7 серпня, 2020

Обмін сучасним досвідом щодо терапії когнітивних розладів, невропатій і черепно‑мозкових травм

Автори:

О.С. Чабан, В.О. Холін, О.Л. Товажнянська та ін.

Наприкінці 2019 року в Одесі відбулася щорічна міжнародна конференція «Нейросимпозіум» – масштабна подія для неврологів України. Пропонуємо огляд доповідей, які прозвучали під час заходу, присвячених актуальним питанням сучасної неврології: запобіганню розвитку деменції, диференційній діагностиці діабетичної та хронічної запальної демієлінізувальної поліневропатії, пошуку оптимальної тактики терапії радикулопатії, подоланню наслідків черепно-мозкової травми та субарахноїдального крововиливу.

Чи пам’ятатимете ви в 90 років, як вас звати?

Завідувач кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії медико-психологічного факультету Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Олег Созонтович Чабан представив цікаву доповідь, що може стати «рецептом довголіття в соціально повноцінному стані» для кожного.

Проблема збереження «світлого розуму» в осіб похилого віку є надзвичайно гострою: за результатами дослідження PSICOTARD, середньосвітовий показник поширеності психічних розладів у віці ≥65 років становить 32,4%, причому когнітивні порушення очолюють рейтинг, сягаючи мінімум 20% (Kesler et al., 2005; Olivera et al., 2008). За даними Національного інституту з проблем старіння США (NIA), у 65 років імовірність розвитку хвороби Альцгеймера (ХА) становить 10%, у 85 років – 50%. Організація Об’єднаних Націй прогнозує збільшення кількості населення віком від 60 років у 2025 р. до 1 млрд 121 млн, що у 5 разів більше порівняно з 1950 р., при цьому частка всього населення зросте лише втричі.

Згідно з Керівництвом щодо діагностики та статистики психічних розладів 5-го перегляду (DSM‑5), термін «деменція» замінено на «великий нейрокогнітивний розлад», окремо запроваджено поняття «малий нейрокогнітивний розлад», при цьому пам’ять не є облігатним доменом виразних когнітивних порушень.

Як висловився О.С. Чабан: «Якщо вам здається, що дні щороку минають дедалі швидше, то знайте – в цьому винен ваш мозок, який старіє. Однією з ознак старіння мозку є ілюзія пришвидшення часу, котра є проявом зниження швидкості опрацювання сигналів» (European Review, 2018). Урбанізація модифікує процес старіння та деменції, з’являється новий термін «дементне місто», що значно відрізняється від «дементного села». Фізіологічно цей процес пояснюється так: об’єм амигдали та гіпокампа збільшується, виникають додаткові переживання, емоційні рішення, формується новий вид мислення – «кліпове», швидке, ефективне, інтуїтивне, нелогічне, що абсолютно не формує психологічну гнучкість та амортизацію біологічної нейродегенерації.

Також не слід ігнорувати роль структур, які відповідають за нюх: в осіб похилого віку, котрі втратили відчуття запаху, в чотири рази більше шансів померти впродовж наступних п’яти років.

Додаткову роль відіграють нейрони: здебільшого люди не пам’ятають себе до 4-річного віку. Амнезія пов’язана з гіперзбудливістю нових нейронів, які пропускають інформацію транзитно, обробляють лише поточні події та не залишають згадки про минуле – так само в мозку пацієнта з ХА виявляють підвищену кількість нових нейронів, утворених зі стовбурових клітин, які не здатні тривало фіксувати події. У контексті нейрогенезу професор навів приклади актуальних міфів та їх успішного руйнування (табл. 1).

Що стосується питання фізичних навантажень, то 2018 р. в журналі Neurology було опубліковано статтю, де йшлося про те, що виконання аеробних вправ сприяє поліпшенню когнітивних функцій ефективніше, ніж статичне навантаження.

Нового значення набули метакогнітивні процеси: внутрішня ретроспективна та проспективна когніція (впевненість у виконанні завдання на запам’ятовування в минулому та майбутньому відповідно) дає змогу розширити комунікативні властивості й обрати пріоритети обробки зовнішньої інформації.

