7 серпня, 2020
Аксіальний (анкілозивний) спондилоартрит і ревматоїдний артрит
Від терапевта до ревматолога: супровід хворого
Аксіальний спондилоартрит (СпА), псоріатичний і ревматоїдний артрит (РА) є імуноопосередкованими ревматичними захворюваннями. Характерною для таких захворювань є наявність хронічного запалення, про що свідчить зростання рівня фактора некрозу пухлини (ФНП) у синовіальній рідині, що, своєю чергою, запускає продукцію запальних цитокінів, а саме інтерлейкіну‑1 та інтерлейкіну‑6, гранулоцитарно-макрофагального та гранулоцитарного колонієстимулювальних факторів (Cantini F. et al., 2009; Zidi I. et al., 2010).
Аксіальний СпА – це хронічне системне запальне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням сакроілеальних з’єднань і хребта з формуванням синдесмофітів і подальшим анкілозуванням хребта, що часто поєднується з периферичним артритом, ентезитом, гострим переднім увеїтом і залученням внутрішніх органів (кишечник, серце, аорта, нирки, легені). У міру прогресування захворювання в пацієнта знижується рухомість хребта, що спричиняє інвалідизацію та різко погіршує якість життя (Davis J. et al., 2007). Поширеність СпА у світі в середньому сягає 1,9%. У 2015 р. поширеність СпА в Україні становила 35, а захворюваність – 2,7 випадку на 100 тис. населення; всього зареєстровано 9226 хворих. Чоловіки хворіють на СпА втричі частіше, ніж жінки. Залежно від популяції, частка чоловіків серед хворих зі СпА коливається від 65 до 80%.
Діагноз СпА встановлює лікар-ревматолог на підставі оцінки стану пацієнта за модифікованими Нью-Йоркськими діагностичними критеріями (1984) за наявності типових рентгенологічних змін. За відсутності рентгенологічних ознак анкілозивного СпА слід оцінити хворого за критеріями ASAS (2009) для дорентгенологічного аксіального СпА.
Найважливішим раннім симптомом СпА є типовий запальний біль у спині з такими ознаками:
- хронічний характер (тривалість – понад 3 міс);
- вік початку <40 років;
- поступовий розвиток;
- поліпшення після виконання фізичних вправ;
- відсутність поліпшення в спокої;
- нічний біль (із поліпшенням після пробудження).
У разі підозри на СпА необхідно виконати такі лабораторні й інструментальні обстеження:
- розгорнутий загальний аналіз крові;
- визначення HLA-B27;
- визначення концентрації C-реактивного білка;
- визначення рівнів загального холестерину, тригліцеридів і холестерину ліпопротеїнів низької щільності;
- визначення маркерів вірусних гепатитів (на першому етапі – HBsAg, сумарні антитіла до HBcor, сумарні антитіла до вірусу гепатиту C);
- електрокардіографія;
- оцінювання рентгенограм хребта, кульшових й інших уражених суглобів;
- магнітно-резонансна томографія кульшових суглобів за неможливості верифікації діагнозу за модифікованими Нью-Йоркськими діагностичними критеріями (1984);
- рентгенографія органів грудної клітки;
- консультації вузьких спеціалістів;
- ультразвукове дослідження суглобів та ентезисів;
- рентгенденситометрія кісток.
Основні принципи лікування СпА
- Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), включаючи коксиби, рекомендують як ліки першої лінії для пацієнтів зі СпА за наявності болю та порушення рухливості.
- Можна розглянути локальні ін’єкції глюкокортикоїдів (ГК) для лікування пацієнтів зі СпА. Системні ГК при ізольованому аксіальному ураженні використовувати не варто.
- Немає жодних свідчень ефективності небіологічних базисних препаратів (БП) для лікування аксіального ураження.
- У хворих на периферичний артрит можливе застосування сульфасалазину. За його неефективності та неможливості застосування біологічної терапії можливе використання метотрексату.
- У пацієнтів із постійно високою активністю хвороби терапія, спрямована на пригнічення ФНП, має проводитися паралельно з традиційними методами лікування.
- За наявності супутніх запальних захворювань кишечнику слід застосовувати адалімумаб, голімумаб або інфліксимаб.
- У пацієнтів із резистентним болем або інвалідністю та рентгенографічним свідченням структурного пошкодження, незалежно від віку, потрібно розглядати тотальне ендопротезування кульшового чи колінного суглоба.
