22 грудня, 2016
Новые подходы к классификации и терапии острых тонзиллитов
Острый тонзиллит (ОТ) – одно из частых заболеваний в амбулаторной практике. Обновленная классификация, новые критерии диагностики, пересмотр взглядов на антибиотикотерапию – все это является поводом для многочисленных дискуссий.
В рамках ежегодной конференции Украинского научного медицинского общества врачей-оториноларингологов «Современные методы консервативного и хирургического лечения в оториноларингологии» (3-4 октября, г. Киев) теме ОТ был посвящен доклад «Острый тонзиллит – дифференцированный подход к антибактериальной терапии» главного специалиста МЗ Украины по специальности «Оториноларингология», заведующего кафедрой оториноларингологии и офтальмологии с курсом хирургии головы и шеи Ивано-Франковского национального медицинского университета, доктора медицинских наук, профессора Василия Ивановича Поповича.
– Требованием времени сегодня становится внедрение в отечественную медицинскую практику европейского и мирового опыта. В процессе адаптации международных согласительных документов приходится сталкиваться с некоторыми отличиями, касающимися как номенклатурных вопросов, так и подходов к диагностике и лечению. Тонзиллит является патологией, взгляды на которую в Европе и постсоветских странах, включая Украину, до недавних пор существенно отличались. Именно поэтому вопрос менеджмента пациентов с ОТ крайне актуален.
Помимо нововведений, актуальность ОТ обусловлена и тяжестью патологии, и высокой распространенностью. Так, доля ОТ среди амбулаторных диагнозов достигает 6%. Заболеваемость ОТ среди взрослого населения составляет 11,36, а среди детского – 62,61 случая на 10 тыс.
Новой и несколько необычной информацией для украинских врачей стало то, что миндалины в рамках своей функции находятся в состоянии постоянного, т. н. физиологического, воспалительного процесса, который гистопатологически определяется даже у анамнестически здорового человека. Иными словами, такая характеристика, как внешний вид миндалин, без наличия клинических симптомов заболевания не является основанием для установления диагноза ОТ. Таким образом, диагноз ОТ – это развитие воспаления миндалин сверх физиологической нормы с дополнительно возникающей клинической симптоматикой, в первую очередь болью в горле, затруднениями при глотании и повышенной температурой тела. Согласно МКБ‑10, ОТ относится к вирусным или бактериальным тонзиллитам. По типу течения возможны 2 варианта:
• острый рецидивирующий тонзиллит (ОРТ) – повторный ОТ, вызываемый тем же возбудителем, что и предыдущий эпизод заболевания, что соответствует традиционным классификационным подходам как «рецидивы ангин»;
• острый рекуррентный тонзиллит (ОРекТ) – повторный ОТ, вызываемый большим количеством разнообразных бактериальных возбудителей, что соответствует традиционным классификационным подходам как «обострение хронического тонзиллита».
Ключевой задачей для врача, перед которым находится пациент с ОТ, является решение вопроса об этиологии заболевания. Крайне важно дифференцировать вирусный и бактериальный ОТ, что в дальнейшем станет основой для адекватного этиопатогенетического лечения. Чтобы отличить вирусный тонзиллит от вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), необходимо использовать диагностическую систему оценивания, например модифицированную шкалу Centor/McIsaac. Данная шкала универсальна. Она разработана как для детей, так и для взрослых и содержит перечень симптомов, за которые начисляются баллы. Шкалы с клиническими симптомами и их оценкой приведены в таблице 1.
В случае наличия 1-3 баллов по шкале McIsaac у ребенка 3-14 лет следует предполагать высокую вероятность вирусного тонзиллита. При условии самостоятельного благоприятного течения дополнительное обследование не является необходимостью. Рекомендована симптоматическая терапия, включая нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в течение 2-3 дней. При отсутствии улучшения, значительной тяжести течения или одностороннем поражении пациенту показано бактериоскопическое или бактериологическое обследование.
В случае наличия 3-5 баллов по шкале McIsaac у ребенка 3-14 лет вероятность БГСА-этиологии ОТ высока. В такой ситуации в качестве дообследования показан стрептококковый экспресс-тест, мазок из зева для бактериоскопической идентификации возбудителя либо бактериологическое исследование. При обоснованном серьезном подозрении согласно клиническим данным на БГСА-этиологию даже без микробиологической верификации пациентам показана системная антибиотикотерапия. Когда у врача есть сомнения в бактериальной этиологии процесса, пациентам рекомендована симптоматическая терапия НПВП в течение 2-3 дней, при отсутствии улучшения – антибактериальная терапия.
Лечебно-диагностическая тактика у пациентов старше 15 лет выглядит подобным образом, однако вирусный тонзиллит необходимо подозревать при показателях шкалы McIsaac 0-2 балла; бактериальный – при 3-4 баллах.