Доповідач представив методи об’єктивізації прогнозування виникнення діагнозу «великий нейрокогнітивний розлад», а саме біомаркери ХА (Miller, 2019):

рівень τ-протеїну в цереброспінальній рідині починає знижуватися за 34 роки до виникнення перших ознак когнітивного дефіциту;
рівень фосфорильованого τ-протеїну підвищується за 13 років до перших проявів;
перші ознаки зниження пам’яті без задіяння інших психічних функцій проявляються за 15 років до початкових симптомів ХА;
рівень пептиду Aβ (β-амілоїду) 47 змінюється за 10 років до дебюту захворювання;
анатомічні зміни (нейродегенерація) правої скроневої частки виявляються за 8,8, а лівої – за 2,2 року до початку ХА.

Для оптимального оцінювання когнітивних здібностей пацієнта професор О.С. Чабан порекомендував використовувати такі методи:

Короткий тест «Орієнтація – пам’ять – увага» (Katzman et al., 1983).
Тест «Батарея лобної дисфункції» (FAB).
Тест «Повторення цифр» (Wechsler, 1945; Wade, 2000).
Тест Mini-Cog.
Коротку шкалу оцінки психічного статусу (MMSE).
Самостійно виконуваний тест SAGE.
Тест «Малювання годинника».
Оцінювання мови пацієнта.

Недостовірними виявилися дані тесту Векслера для оцінки загальних інтелектуальних здібностей у віковому діапазоні від 16 до 64 років (WAIS-R) та IQ-тесту.

Головною метою лікування пацієнта з нейрокогнітивним розладом (табл. 2) є відновлення чи збереження соціальної незалежності, зменшення симптомів когнітивних порушень, стабілізації клінічного стану. Ефект досягається приблизно в 60% за умови безперервності приймання препарату, проте слід зважати, що цілий спектр терапевтичних втручань неефективний. Так, не доведено користі від призначення біостимуляторів, вітамінів В та Е, біологічно активних речовин, фолатів, статинів, нестероїдних протизапальних засобів, ацетилсаліцилової кислоти, магнітостимуляції головного мозку. Необхідно також пам’ятати, що бензодіазепіни, нейролептики та зопіклон посилюють когнітивний дефіцит (Pink et al., 2018).

Наприкінці доповіді професор навів доказову «формулу довголіття», складовими котрої є наявність:

домашньої тварини;
щасливого шлюбу;
вищої освіти, постійного навчання;
емоційного врівноваження, позитивного настрою;
збалансованого харчування;
великої кількості друзів;
оптимальної маси тіла, фізичної активності.

Скоротити життя на 10 років можна, якщо розлучитися, не закінчити школу та проживати біля траси (за даними дослідження науковців Університету ім. Макмастера, Гамільтон, Канада, 2008).

Профілактика деменції: як слід харчуватися, скільки споживати алкоголю та як довго займатися спортом

Керівник досліджень і розробок ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України» (м. Київ), кандидат медичних наук Віктор Олександрович Холін вважає, що беззаперечним є факт впливу генетичних особливостей, епігенетичних змін, способу життя та факторів зовнішнього середовища на когнітивні функції індивідуума. Так, у європейському проспективному дослідженні ракових захворювань і харчування (EPIC) виявлено, що вегетаріанці й особи, котрі споживали рибу, мали нижчий ризик розвитку ішемічної хвороби серця, ніж ті, хто їв м’ясо. Водночас у групі вегетаріанців було виявлено вищу частоту геморагічного інсульту та загальної кількості інсультів (Tong et al., 2019).

Протягом 20 років досліджувався вплив середземноморської дієти: переважання продуктів рослинного походження; максимальне обмеження споживання червоного м’яса та солі; жири замінені на оливкову олію; в раціоні 20% білків, 30% жирів, 50% вуглеводів; термічна обробка на грилі / в духовці.

Встановлено, що в осіб, які дотримувалися такого раціону, зберігалася стабільна когнітивна функціональна спроможність; натомість у групі учасників, які порушували дієту, було виявлене суттєве зниження показників когнітивної функції відповідно до результатів тестування із застосуванням короткої шкали оцінки психічного статусу (MMSE) (Tanaka et al., 2018).

