Терапевтична тактика при проникаючих пораненнях ока в дітей в умовах COVID‑19

18.09.2020

Стаття у форматі PDF

11-12 червня в онлайн-форматі відбулася VIII Науково-практична конференція дитячих офтальмологів та оптометристів України з промовистою назвою «Своє дитинство треба бачити», присвячена таким офтальмологічним розладам у педіатрії, як вроджена патологія органа зору, ретинопатія недоношених дітей, аномалії рефракції, окорухові порушення в дітей раннього віку, запальні захворювання очей, хвороба сухого ока, травми очей тощо.

У рамках заходу була передбачена низка практичних тренінгів (ортоптичне лікування, призмотерапія при косоокості, ботулотоксин при косоокості, стандарти діагностики для оптометристів, первинний огляд дитини на прийомі в сімейного лікаря).

Завідувачка відділу офтальмопатології дитячого віку ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова НАМН України» (м. Одеса), ­Надія ­Федорівна ­Боброва представила слухачам доповідь щодо тактики при проникаючих пораненнях ока в дітей в умовах COVID‑19.

Побутові травми ока внаслідок небезпечних ігор (із камінням, палками, ножами, ножицями, петардами, одноразовими шприцами, а іноді навіть із бойовою зброєю й патронами) є найчастішою (90,4-100% випадків) причиною сліпоти та погіршення зору в дитячому віці. За даними різних авторів, проникаючі поранення становлять ­28,0-76,9% усього травматизму (Гундорова Р.А. и соавт., 2007, 2009; ­Либман и соавт., 2004). Проникаючі поранення набагато частіше спостерігаються в дітей, аніж у дорослих: питома вага цих травм у структурі дитячих офтальмопатологій дорівнює 70,7%, натомість у структурі дорослих – 47,1% (Bobrova N.F., 2003; Prevent Blindness America, 2007; Thompson C. et al., 2002).

Що стосується коронавірусної пандемії, то її наявність була оголошена Всесвітньою організацією охорони здоров’я 12 березня 2020 року. У США діти становлять 7,1% уражених, у Китаї – 12,3%, в Україні – 10,4% (серед них частка пацієнтів віком 0-10 років становить 5,4%, віком 11-20 років – 4,5%). Епідемія коронавірусної хвороби підвищила частоту розвитку синдрому Кавасакі – мультисистемного запального патологічного порушення, характеристиками якого є васкуліт, лихоманка, тромбоз, аневризми судин. Поза сумнівом, пандемія вносить корективи щодо характеру надання медичної допомоги, як-от максимально щадне ставлення до власного імунітету дитини та, ­зокрема, скорочення тривалості загальної анестезії при проведенні первинної хірургічної обробки (ПХО) ран рогівки та склери. Власний аналіз проникаючих поранень ока в дітей у період корона­вірусної пандемії (з 19 березня по 1 травня 2020 року) виявив, що причини травм у 100% випадків є побутовими. Травмуються переважно хлопці (7:2). Професор Н.Ф. Боброва зауважила, що протягом останніх років травми ока «помолодшали» й дедалі частіше трап­ляються в дітей 4-7 років.

Втручання при травмах ока поділяють на термінові та нетермінові. До термінових належать ті, що потребують ПХО впродовж доби. Необхідними супутніми дослідженнями в такому випадку є проведення експрес-тесту на коронавірусну інфекцію, обстеження на щілинній лампі, офтальмоскопія, оглядова рентгено­графія, за можливості – ультразвукове дослідження. До нетермінових утручань належать реконструктивні операції, що можна відтермінувати на 1 тиж, 2-3 міс або навіть до закінчення пандемії. При таких втручаннях необхідні виконання тесту на корона­вірус (полімеразно-ланцюгова реакція) та ретельніше обстеження пацієнта залежно від клінічних проявів.

