гострим шляхами в напрямку до шийки. Після видалення дивертикул відсікали від сечового міхура. Отвір у сечовому міхурі зашивали вікриловими швами в один ряд. При поганій візуалізації сечоводу його попередньо катетеризували. Ушкоджень сечоводу, прямої кишки не було відмічено. Операцію завершували дренуванням сечового міхура й навколоміхурового простору – у ділянці знаходження дивертикула.
Стосовно лікування гігантських дивертикулів певні труднощі виникають у тому, що операція є більш травматичною й можливі непередбачені віддалені післяопераційні результати тощо.
? Вивчення віддалених результатів лікування гігантських дивертикулів сечового міхура і було основною метою вашого дослідження. Яких висновків ви дійшли?
– Для вивчення віддалених результатів лікування гігантських дивертикулів ми запросили прооперованих нами пацієнтів до клініки для обстеження. Із восьми хворих з’явилися четверо, усі чоловічої статі. Розміри дивертикулів були від 15 до 20 см. У всіх хворих об’єм простати не перевищував 25-30 см3, і вона не була причиною інфравезикальної обструкції та формування дивертикула на момент оперативного лікування.
Зупинюся більш детально на клінічній картині кожного пацієнта.
Клінічний випадок № 1. Пацієнт Ч., 59 років. Оперований із приводу гігантського дивертикула сечового міхура, двобічного уретерогідронефрозу, хронічної ниркової недостатності (креатинін – 589 мкмоль/л). Після видалення дивертикула минуло 8 років. За цей період до уролога не звертався. Протягом останнього року посилилися скарги на сечовипускання в’ялим струменем, сухість у роті, слабкість. При обстеженні виявлено: двобічний уретерогідронефроз, залишкова сеча в об’ємі 300 мл, креатинін – 596 мкмоль/л. Передміхурова залоза не збільшена, стінка сечового міхура в ділянці шийки потовщена до 1 см. В аналізах сечі виявлено лейкоцити, білок, у посіві сечі висіяна синьогнійна паличка. Хворому проведено антибактеріальну, дезінтоксикаційну, симптоматичну терапію. Його стан поліпшився – покращилося сечовипускання, кількість залишкової сечі зменшилась до 80 мл, рівень креатиніну знизився до 258 мкмоль/л.
Клінічний випадок № 2. Пацієнт Т., 58 років. Після видалення дивертикула минув 1 рік. Діагноз до операції: дивертикул сечового міхура, уретерогідронефроз зліва. Натепер хворий скаржиться на ноктурію 2-3 рази, сечовипускання в’ялим струменем. При обстеженні виявлено: об’єм простати – 28 см3, залишкова сеча – 120 мл, в аналізах сечі – лейкоцитурія. Діагноз: хронічний цистопієлонефрит, уретерогідронефроз зліва, хронічна затримка сечі. Проведено консервативну терапію, стан хворого поліпшився.
Клінічний випадок № 3. Пацієнт К., 59 років. Після видалення дивертикула минуло 2 роки. Хворий скарг не пред’являв. При обстеженні виявлено уретерогідронефроз справа (що спостерігався й до видалення дивертикула), 80 мл залишкової сечі, помірне збільшення об’єму передміхурової залози (52 см3). Змін в аналізах крові та сечі не виявлено. Від запропонованого лікування – трансуретральної резекції передміхурової залози – хворий поки відмовився.
Клінічний випадок № 4. Пацієнт Ф., 63 років. Після видалення дивертикула минуло 5 років. Скарг не пред’являє. При обстеженні патологічних змін із боку сечостатевих органів не виявлено.
Отже, підсумовуючи вищесказане, можна дійти наступних висновків. По-перше, серед прооперованих 75% хворих потребували повторної консультації уролога. Інакше кажучи, після оперативного лікування гігантських дивертикулів сечового міхура пацієнти потребують активного спостереження, оскільки дивертикулектомія не усуває причин їх утворення, і за появи навіть незначних скарг – на порушення сечовипускання, прояви рецидиву інфекції або ознаки ниркової недостатності – потрібне лікування в урологічному стаціонарі. По-друге, утворення гігантських дивертикулів сечового міхура не пов’язане з доброякісною гіперплазією передміхурової залози. Ймовірно, вони формуються з народження, і їх утворення пов’язане зі слабкістю детрузора, гіпертрофією сфінктера сечового міхура, стриктурою уретри. Можливо, це є частиною нередукованого алантоїса, який протягом життя перетворився на дивертикул сечового міхура.
Підготувала Марія Грицуля
Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» №2 (19), 2020 р.