Метааналіз 11 проспективних досліджень за участю 29 155 осіб свідчить, що високе споживання кави не призводить до когнітивного зниження чи деменції, навпаки – вища прихильність до кофеїну асоційована з меншим ризиком розвитку ХА (Liu et al., 2016).

Згідно з іншим джерелом, підтверджено інформацію, що споживання кофеїну в помірній і значній кількості сприяє збереженню когнітивної функції; додатково виявлено негативний зв’язок між збільшенням споживання вина й об’ємом білої речовини головного мозку (білатерально). Проте вживання вина в низьких дозах асоційоване з кращими збереженням білої речовини мозку та станом церебрального кровотоку в когнітивно стабільних осіб похилого віку (Haller et al., 2010).

За словами В.О. Холіна, не було отримано доказів щодо користі впливу вітамінів або мінеральних добавок на когнітивне зниження чи деменцію в когнітивно інтактних дорослих або літніх осіб (хоча наявні дані не дають змоги зробити однозначний та остаточний висновок). Є деякі позитивні результати на користь ефективності довготривалого приймання вітамінних добавок з антиоксидантною дією (Rutjes et al., 2018).

Позитивний зв’язок було виявлено між споживанням протеїну, холестерину, вітамінів В₆ та В₁₂, калію, заліза, фосфору, магнію, ліпопротеїнів високої щільності й активацією дорсолатеральної префронтальної кори, що пов’язана з робочою пам’яттю, увагою, плануванням і функцією приймання рішень. Додатково встановлено, що вітамін В₆ корелює з більшою швидкістю когнітивного процесингу й активацією дорсолатеральної префронтальної кори (Lau et al., 2018).

Що стосується вітаміну D₃, то в здорових осіб не було зафіксовано його впливу на стан когнітивної функції (Maddock et al., 2017). Водночас у пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) 2 типу знижений рівень вітаміну D₃ може бути незалежним предиктором незадовільного когнітивного функціонування (Rui-Hua et al., 2019). У тих, хто страждає на помірні когнітивні порушення та ХА, також простежується асоціація зі зниженим рівнем холекальциферолу (вітаміну D₃) (Ouma et al., 2018). Така тенденція може бути частково пояснена зменшенням об’єму гіпокампа та порушенням структурних зв’язків у пацієнтів із дефіцитом вітаміну D₃ (Al-Amin et al., 2019).

Лектор не оминув увагою дослідження, в якому було підтверджено користь призначення препарату мемантин пацієнтам із ХА на тлі дефіциту вітаміну D₃. Додаткове до мемантину призначення холекальциферолу сприяло позитивному результату лікування та призупиненню прогресування когнітивних порушень (Lemire et al., 2018).

На додаток у метааналізі Jia та співавт. (2019) виявлено, що фізична активність і виконання вправ можуть поліпшити когнітивні функції в осіб похилого віку з ХА. Доповідач зазначив: «Всесвітня організація охорони здоров’я рекомендує помірну фізичну активність протягом 150 хв/тиж або інтенсивну – 75 хв/тиж. Дослідження за участю літніх осіб показують, що систематичні 15 хв помірної фізичної активності на добу подовжують очікувану тривалість життя на три роки». До того ж лектор підкреслив, що не слід ігнорувати хронічний стресовий фактор: всесвітній звіт про ХА визнає прямий вплив стресових ситуацій на життя пацієнта та його кореляцію з ризиком виникнення ХА. Досвід соціально-економічних негараздів у молодому віці збільшує вірогідність розвитку когнітивних порушень.

Діабетична поліневропатія: можливі діагностичні помилки

Професор кафедри неврології № 2 Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук Олена Леонідівна Товажнянська розпочала доповідь із наведення статистичних показників. За даними Міжнародної діабетичної федерації (IDF), станом на 2015 р. у світі налічувалося 415 млн пацієнтів із ЦД, а у 2040 р. прогнозується зростання кількості до 642 млн. При встановленні діагнозу ЦД 2 типу в 5‑10% хворих уже наявна діабетична поліневропатія, 30‑40% – ретинопатія, >40% – клінічні прояви атеросклерозу. Як відомо, діабетична поліневропатія є основною причиною розвитку діабетичної стопи та нейроартропатії Шарко.