Метою оперативних втручань є відновлення зору зі збереженням максимальної прозорості рогівки та формуванням міцного, але тонкого рубця, а також з уникненням утворення передніх синехій. Експериментальні дослідження з ушивання проникаючих поранень рогівки кролика показали, що шов слід накладати на всю товщину рогівки, оскільки в разі накладання шва на ⅔ рогівки задня третина розходиться з утворенням фіб­ринової плівки, а надалі – грубого рубця характерної трикутної форми з протрузією десцеметової мембрани та самого рубця в передню камеру. На противагу цьому при наскрізному ушиванні формується тонкий вузький рубець зі збереженням архітектоніки тканин по всій глибині ранового каналу. Для збереження кривизни рогівки запропоновано накладати наскрізні шви нейлоновою ниткою 10/0 на всю товщину рогівки, в т. ч. на десцеметову оболонку, розташовуючи стібки на периферії частіше, а в центрі – рідше. Крім того, стібки в центрі мають бути коротші. Такі заходи дають можливість запобігти сплощенню рогівки за ходом рубця.

Професор Н.Ф. Боброва детально зупинилася на пораненнях рогівково-склеральної ділянки, що характеризуються ураженням ран у ділянці лімба з поширенням на склеру. За таких умов покриття склеральної час­тини рани кон’юнктивою створює хибне враження щодо розміру рани. У рогівково-­склеральній рані можуть бути защемлені райдужка, циліарне тіло, судинна оболонка, кришталик, склоподібне тіло, що провокує розвиток крово­виливів та інших ускладнень. У низці випадків ревізія рани виявляє поширення рани склери на екватор очного яблука. Особливості ПХО таких ран включають ретельну ревізію зони лімба/склери з відшаруванням кон’юнктиви, накладення на рани лімба та склери ненаскрізних швів 8/0, а на рогівку – наскрізних швів 10/0.

У післяопераційному періоді впродовж перших 3 днів необхідна активна проти­запальна й антибактеріальна терапія. Призначаються антибіотики широкого спектра дії місцево (парабульбарно), перорально, внутрішньом’язово та внутрішньовенно у відповідних віку дозуваннях. За відсутності гнійного ураження підключають кортикостероїди. Паралельно проводиться десенсибілізуюча та гемостатична терапія. З метою усунення інфекції та запалення можуть призначатися краплі ­Тобіфламін (АТ «Київський вітамінний завод»), які містять тобраміцин і дексаметазон; їх можна призначати з 3-го дня після травми та при виписці – для домашнього користування курсом необхідної тривалості.

Наприкінці виступу доповідачка представила аудиторії відеозапис оперативного втручання на оці 2-річної дитини. Знайти стороннє тіло (уламок скла) традиційним методом із виконанням розрізу навпроти рани та введенням віскоеластика не вийшло, тому було виконано дезінтеграцію рани, після чого через рановий отвір було досить легко вилучено уламок. Згодом проведено видалення мутних кришталикових мас, ім­плантацію штучного кришталика та додатковий передній капсулорексис.


Довідка «ЗУ»

Ушкодження ока може мати різну етіологію: хімічну, променеву (іонізуюче або ультрафіолетове опромінення), механічну (проникаючі та тупі травми). Моноокулярна сліпота внаслідок травматичного ушкодження щороку вражає близько 18 млн людей. Травми очей були та залишаються значною офтальмологічною проблемою дитячого віку: з тяжкими травмами ока до офтальмологів щороку звертаються 250 тис. дітей (Abbott J., Shah P., 2012). Дослідження S.M. Shah і співавт. (2020) включало 12 687 дітей із механічними травмами ока. Середній вік пацієнтів становив 10,2 року, частка хлопчиків – 68,3%. Після лікування зір на рівні >6/24 вдалося відновити в 64,3% очей, натомість у 28% очей зір не відновився краще показника 1/60, що обґрунтовує важливість активної профілактики, вчасної діагностики та повноцінного лікування таких травм. Травми ока небезпечні не лише втратою чи погіршенням зору, а й супутнім несприятливим психологічним впливом і значними соціоекономічними наслідками для пацієнта (Serrano J.C. et al., 2003). На думку науковців, близько 90% таких травм можна запобігти (Pizzarello L.D., 1998; Al-Mahdi H.S. et al., 2011; Leivo T. et al., 2015).

