26 червня, 2015
Новый подход к удалению опухолевых тромбов нижней полой вены при почечно-клеточном раке
Оригинальный взгляд на технику контроля почечной артерии при выполнении венокавотромбэктомии в рамках VI Международной научно-практической конференции «Достижения и перспективы в онкоурологии, пластической и реконструктивной хирургии мочевыводящих путей» (23-25 апреля, г. Киев) представил доцент кафедры общей, детской и онкологической урологии Харьковской медицинской академии последипломного образования Дмитрий Владимирович Щукин.
Существует несколько способов контроля почечной артерии при выполнении венокавотромбэктомии в связи с инвазией почечно-клеточного рака в просвет нижней полой вены: выделение, перевязка и пересечение артерии перед тромбэктомией, эмболизация артерии до операции и самый новый – перевязка и пересечение артерии после выполнения тромбэктомии. Большинство хирургов рассматривают пересечение почечной артерии как обязательный этап операции перед выполнением венокавотромбэктомии. Указанный маневр уменьшает выраженность кровотечения из паранефральных и капсулярных венозных коллатералей при выделении почки. Кроме того, ранняя перевязка почечной артерии может способствовать ретракции тромба. Основным недостатком перевязки артерии до тромбэктомии следует считать трудность выделения артерии, расположенной позади почечной вены. Заполненная опухолью почечная вена, как правило, имеет широкий диаметр, ее подвижность значительно ограничена, а множество мелких тонкостенных коллатералей легко кровоточат и создают серьезные препятствия на пути к артерии.
Следует учитывать, что ранний артериальный контроль не является безопасной техникой. Поиск артерии зачастую связан со смещением почечной вены, нижней полой вены или почки, что при наличии хрупкого или мягкого неопластического тромба может привести к его фрагментации и эмболии легочной артерии опухолевыми массами. Кроме того, кровотечение из коллатералей может стать основной причиной кровопотери при выполнении тромбэктомии. Поврежденные венозные коллатерали являются источниками навязчивого кровотечения, которое затрудняет дальнейший ход операции и может сопровождаться значительной кровопотерей.
В ряде случаев перевязка почечной артерии может оказаться очень сложным и драматичным этапом хирургического вмешательства, когда достичь артерии спереди не удается. В 2003 г. G. Ciancio, A. Vaidya, и M. Soloway описали хирургическую технику, которая заключается в мобилизации почки вместе с фасцией Герота с латеральной и задней стороны. При этом почка ротируется медиально, делая почечную артерию доступной для идентификации и перевязки.
В настоящее время активно обсуждается целесообразность проведения процедуры эмболизации почечной артерии. Тем не менее в некоторых исследованиях было продемонстрировано отсутствие позитивного влияния данной методики на уровень кровопотери и интраоперационной смертности (V.S. Subramanian, 2009; P.H. Lin, 2003). Артериальная эмболизация ассоциируется с риском серьезных специфических осложнений, включающих инфарктный синдром и фрагментацию тромба, а также существенно увеличивает расходы на лечение больного.
Ввиду противоречивости имеющихся данных нами было проведено исследование, цель которого заключалась в сравнении эффективности и безопасности новой методики контроля почечной артерии после тромбэктомии со стандартными хирургическими техниками. Методика выделения почечной артерии отличалась в зависимости от стороны поражения. При правосторонних опухолях вслед за отсечением почечной вены от нижней полой вены и эвакуации тромба вену вместе с тромбом смещали латерально по направлению к почке. Это позволяло легко выделить из переднего доступа, перевязать и пересечь правую почечную артерию. После этого выполняли ушивание кавотомического разреза, мобилизовали и удаляли почку вместе с паранефральной клетчаткой. Если новообразование локализовалось в левой почке, то в первую очередь проводилось ушивание кавотомического разреза. Левую почечную вену вместе с тромбом отделяли тупым и острым путем от аорты и корня брыжейки, затем смещали ее максимально латерально по направлению к почке. После этого выделяли переднюю стенку аорты и ее латеральную поверхность, почечную артерию перевязывали и пересекали. На завершающем этапе операции выполняли мобилизацию и удаление почки.