До класифікації периферичних діабетичних поліневропатій включені (Pop-Busui et al., 2017):

діабетична сенсомоторна поліневропатія;
діабетична поліневропатія малих волокон;
автономна невропатія;
гіперглікемічна поліневропатія;
гостра «кахектична» поліневропатія;
діабетична люмбосакральна радикулоплексопатія (діабетична аміотрофія);
діабетична цервікальна радикулоплексопатія;
діабетична торакальна радикулопатія;
мононейропатія, зокрема множинна мононевропатія;
краніальні невропатії.

Діабетична поліневропатія – симетрична, переважно сенсорна, аксональна поліневропатія. Під час проведення електронейроміографії відзначають ознаки дегенерації аксонів і прогресувальної втрати нервових волокон (зменшення амплітуди сенсорних і моторних реакцій), помірне зниження швидкості проведення імпульсів моторними волокнами.

Професор О.Л. Товажнянська в контексті доповіді розглянула клінічний випадок комбінації діабетичної поліневропатії й ознак хронічної запальної демієлінізувальної поліневропатії (ХЗДП). У проспективному дослідженні K.R. Sharma та співавт. (2002) виявлене частіше виникнення ХЗДП у пацієнтів із ЦД (32/189; 16,9%), аніж у таких без ЦД (17/938; 1,8%). Ризик розвитку ХЗДП в 11 разів вищий серед хворих на ЦД. В огляді F.T. Rotta та співавт. (2000) показано, що у 26% пацієнтів із ХЗДП було встановлено ЦД. Однак у когорті хворих на ХЗДП A. Chio та співавт. (2009) виявили лише 9% осіб із ЦД, що дало змогу дійти висновку стосовно відсутності патогенетичної кореляції між цими нозологіями.

Утім, як зауважила доповідачка, діабетичне ураження нервів може бути тригером розвитку імуноопосередкованих невропатій. Активовані макрофаги, Т-клітини й автоантитіла беруть участь у вогнищевому ураженні мієлінової оболонки. Прогресувальна втрата імунологічної толерантності до компонентів периферичних нервів (мієлін, шванівські клітини, аксони) є причиною формування ХЗДП (Uncini et al., 1999; Dunnigan et al., 2004).

Якщо розглянути ЦД як прояв автоімунного полігляндулярного синдрому, спричиненого лімфоцитарною інфільтрацією тканин органів-мішеней (щитоподібна залоза, наднирники, підшлункова), циркуляцією органоспецифічних антитіл, порушенням Т-клітинної ланки імунітету (дефект Т-супресорних лімфоцитів), ХЗДП може бути не наслідком ЦД, а складовим компонентом генералізованої автоагресії.

Існує декілька варіантів автоімунного полігляндулярного синдрому:

І тип: розпочинається в дитинстві, включає хронічний кандидоз шкіри та слизових, гіпопаратиреоз, наднирникову недостатність (≥2 ознаки);
ІІ тип: розпочинається в дорослому віці (в середньому 30 років), частіше в жінок, характеризується наднирниковою недостатністю (100% випадків), гіпо-, гіпертиреозом, автоімунним тиреоїдитом, ЦД 1 типу;
ІІІ тип: розпочинається в дорослому віці, частіше в жінок, характеризується гіпотиреозом, автоімунним тиреоїдитом, ЦД 1 типу (Ларіна та співавт., 2009).

Загалом роль автоімунного механізму поліневропатії при ЦД, за словами доповідачки, підтверджується низкою досліджень. Так, рівень антинуклеарних антитіл у пацієнтів із діабетичною невропатією був у 50 разів вищим, аніж в осіб контрольної групи (р<0,001). Вторинний аналіз підтвердив кореляцію між наявністю антитіл і неврологічними проявами (Janahi et al., 2015).