- У пацієнтів із тяжкою інвалідизувальною деформацією можна розглядати спінальну коригувальну остеотомію.
- Хворим на СпА з критичним переломом хребта необхідна консультація нейрохірурга.
- У всіх хворих на СпА необхідно розглядати можливість регулярного застосування індивідуальної та групової лікувальної фізкультури.
Госпіталізація показана при:
- першому введенні БП;
- відсутності відповіді на стартову терапію;
- загостренні СпА (поява нових симптомів, залучення нових анатомічних ділянок, підвищення рівнів лабораторних показників системного запалення за умови проведення адекватного лікування);
- наявності тяжкої супутньої патології чи розвитку ускладнень, верифікація та терапія котрих потребує стаціонарного спостереження хворого;
- наявності показань до хірургічного/ортопедичного лікування.
За даними відділу медичної статистики Міністерства охорони здоров’я України, у 2010 р. поширеність РА становила 116 492 хворих (серед яких понад 52 тис. – особи працездатного віку), а захворюваність – 6190. Втрата працездатності та зростання інвалідизації – найголовніший соціально-економічний наслідок РА. Непрацездатність може виникати вже на ранній стадії розвитку хвороби та стає пожиттєвою проблемою у 27% хворих на РА протягом перших 3 років після маніфестації хвороби, а через 8-11 років виникає близько у 85% пацієнтів.
Діагноз РА встановлює лікар-ревматолог на підставі оцінки стану пацієнта за критеріями рекомендацій Американської колегії ревматологів і Європейської протиревматичної ліги (ACR/EULAR, 2010), які враховують ознаки залучення суглобів у запальний процес, серологічні критерії, гострофазові показники та тривалість симптомів. Пацієнтам, у яких оцінка за цими критеріями становить ≥6 балів із можливих 10, та хворим, які мають ерозивні зміни суглобів, характерні для РА, чи відповідний анамнез, який відповідає критеріям ACR/EULAR, установлюють діагноз РА. Пацієнти, в яких оцінка становить <6 балів із 10, не можуть вважатися хворими на РА. Їхній статус має бути оцінений за тими самими діагностичними критеріями через 3 міс.
Найсуттєвішою ознакою раннього РА є клінічне виявлення синовіту. Загрозливими симптомами є:
- ураження дрібних суглобів кистей і стоп;
- уражено понад 1 суглоб;
- період ≥3 міс від виникнення симптомів і звернення до лікаря;
- ранкова скутість;
- нездатність стискати руку в кулак або згинати пальці;
- наявність підшкірних вузликів;
- підвищена температура тіла впродовж ≥2 тиж.
Необхідні обстеження при підозрі на РА включають:
- загальний аналіз крові;
- встановлення рівня С-реактивного білка;
- встановлення концентрації загального холестерину, тригліцеридів і холестерину ліпопротеїнів низької щільності;
- визначення маркерів вірусних гепатитів;
- визначення ревматоїдного фактора;
- визначення антитіл до циклічного цитрулінованого пептиду;
- проведення електро- та ехокардіографії;
- оцінювання рентгенограм суглобів, за відсутності рентгенограм – проведення рентгенографії кистей, стоп або інших уражених суглобів, а також магнітно-резонансної томографії й ультразвукового дослідження;
- рентгенографію органів грудної клітки;
- консультації вузьких спеціалістів;
- рентгеноденситометрію кісток.
Основні принципи лікування хворих на РА
- Раннє застосування хворобомодифікувальних препаратів (ХМП) надає переваги в лікуванні та зумовлює меншу кількість побічних ефектів і відмов від прийому лікарських засобів. Встановлено, що комбінована базисна терапія ефективніша порівняно з монотерапією.
- Пацієнтам із вперше діагностованим активним РА доцільно якомога швидше (оптимально – не пізніше ніж через 3 міс від моменту появи стійких симптомів) як терапію першої лінії призначати комбінацію метотрексату й одного чи декількох ХМП у поєднанні з короткочасним курсом ГК. За неможливості застосування комбінованої терапії – монотерапію зі швидким підвищенням дози до клінічно ефективної.
- У пацієнтів із розгорнутою стадією хвороби додавання БП до терапії синтетичними ХМП дає змогу суттєво покращити контроль симптомів, функціональні можливості та якість життя, уповільнити швидкість рентгенологічного прогресування.