Выбор переднего подхода к левой почечной артерии после тромбэктомии основывался на ее топографо-анатомических особенностях: малой протяженности (3,5-4 см) отрезка левой почечной вены от перекреста с аортой до впадения в нижнюю полую вену, а также более проксимальной локализацией места впадения основных коллатералей левой почечной вены (коммуникантная поясничная, надпочечниковая и гонадная вены) по отношению к этому участку. При этом учитывался потенциальный риск повреждения верхней брыжеечной артерии, сопутствующий использованию переднего подхода к левой почечной артерии.
В исследовании участвовали 132 пациента с почечно-клеточным раком, распространившимся в просвет основной почечной вены (63 случая) или нижней полой вены (69 случаев). Все больные были прооперированы в Харьковском областном центре урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала в период с 2002 по 2014 г., без использования аппарата искусственного кровообращения. У 61 пациента (46,2%) опухоль имела левостороннюю и у 71 (53,8%) – правостороннюю локализацию. Чаще всего опухолевые тромбы располагались в подпеченочном (37,7%), каворенальном (27,5%) и позадипеченочном (23,2%) отделах нижней полой вены и несколько реже в ее супрадиафрагмальном сегменте и правом предсердии (11,6%). Во всех случаях была проведена оценка возможности контроля почечной артерии до этапа тромбэктомии. Если данный маневр, по мнению хирурга, являлся рискованным, перевязку артерии осуществляли непосредственно после удаления опухолевого тромба.
Пациенты были разделены на две группы: в первой перевязку почечной артерии проводили до выполнения тромбэктомии (n=79), во второй – после (n=53). Кроме того, в первой группе было выделено несколько подгрупп испытуемых в зависимости от того, какой подход к почечной артерии использовал хирург: передний (подгруппа 1a), задний после мобилизации почки (1b) или подход через интераортокавальный промежуток (1c). В свою очередь, во второй группе была выделена подгруппа 2a (передний подход к почечной артерии) и 2b (задний подход после мобилизации почки).
В перечень оцениваемых параметров были включены техническая сложность операции (определялась по шкале субъективной оценки сложности вмешательства), величина кровопотери на этапе контроля почечной артерии, общая кровопотеря при операции, кровотечение из вены, заполненной тромбом, и интраоперационная летальность. Согласно результатам анализа исследования установлено, что технические трудности чаще встречались в первой группе (30,4 против 15,1%), особенно в подгруппах 1a и 1c (47,4 и 46,7% соответственно). Технические проблемы с контролем почечной артерии не зависели от уровня расположения тромба в нижней полой вене, а их частота была практически одинаковой как при правосторонних, так и левосторонних опухолях (27,9 и 21,1% наблюдений соответственно). При этом во второй группе наибольшие сложности возникали при новообразованиях левой почки.
Кроме того, сравнительный анализ частоты клинически значимых кровотечений при выделении почечной артерии продемонстрировал преимущества хирургической техники, использовавшейся во второй группе (9,4 против 22,8% в первой группе), несмотря на то что средние объемы кровопотери в обеих когортах были сходными (первая группа – 383,3 мл, вторая – 440,0 мл). Что касается кровотечения из почечной вены, заполненной тромбом, то в 28 случаях (52,8%) отмечалось полное отсутствие поступления крови из пересеченного сосуда, умеренное кровотечение имело место у 22 (41,5%) пациентов, а активный кровоток был сохранен всего в 3 (5,7%) случаях. Такое кровотечение легко контролировалось перевязкой или прошиванием вены вместе с тромбом после ее отсечения от нижней полой вены.
В то же время показатель общей кровопотери в ходе операции был более высоким во второй группе (1389,9 мл против 960,5 мл в первой группе). Однако следует учитывать, что в эту группу входило гораздо больше пациентов с «высокими» опухолевыми тромбами. Общий объем кровопотери в зависимости от распространения интралюминальной опухоли также был более значительным у больных второй группы (при наличии тромбов, проникающих в нижнюю полую вену). При изучении пациентов с тромбами только почечной вены эти различия не были статистически значимыми (первая группа – 775 мл, вторая – 753 мл).