B.D. Mitchell і співавт. у 1991 р. повідомили про виявлення схожої експресії молекули основного комплексу гістосумісності ІІ класу, досліджуючи шванівські клітини при ХЗДП та діабетичній аміотрофії. D. Younger і співавт. у 1996 р. простежили в 60% зразків біопсії литкового нерва від 20 пацієнтів із різними типами діабетичної невропатії наявність лімфоцитарного мікроваскуліту чи периваскуліту, ендонейрональних Т-клітинних інфільтратів із підвищеною експресією фактора некрозу пухлини та цитокінів. Відмітні особливості ізольованої діабетичної поліневропатії та її комбінації з ХЗДП представлено в таблиці 3 (Breiner et al., 2014; Dunnigan et al., 2013, Lotan et al., 2015).

Менеджмент осіб із діабетичною невропатією, оснований на рекомендаціях Американської асоціації діабету (ADA, 2017), включає:

При ЦД 1 типу: жорсткий контроль глікемії значуще зменшує розвиток діабетичної невропатії та рекомендований для її профілактики.
При ЦД 2 типу з множинними факторами ризику та супутньою патологією: інтенсивний контроль глікемії має помірну ефективність у запобіганні виникненню діабетичної невропатії.
За умови предіабету / метаболічного синдрому / ЦД 2 типу: модифікація способу життя рекомендована для запобігання розвитку діабетичної невропатії.

Додатково професор навела висновки останніх досліджень (Boulton et al., 2013; Javed et al., 2015):

використання Актовегіну протягом 160 днів у пацієнтів із ЦД 2 типу та клінічними проявами діабетичної поліневропатії сприяло зменшенню симптомів невропатії, зниженню порогу вібраційної чутливості та поліпшенню сенсорної функції (Ziegler et al., 2009);
α-ліпоєва кислота запобігала утворенню реактивних форм кисню;
бенфотіамін запобігав ураженню судин;
інгібітори альдозоредуктази (ізодибут) підвищували активність сорбітолдегідрогенази в 1,2‑1,4 раза, завдяки чому пригнічували сорбітоловий шлях обміну глюкози (його активність значно підвищена у хворих на ЦД) і не допускали накопичення сорбітолу в судинній стінці, нервах, кришталику; гальмували процеси глікозилювання білків;
інгібітори протеїнкінази С запобігали активації синтезу низки протеїнкіназ, янус-кінази й активаторів транскрипції, що зменшувало продукування факторів росту (насамперед трансформувального фактора росту-β та фактора росту ендотелію судин) і компонентів позаклітинного матриксу, що надалі не дало змоги розвинутися протеїнурії та нефросклерозу;
фактори росту нервів стимулювали регенерацію.

Нині єдиним ефективним методом терапії ХЗДП є введення людського внутрішньовенного імуноглобуліну. Доцільність проведення плазмаферезу та призначення кортикостероїдів, за словами лекторки, є дискутабельним питанням.

О.Л. Товажнянська підсумувала, що виявленню ХЗДП у пацієнтів із ЦД перешкоджає низка проблем. Через схожість клінічних проявів діабетична поліневропатія може супроводжуватися вторинною демієлінізацією, а ХЗДП – вторинним аксональним ураженням. Необхідні наступні дослідження для розроблення ефективної стратегії профілактики й терапії розглянутих нозологій.

Радикулопатія: професійний погляд та акцентування на відкритих питаннях

Завідувач кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії медичного факультету Ужгородського національного університету, доктор медичних наук, професор Михайло Михайлович Орос і проректор Литовського університету наук про здоров’я, завідувач відділу неврології та нейрохірургії, професор Кестутіс Петріконіс (Каунас, Литва) представили доповідь, присвячену застарілій проблемі больового синдрому при радикулопатії та висвітлили міжнародний стандарт допомоги пацієнтам, які страждають на цю патологію. Радикулопатія – об’єктивна сенсорна, моторна, вегетативна дисфункція внаслідок блокади нервової провідності, що часто проявляється парестезією, гіпестезією, парезом, атрофією та зниженням рефлексів. Холодова гіпестезія асоційована з ураженням Аδ-волокон (холодові терморецептори) при впливі компресійного фактора; натомість гіпестезія тепла – немієлінізованих волокон типу С внаслідок запального процесу. За словами професора К. Петріконіса, основні симптоми корінцевого больового синдрому пов’язані із запаленням в спинномозковому ганглії (ganglion spinale): стиснення нормальних нервових корінців викликає імпульс, однак спинномозкового ганглія чи запалених задніх корінців – іррадіацію за Аβ-, Аδ- та С-волокнами (Howe, 1977).