Вітчизняний препарат ­Тобіфламін (АТ «Київський вітамінний завод») містить антибактеріальний і протизапальний компоненти, поєднуючи такі необхідні в післяопераційному періоді властивості. Тобраміцин – високоактивний бактерицидний аміноглікозидний антибіотик швидкої дії, активний проти грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів. Механізм дії тобраміцину полягає в пригніченні функціонування рибосом бактеріальних клітин; він є надійним засобом лікування поверхневих інфекційних процесів ока впродовж багатьох років, а також використовується як золотий стандарт у клінічних дослідженнях, де необхідно зіставити новий медикамент із добре вивченим засобом (Smit D. et al., 2012). Другий складник ­Тобіфламіну дексаметазон є відомим кортикостероїдним проти­запальним засобом, який реалізує свій вплив за рахунок пригнічення циклооксигеназ, зменшення виділення прозапальних цитокінів і запобігання адгезії циркулюючих лейкоцитів до ендотелію судин. Показанням до застосування ­Тобіфламіну є запалення ока в пацієнтів, яким показано вживання стероїдів і в яких наявна поверхнева бактеріальна інфекція ока чи ризик її розвитку. Такі процеси зазвичай спостерігаються після хірургічного втручання чи можуть бути зумовлені інфекцією, потрап­лянням в око стороннього тіла, травмою. Застосування ­Тобіфламіну дає змогу усунути бактеріальну інфекцію чи запобігти її розвитку, а також мінімізувати супутні запальні зміни, що сприяє швидшому одужанню та відновленню всіх функцій ураженого ока.

Тобіфламін дозволений до використання в дітей із 1-го року життя та дорослих пацієнтів.


Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (481-482), 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

09.10.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Сучасні концепції ведення дорослих пацієнтів із гострим риносинуситом

Гострий риносинусит (ГРС) – ​одне з найпоширеніших захворювань, з якими стикаються лікарі первинної ланки охорони здоров’я в амбулаторній практиці. Симптоми ГРС маніфестують тоді, коли відбувається запалення слизової оболонки приносових пазух і порожнини носа. Оскільки слизова оболонка носа має безпосередній контакт зі слизовою оболонкою приносових пазух, запалення останніх рідко відбувається без одночасного запалення слизової оболонки носа. Отже, хоча цей процес досі часто називають синуситом, більш коректним є термін «риносинусит». Щороку лише в США риносинусит виникає в кожної 7-ї людини, тобто цей діагноз встановлюється більш ніж 30 млн осіб [1]. При цьому лише прямі витрати на лікування гострого та хронічного риносинуситу перевищують 11 млрд доларів США на рік, і це без урахування економічних наслідків тимчасової втрати працездатності через захворювання [1]....

09.10.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Гостра обструкція верхніх дихальних шляхів

Гостра обструкція верхніх дихальних шляхів (ГОВДШ) – ​загрозливий для життя стан, який потребує негайної оцінки та проведення специфічного втручання з невеликою ймовірністю припуститися помилки, що робить ГОВДШ постійним викликом для клініцистів. Нині досягнуто значного прогресу в профілактичній медицині, розумінні патофізіології ГОВДШ, розвитку хірургічних й анестезіологічних технологій, але лікування обструкції дихальних шляхів залишається однією з найскладніших невідкладних ситуацій у клінічній медицині....

08.10.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Імунонутритивна терапія омега‑3 жирними кислотами: робоча гіпотеза профілактики та лікування вірусної і бактеріальної пневмонії

Наближається епідеміологічний сезон грипу та гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ), який цьогоріч триватиме на тлі пандемії коронавірусної інфекції (COVID‑19). Перебіг усіх вірусних захворювань характеризується ураженням верхніх дихальних шляхів з можливим залученням до патологічного процесу нижніх відділів респіраторного тракту. Вірусна пневмонія, що розвивається як ускладнення ГРВІ чи базовий прояв COVID‑19, є основною причиною госпіталізації та значної летальності (особливо в пацієнтів із супутніми захворюваннями й ослабленим імунітетом). За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щороку тяжкий перебіг грипу реєструють у 3-5 млн осіб, а це в 290 000-650 000 випадків стає причиною летальних випадків (ВООЗ, 2020)....

02.10.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Перший представник молекули цефдінір в Україні

Цього року на ринок України виходить новий пероральний цефалоспорин III покоління – цефдінір (­3‑Дінір корпорації «­Артеріум»). Він широко застосовується в США й донедавна залишався маловідомим у Європі. Препарат випускається у двох лікарських формах: капсулах (для лікування дорослих пацієнтів) і суспензії (використовується в педіатричній практиці)....