Итак, очевидно, что вирусный ОТ лечить антибактериальными препаратами абсолютно бессмысленно, даже вредно. Антибиотикотерапию целесообразно использовать только при симптомах бактериальной инфекции. Как же выбрать правильный антибиотик? Согласно Европейским рекомендательным документам, препаратами выбора при ОТ остаются пенициллины. Это связано с отсутствием зарегистрированной резистентности БГСА к пенициллинам. Важно отметить, что резистентность Streptococcus pyogenes к антибиотикам других групп (макролиды, сульфаниламиды, тетрациклины) во всем мире достигает 50-60%, что делает использование этих групп препаратов при ОТ нецелесообразным и даже опасным. Кроме того, назначая антибиотик, важно помнить, что предпочтение следует отдавать пероральным препаратам, а форма выпуска лекарственного средства должна быть удобной для использования пациентом с болью в горле.
Учитывая указанные критерии, сегодня препаратом выбора для терапии острого тонзиллита, вызванного БГСА (в том числе ОРТ), является амоксициллин. Флемоксин Солютаб® – это амоксициллин в форме диспергируемых таблеток Солютаб, который быстро всасывается, создавая в крови концентрации, сопоставимые с таковыми при парентеральном введении. Препаратом выбора для терапии ОРекТ, что соответствует традиционным классификационным подходам как «обострение хронического тонзиллита» (J 35.0 по МКБ‑10), вызываемого как правило, ассоциацией бактериальных возбудителей, многие из которых обладают бета-лактамазной активностью, является амоксициллин, защищенный клавулановой кислотой (Флемоклав Солютаб®). Препарат также выпускается в форме диспергируемых таблеток Солютаб, что обеспечивает ряд преимуществ:
• высокая биодоступность препарата, сопоставимая с парентеральным введением, по сравнению с амоксициллином/клавуланатом в стандартной лекарственной форме;
• более надежная защита амоксициллина клавулановой кислотой, что повышает ожидаемую эффективность;
• легкость применения даже у пациентов с затрудненным глотанием и выраженной болью в горле.
Форма Солютаб® дает множество фармакокинетических преимуществ. Так, разброс концентраций клавулановой кислоты у разных пациентов при приеме стандартных таблеток почти в 2 раза выше, чем после приема Флемоклава Солютаб® (рис.).
Это обеспечивает такую важную характеристику антибиотика, как его безопасность, и гораздо меньшее количество нежелательных побочных эффектов. Флемоклав Солютаб® в 3 раза реже в сравнении с амоксициллином/клавуланатом в традиционной лекарственной форме вызывает нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Было проведено клиническое исследование с участием 60 пациентов, которых поровну разделили на 2 группы. Больные первой группы принимали Флемоклав Солютаб®, второй – амоксициллин/клавуланат в традиционной таблетированной форме. Среди 30 пациентов первой группы нежелательные побочные реакции со стороны ЖКТ были зарегистрированы у 3 (10%) пациентов (диарея – 2; боль в животе – 1). Во второй группе у 6 пациентов развилась диарея, у 1 – боль в животе, еще 1 больной отметил 2 симптома одновременно. Таким образом, среди 30 участников второй группы нежелательные реакции со стороны ЖКТ имели 8 (26,7%) пациентов.
Важно отметить, что антибактериальная терапия ОТ должна быть достаточной по продолжительности. Сокращенный курс лечения антибиотиками может привести к недостаточной эрадикации БГСА и других возбудителей, что будет способствовать рецидивированию процесса, селекции резистентной флоры и в конечном итоге рецидивам тонзиллита и развитию осложнений. Согласно современным стандартам, для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс антибиотикотерапии (табл. 2).
Доклад профессора В. И. Поповича вызвал оживленную реакцию зала, высказывались мнения о значении макролидов в терапии ОТ, а также о месте такого привычного диагноза, как «хронический тонзиллит». Безусловно, собственные клинические наработки, опыт и данные литературы «с историей» – полезный багаж в практике каждого врача. Однако современный мир меняется, в Украине грядут масштабные реформы в системе здравоохранения, и работа по принципам доказательной медицины представляется необходимостью.
Диагностические критерии и объем дополнительных обследований при ОТ становятся стандартизированными и понятными для каждого специалиста вне зависимости от стажа работы или региона проживания. При этом выбор антибактериального препарата по-прежнему стоит перед каждым врачом. Амоксициллин (Флемоксин Солютаб®) и амоксициллин/клавуланат (Флемоклав Солютаб®) в форме диспергируемых таблеток обеспечат не только ожидаемую эффективность действующего вещества, но и сделают терапию существенно более безопасной.
Подготовила Александра Меркулова