Патофізіологія корінцевого болю передбачає такі процеси (Dower, 2019):

механічний вплив (компресія, ішемія, мікротромбоз);
активація запального процесу (автологічне пульпозне ядро спричиняє запальний каскад – продукцію цитокінів (інтерлейкінів (ІЛ) 1, 6, 8, фактора некрозу пухлини, інтерферону-α, простагландин E2 тощо);
запуск автоімунної агресії (протеїн S‑100, антитіла проти глікосфінголіпідів, інфільтрація лейкоцитами);
нейрофізіологічні процеси (глутамат).

Професор К. Петріконіс додатково навів перелік генетичних предикторів (алелів) хронізації больового синдрому після гострого корінцевого болю: OPRM1 rs1799971 G (μ-рецептори, модуляція болю); COMT rs4680 G (сприйняття болю, андренергічна, дофамінергічна модуляція); MMP1 rs1799750 2G (деградація колагену, запалення міжхребцевого диска); IL1 rs1800587 T (запалення); IL1RN rs2234677 A (особливості імунної регуляції).

Логічним є питання стосовно адекватної терапевтичної тактики ведення хворого з хронічним больовим синдромом унаслідок радикулопатії. Професор М.М. Орос навів результати метааналізу даних пацієнтів після оперативного втручання з приводу радикулопатії (Weinstein et al., 2008), який виявив, що:

через 1 рік клінічний стан прооперованих пацієнтів був достовірно кращим, аніж тих, хто відмовився від хірургічного втручання;
через 2 роки стан прооперованих був дещо кращим, аніж у непрооперованих;
через 4 роки стан хворих після хірургічного втручання та тих, хто лікувався лише консервативно, був однаковим;
через 10 років пацієнти за консервативної терапії оцінювали свій стан як кращий, аніж пацієнти з групи оперативного лікування в анамнезі.

У клінічній практиці частою підставою для звернення по допомогу до нейрохірурга є виявлення екструзії диска та секвестрування його частини, проте саме дефрагментована частина диска піддається спонтанній резорбції природним шляхом, за участю макрофагів і Т-лімфоцитів, без формування злукового процесу, що має місце при хірургічному видаленні секвестру.

Безумовно, існує чотири показання до хірургічного втручання, при котрих ізольоване консервативне лікування може погіршити прогноз, а саме: синдром кінського хвоста, гострий парез, порушення функції тазових органів і виражений резистентний біль протягом 6 тиж.

Однією з додаткових причин компресії корінця М.М. Орос назвав венозний застій, який посилюється в положенні лежачи на животі та сидячи. Підвищення тиску в черевній і грудній порожнинах спричиняє біль у спині через збільшення повнокров’я епідуральних вен і хребетного венозного сплетіння Батсона, в якому немає клапанів для регуляції напрямку руху венозної крові. Саме тому призначення протинабрякових агентів, наприклад дексаметазону, дає змогу зменшити венозний застій, набряк та іритацію.

Утім, певний спектр побічних явищ обмежує сферу застосування кортикостероїдів. М.М. Орос рекомендував віддавати перевагу препарату з кращим профілем безпеки – це есцинова сіль 2,6-діаміногексанової кислоти, L-лізину есцинат у дозі 10 мл/добу, що чинить знеболювальну, протизапальну, венотонізувальну, протинабрякову дію та має властивість змінювати реологію крові (Орос, Грабар, 2019). Вибір нестероїдних протизапальних засобів покладається на лікаря. Своєю чергою, спираючись на власний досвід і результати досліджень, професор акцентував увагу на знеболювальній дії декскетопрофену та кеторолаку. Для зменшення ризику хронізації болю слід додатково призначати прегабалін або дулоксетин. Спірним питанням є застосування антибактеріальних засобів та ацетилсаліцилової кислоти, наразі цих агентів немає в клінічних протоколах. Але, на думку доповідачів, є ймовірність, що парадигма їх призначення при радикулопатії зміниться.

