20 грудня, 2016
Подільська респіраторна школа 2016: досвід, що заслуговує на увагу
У вересні-листопаді за ініціативи департаменту охорони здоров’я Вінницької обласної державної адміністрації (ОДА) та Асоціації лікарів Поділля було організовано освітній проект для лікарів регіону «Подільська респіраторна школа 2016». Його основна мета – донести до фахівців первинної, вторинної та третинної ланок актуальну інформацію щодо діагностики та лікування розповсюджених захворювань органів дихання.
Про ідеологію та реалізацію цієї ініціативи ми ведемо розмову з головою Асоціації лікарів Поділля, радником голови Вінницької ОДА з питань охорони здоров’я, завідувачем кафедри пропедевтики внутрішньої медицини Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, доктором медичних наук, професором Юрієм Михайловичем Мостовим.
– Як виникла ідея освітнього проекту і як він вибудовувався?
– Постійний аналіз епідеміологічної ситуації в області, який проводить департамент охорони здоров’я Вінницької ОДА, свідчить, що осінь та початок зими – саме той час, коли стрімко зростає захворюваність на негоспітальну пневмонію серед дітей і дорослих, реєструється велика частота загострень хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) та бронхіальної астми. Це дійсно несприятливий період, і лікарі області мають підготуватися до нього.
До того ж, як показав аналіз, незважаючи на наявність державних наказів і настанов з пульмонології, часто-густо вони не виконуються, порушуються базові принципи лікування хворих, що призводить до негативних наслідків.
Тому напередодні очікуваного піку захворюваності та загострень легеневої патології було прийнято рішення реалізувати такий освітній проект.
– Якими були тематика лекцій та аудиторія? Хто проводив лекції?
Виступає обласний позаштатний пульмонолог ДОЗ Г.В. Побережець– Спочатку про контингент слухачів. Це були сімейні лікарі, терапевти, педіатри, лікарі терапевтичних стаціонарів. Усю область було розділено на 9 регіонів, кожен з яких складався з 3-4 районів, розташованих у радіусі 30-40 км до місця проведення заходу. На кожному заході були присутні 60-80 лікарів. Таким чином, за час реалізації освітнього проекту його учасниками стали близько 700 лікарів Поділля.
До складу лекторської групи, крім мене, входили обласний позаштатний пульмонолог департаменту охорони здоров’я Вінницької ОДА Г. В. Побережець, головний позаштатний спеціаліст області зі спеціальності «Дитяча пульмонологія» О. В. Катілов, професор Т. В. Константинович. Лекційна програма розпочиналася з аналізу наданих районами основних епідеміологічних показників стосовно пульмонологічних порушень. Ці дані порівнювалися з обласними та державними показниками, щоб лікарі, організатори охорони здоров’я могли переконатися, чи якісно вони працюють, чи є в них проблемні питання. Цю частину програми висвітлювала обласний пульмонолог, а я, як правило, коментував, просив лікарів роз’яснити той чи інший показник, ініціював дискусію. Це була дуже корисна розмова. Упевнений, що після неї лікарі будуть більш виважено й прискіпливо ставитися до формулювання діагнозів, намагатимуться виключити ризик як гіпердіагностики, так і гіподіагностики захворювань легень.
Потім обласний дитячий пульмонолог розглядав аспекти діагностичного пошуку та лікування гострого бронхіту і пневмонії у дітей. У подальшому я доповідав про виявлення та терапію бронхіту і пневмонії в дорослих.
Після цього розпочинався блок лекцій, у ході яких висвітлювалися проблемні моменти ведення бронхіальної астми в дітей (О. В. Катілов) та дорослих (Г. В. Побережець). Завершувала його лекція «Діагностика та лікування ХОЗЛ, особливості його перебігу в поєднанні із захворюваннями серця» (професор Ю. М. Мостовой).
Усі лекції проводилися в інтерактивному форматі, базувалися на матеріалах державних наказів та настанов. Це була основна умова. І неодноразово під час заходів наголошувалося, що узгоджувальні документи мають стати головним інструментом у наданні допомоги хворим. Крім того, ці документи є юридичним захистом лікаря.
Упевнений, що обрана структура лекційної програми є оптимальною. Коли в залі присутні сімейні лікарі, а ще зовсім недавно це були «чисті» педіатри або терапевти, які ще вчора лікували лише дорослих, то в першу чергу їх слід поінформувати про новації та мотивувати впроваджувати нові стратегії у практику.
У кожній лекції висвітлювалися нюанси, що стосувалися курації пацієнтів у стаціонарі та палатах інтенсивної терапії. Це було дуже корисно для лікарів, практична діяльність яких пов’язана із цими підрозділами. Ми переконалися: незважаючи на те, що державні стандарти, такі, наприклад, як накази Міністерства охорони здоров’я України від 27.06.2013 р. № 555 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при хронічному обструктивному захворюванні легень», від 8.10.2013 р. № 868 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при бронхіальній астмі», до цього часу не скрізь виконуються. Більше того, деякі лікарі про них уперше чули. І це були не абстрактні розмови, а демонстрація записів в амбулаторних картках, виписок, направлень. Такий підхід, з одного боку, спричинив жваву дискусію, а з іншого – був найкращою відповіддю на репліки слухачів на кшталт: «Цього не може бути…».