Установлено, что общий уровень интраоперационной смертности был значительно выше во второй группе (5 случаев против 2), при этом летальность вследствие фрагментации тромба и эмболии легочной артерии опухолевыми массами отмечена только у пациентов первой группы (2 наблюдения). Вероятно, что большая частота интраоперационной смертности во второй группе обусловлена тем, что в нее входило больше пациентов с позадипеченочными и супрадиафрагмальными опухолевыми тромбами (32,1%), чем в первую группу (10,1%).
На наш взгляд, безусловным преимуществом обладала методика переднего доступа к почечной артерии после выполнения тромбэктомии: она более проста в исполнении и не требует мобилизации или ротации почки. Благодаря удобству и быстроте выполнения этого подхода у больных не успевала развиться выраженная внутрипочечная венозная гипертензия, что позволило значительно уменьшить объем интраоперационной кровопотери.
Существенных различий в среднем уровне интраоперационной кровопотери в подгруппах 2a и 2b зарегистрировано не было (1990 мл против 1764 мл соответственно), несмотря на то, что, по предварительным расчетам, он должен был быть ниже в подгруппе 2a. Скорее всего, это связано с освоением технических особенностей данной методики, в частности при опухолях левой почки.
Наш опыт проведения подобных операций свидетельствует о технической простоте выполнения переднего доступа к почечной артерии после тромбэктомии при правосторонних новообразованиях. В то же время при опухолях левой почки использовать передний доступ гораздо сложнее из-за необходимости адекватной мобилизации и выведения левой почечной вены из-под корня брыжейки. Вена вместе с тромбом должна быть смещена латерально, чтобы освободить переднюю стенку аорты и левую почечную артерию. Однако на фоне выраженных склеротических изменений в жировой клетчатке или при наличии забрюшинной лимфаденопатии выполнить этот маневр весьма затруднительно.
Хирургическое лечение пациентов из подгруппы 2b, по сравнению с подгруппой 2a, гораздо чаще ассоциировалось с техническими сложностями и возникновением кровотечения при поиске артерии, что связано с необходимостью мобилизации почки и повреждением венозных коллатералей. Тем не менее данный способ контроля почечной артерии остается единственной альтернативой. Можно утверждать, что большие размеры тромбов в почечной вене, а также ретроградное распространение опухоли в притоки левой почечной вены являются противопоказаниями для использования переднего подхода.
Таким образом, полученные результаты указывают на то, что при правосторонних опухолях в случаях доступной локализации артерии необходимо использовать передний доступ или подход к артерии через интераортокавальный промежуток до выполнения тромбэктомии. Если осуществление данных доступов затруднено или рискованно, целесообразно произвести тромбэктомию с последующим передним подходом к правой почечной артерии. При левосторонних новообразованиях наиболее предпочтительным методом контроля почечной артерии является передний доступ, осуществляемый после тромбэктомии. В случае выраженных склеротических изменений парааортальных тканей или лимфаденопатии необходимо прибегать к заднему доступу к артерии с мобилизацией и медиальной ротацией почки после тромбэктомии. Кроме того, в ходе исследования была доказана высокая эффективность и безопасность методики тромбэктомии без предварительной перевязки почечной артерии. Ее результаты зависели от уровня распространения внутривенозной опухоли и оказались намного лучше, чем при использовании стандартных подходов к почечной артерии в отношении технической выполнимости и частично – безопасности (из-за отсутствия эмболических осложнений). В целом можно утверждать, что в настоящее время универсального способа контроля почечной артерии при выполнении венокавотромбэктомии не существует. Для определения роли различных хирургических техник контроля почечной артерии после выполнения тромбэктомии требуются дальнейшие исследования, в частности посвященные сравнительному анализу их онкологических результатов.
Подготовил Антон Пройдак