Субарахноїдальний крововилив у анамнезі: можливості модуляції нейропсихологічних процесів

Завідувачка кафедри нервових хвороб і нейрохірургії факультету післядипломної освіти ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Людмила Антонівна Дзяк присвятила доповідь питанню субарахноїдального крововиливу (САК), що у 85% випадків є наслідком розриву внутрішньочерепних аневризм. Основна стратегія нейропсихологічної реабілітації має враховувати головні скарги пацієнтів у віддаленому постопераційному періоді: зниження соціальної активності (96%), вегетативні порушення (65%), обмеження повсякденної діяльності (52%), головний біль (48%), підвищену втомлюваність (30%), порушення сну (28%).

Є багато факторів, які впливають на формування когнітивних порушень (КП):

Локалізація аневризми діє на прояви симптомів: лівобічна характеризується зниженням номінативної функції мови (функція називання), швидкості мовлення, обсягу оперативної мови; правобічна – зорово-просторовими розладами, порушенням зорової пам’яті.
При внутрішньомозковому крововиливі в лобовій частці виявлено вищу частоту помилок у скринінговому тесті на афазію, появу персеверацій; натомість внутрішньошлуночковий крововилив асоційований зі зниженням показників концентрації уваги, довготривалої пам’яті та появою персеверацій.
Поширеність САК корелює з частотою та ступенем порушень пам’яті, персеверацій: поширеність САК на три базальні цистерни відповідає 71% ризику КП, на п’ять – 83%.
На передній план можуть виходити дисфункція лобово-підкіркових утворень головного мозку, структур гіпокампального кола, скронево-тім’яно-потиличної ділянки, що є вирішальним фактором у появі симптомів КП.

До факторів, які впливають на розвиток КП при САК, доповідачка віднесла:

ішемію;
підвищення внутрішньочерепного тиску (більш ніж 200 мм вод. ст.);
гіпоперфузію;
порушення метаболізму;
нейроендокринну дисфункцію (зміни рівня кортизолу й адренокортикотропного гормону, що призводить до депресії, порушення сну);
порушення ліквородинаміки;
нейротоксичні ефекти крові;
тривалий спазм перфорувальних лентикулостріарних артерій.

У таких клінічних випадках терапевтичні, психологічні та педагогічні заходи мають бути спрямовані на компенсацію пошкоджених вищих психічних функцій (компенсаторна, замісна терапія нейротрансмітерного дефіциту), відновлення соціального статусу. Вона може включати: нейрометаболічні препарати, мембранопротектори, антиоксиданти, стимулятори нейро- й ангіогенезу, ендотеліоцитопротектори, коректори нейротрансмітерних порушень.

У цьому контексті професор Л.А. Дзяк розглянула застосування гопантенової кислоти, що діє максимально вибірково на рецептори до γ-аміномасляної кислоти типу В та D₂-дофамінові рецептори. Перелічені характеристики дають змогу досягнути помірного седативного, транквілізувального ефекту та поліпшити емоційний фон.

Окрім того, доповідачка зазначила, що дефіцит Мg²⁺ може призводити до:

гіперзбудливості клітин (супроводжується емоційною лабільністю, дратівливістю, тривогою, тахікардією, м’язовими скороченнями, болем у м’язах литок і шиї, головним болем, диспепсією);
дефіциту енергії та гіпоксії (підвищення стомлюваності, неадекватність теплообміну, виснаженість енергоресурсів);
надлишку Са²⁺ та посилення ексайтотоксичності (порушення синтезу нейромедіаторів, обміну катехоламінів, когнітивні розлади);
порушення утворення дофаміну в процесі метаболізму тирозину (зниження пам’яті, концентрації уваги, мотивації).