- При ранньому РА застосування ГК перорально в низькій дозі сприяє зменшенню вираженості симптомів і покращенню якості життя, водночас ГК модифікують перебіг раннього РА, але мало впливають на РА з хронічним перебігом. ГК у низькій дозі зазвичай переносяться добре та можуть зменшувати потребу в супутньому симптоматичному лікуванні.
- Доведено, що неселективні НПЗП та інгібітори циклооксигенази-2 є корисними для зменшення вираженості симптомів РA (припухлість суглобів, біль, тривалість ранкової скутості, покращення функціональної здатності). Відсутні докази щодо відмінностей ефективності при порівнянні одних неселективних НПЗП з іншими або інгібіторами циклооксигенази‑2.
Госпіталізація здійснюється:
- при першому введенні БП;
- за відсутності відповіді на стартову терапію;
- при загостренні РА (рецидивний артрит, залучення нових суглобів, підвищення рівнів лабораторних показників системного запалення);
- за наявності тяжкої супутньої патології чи розвитку ускладнень, верифікація та терапія котрих потребує стаціонарного спостереження хворого;
- за наявності показань до хірургічного втручання.
Роль терапевта у веденні пацієнтів із ревматичними захворюваннями
Завдання лікаря загальної практики – сімейної медицини, терапевта у веденні пацієнтів із ревматичними захворюваннями полягають у такому:
- виявлення осіб, які мають загрозу розвитку СпА та РА, на підставі вивчення їхнього сімейного анамнезу з метою своєчасного лікування;
- організація необхідних діагностичних заходів;
- направлення до лікаря-ревматолога з метою встановлення діагнозу та призначення терапії, а також у разі підвищення активності захворювання (за клінічними чи лабораторними даними) чи виникнення серйозних побічних ефектів терапії, в умовах задовільного контролю хвороби; це доцільно робити 1 р/рік для контролю перебігу хвороби, ефективності та безпеки лікування;
- скерування до інших вузьких спеціалістів (наприклад, до дерматолога за наявності висипу, до гастроентеролога – при ураженні кишечнику);
- сприяння виконанню рекомендацій спеціалістів хворим під час лікування;
- призначення додаткового симптоматичного лікування;
- забезпечення належної медичної реабілітації;
- надання рекомендацій щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень;
- надання інформації про доцільність використання функціональних устілок та ортопедичного взуття;
- сприяння залученню хворих до асоціацій пацієнтів і груп взаємодопомоги;
- проведення контролю безпеки застосування НПЗП, метотрексату, сульфасалазину;
- скерування на санаторно-курортне лікування за наявності показань і відсутності протипоказань.
Застереження
Сімейному лікарю / терапевту необхідно знати про деякі підводні камені в діагностуванні ревматичних захворювань.
- На початку захворювання всі показники аналізів крові хворих на СпА та РА можуть бути в межах норми.
- До встановлення діагнозу за можливості (при слабкому чи помірному болю в спині та суглобах) не призначати НПЗП і в жодному разі ГК.
Роль ревматолога у веденні пацієнтів із ревматичними захворюваннями
Завдання ревматолога, до якого був направлений пацієнт із підозрою на ревматичне захворювання, полягають у такому:
- встановлення діагнозу відповідно до сучасних критеріїв і рекомендацій;
- визначення кількості суглобів, які болять, і припухлих суглобів (при РА);
- збір сімейного анамнезу захворювання на РА чи інше системне ревматичне захворювання;
- повноцінне розгорнуте обстеження;
- встановлення цілей, призначення немедикаментозної та медикаментозної терапії;
- координація мультидисциплінарного лікування.
Застереження
Існують підводні камені, про котрі повинен знати лікар-ревматолог.
- Потрібно пам’ятати про підвищений ризик виникнення серцево-судинних захворювань і остеопорозу в пацієнтів зі СпА.
- Пацієнтів із позасуглобовими проявами СпА (псоріаз, увеїт, запальні захворювання кишечнику) лікар-ревматолог має лікувати в співпраці з відповідними фахівцями.
- Призначаючи НПЗП, треба обов’язково брати до уваги ризики розвитку серцево-судинних, шлунково-кишкових і ниркових захворювань.
- Оскільки при застосуванні БП підвищується ризик розвитку тяжких інфекцій, у тому числі туберкульозу, перед початком лікування цими препаратами пацієнти зі СпА та РА мають бути обстежені на наявність активного чи латентного туберкульозу.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 12 (481), 2020 р.