Своєю чергою, вітамін В₆ (піридоксин) є одним із головних факторів обміну амінокислот, синтезу нейромедіаторів, працездатності головного мозку.

Отже, професор запропонувала ефективні методи корекції КП за допомогою призначення гопантенової кислоти, препаратів магнію та вітаміну В₆.

Наслідки легкої черепно-мозкової травми

Розглядаючи питання щодо легкої черепно-мозкової травми (ЛЧМТ), за словами Л.А. Дзяк, слід пам’ятати про феномен парадоксальної дисоціації: відсутність неврологічного дефіциту в гострому періоді та прояви патологічного ураження головного мозку у віддаленому періоді ЛЧМТ. За деякими даними, до 9‑11% пацієнтів залишаються інвалідами після струсу мозку. Ураження головного мозку є наслідком тупого удару з різким прискоренням, ротацією, зміщенням і деформацією великих півкуль відносно жорстко фіксованого стовбура мозку. Під дифузним аксональним ураженням, яке має місце при ЛЧМТ, розуміють натягнення та розрив аксонів у семіовальному центрі, підкіркових утвореннях, мозолястому тілі (Arciniegas, Silver, 2010).

На молекулярному рівні при ЛЧМТ відбувається зміна структури нейронів, глії під дією імпульсного впливу механічної енергії (Kim et al., 2018). Порушення нейротрансмітерної системи включає:

ураження холінергічних ядер головного мозку;
втрату холінергічних аферентних впливів;
дисфункцію холінергічнозалежних шляхів передачі інформації;
порушення холінергічнозалежних мнестичних процесів і когнітивної функції.

Доповідачка представила клінічний випадок із літератури: в пацієнта з діагнозом ЛЧМТ було виявлене ураження білої речовини головного мозку в біфронтальній підкірковій ділянці. При перевірці когнітивних функцій за допомогою тесту Векслера продемонстровано часткову дисфункцію робочої пам’яті та швидкості відтворення на тлі середнього рівня коефіцієнту інтелекту (Shibata, Mashiko, 2016).

Загалом когнітивні порушення після ЛЧМТ часто залишаються субклінічними та непомітними для пацієнта й оточення, лише прицільне психоневрологічне тестування дає змогу їх виявити. При проведенні функціональної магнітно-резонансної томографії з використанням мнестичної парадигми в кожного третього пацієнта з ЛЧМТ виявлено недостатню активацію поясної звивини, гіпокампа, парагіпокампа; 6-го, 21-го, 37-го, 38-го й 40-го полів Бродмана.

Л.А. Дзяк пов’язала виникнення вищевказаних проявів із порушенням мікроциркуляторного русла (повнокров’я, набряк) у вигляді ураження малих судин і капілярів у білій речовині та субепендимальному шарі стінок Сільвієвого водопроводу й четвертого шлуночка (Lou et al., 2019).

За поточними критеріями, ЛЧМТ – травма в пацієнта з показником 13‑15 балів за шкалою коми Глазго та тривалістю втрати свідомості до 30 хв, амнезією до 60 хв. Оскільки це клінічний діагноз, принциповим є проведення візуалізації кісток черепа та структур головного мозку для виключення перелому кісток, забиття мозку, субарахноїдального крововиливу, епі-/субдуральної гематоми із застосуванням комп’ютерної томографії, що є золотим стандартом діагностики в таких клінічних випадках.

Підбиваючи підсумки, професор зауважила, що в пацієнтів, які приймають антикоагулянти, необхідно визначати показник міжнародного нормалізованого відношення (рівень доказовості С). Гіпокоагуляцію при виявленні внутрішньочерпної гематоми слід корегувати призначенням вітаміну К та свіжозамороженої плазми. Такі хворі підлягають госпіталізації та нагляду (рівень доказовості С) (Vos et al., 2018). Із терапевтичною метою рекомендовано розглянути застосування таких препаратів, як тіотриазолін, пірацетам, цитиколін і L-лізину есцинат.

Підготувала Маргарита Марчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 12 (481), 2020 р.

Номер: Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (53) 2020 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 12 (481), 2020 р.