– Усе, про що розповідали лектори, добре сприймалося лікарями? Чи були речі, які викликали спротив?
– У цілому панувала атмосфера доброзичливості, розуміння, зацікавленості, хоча, безумовно, є певні стереотипі дій, які слід змінювати. Скажімо, дотепер існує думка, що всіх пацієнтів із пневмонією слід госпіталізувати. Ми переконували, що наразі терапевтичні можливості диктують інші правила, і давали чіткі рекомендації, хто має лікуватися в стаціонарі, а хто – амбулаторно; наголошували, що внутрішньом’язове введення антибіотиків – анахронізм; фокусували увагу на тому, що акцентом невідкладної допомоги при обструктивному синдромі є застосування небулайзерної терапії. Доводилося переконувати слухачів, що базисна терапія в разі ХОЗЛ і бронхіальної астми має бути тривалою і здійснюватися під постійним контролем лікаря. Виникало дуже багато запитань щодо курації дітей із захворюваннями органів дихання. Є певні реальні труднощі й організаційні моменти, як-от: пацієнт із пневмонією пройшов курс лікування протягом 7 днів, має позитивний результат; продовжувати йому лікарняний чи дозволяти вихід на роботу?
Не можу сказати, що було легко відповідати на запитання аудиторії, адже їх формулює саме життя. Наприклад, ми встановлюємо клінічний діагноз ХОЗЛ згідно з наказом МОЗ України № 555, а як бути щодо статистичної звітності?
– Як Ви гадаєте, чому лікарі часто не дотримуються протоколів, чому порушують прописані в наказах і настановах положення?
– Є кілька причин. По-перше, скільки цих наказів і настанов розтиражовано? Вони опубліковані в інтернеті, розіслані в департаменти, деякі документі виходили друком у медичній періодиці. Є поодинокі випадки окремих видань. Цього мало, тиражі подібних документів повинні вимірюватися тисячами примірників, щоб кожен лікар мав їх на робочому столі, адже це досить об’ємні матеріали, засвоїти які не так просто. Час від часу їх треба перечитувати, до них слід звертатися у ситуації, що потребує конкретного рішення. Мабуть, це виглядає дивно, але я проти локальних протоколів. Навіщо з великих наказів чи настанов переписувати шматки, фрагменти і видавати їх за локальний протокол? Так, певні логістичні особливості у регіонах є. Але чи можуть існувати принципові відмінності на місцях у тому, що стосується прийняття рішення про госпіталізацію, медикаментозне лікування, надання невідкладної допомоги тощо?
По-друге: а хто, власне, контролює виконання наказів чи настанов? Ви скажете, начмеди в стаціонарах, завідувачі амбулаторій у первинній ланці. А вони їх знають? Далеко не всі. А чи несе лікар відповідальність за недотримання нормативних положень цих документів і яку? Поки що ні. От коли виконання протоколів регулярно інспектуватиметься, коли буде чітко вказано відповідальність за їх невиконання, тоді ситуація зміниться на краще.
Хочу також підкреслити, що сімейні лікарі, терапевти дуже перевантажені. Більшу частину свого робочого дня вони змушені витрачати не на діагностично-лікувальну роботу, а на вирішення низки організаційних, паперових, звітних питань. У них немає часу ґрунтовно працювати з протоколами. Тому лікарів слід розвантажити, а з чинних протоколів – створити короткі тезисні матеріали, в яких відобразити ключові положення. Ми у Вінницькій області підготували такі тези, я називаю їх «малими медичними поліграфічними формами». Існують «кишенькові» протоколи з негоспітальної пневмонії, бронхіальної астми, ХОЗЛ, що отримали схвальні відгуки лікарів.
– Наскільки нам відомо, державні узгоджувальні документи повинні переглядатися раз на 3-4 роки. Чи дотримуються цього графіку в українській пульмонології?
Заступник директора департаменту охорони здоров’яВінницької ОДА Н.Д. Марусяк і професор Ю.М. Мостовой:
«Плануємо подільську респіраторну школу 2017»
– Завдяки активній позиції головного позаштатного спеціаліста МОЗ зі спеціальності «Фтизіатрія. Пульмонологія», директора ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України», академіка НАМН України, доктора медичних наук, професора Ю. І. Фещенка і зусиллям робочої групи, що працює під його керівництвом, у нашій державі узгоджувальні документи регулярно ревізуються, доопрацьовуються і впроваджуються в практику.
Накази з діагностики/лікування бронхіальної астми та ХОЗЛ відносно нові (видані 2013 року). Наказ із негоспітальної пневмонії (№ 128) вийшов ще у 2007 р. На сьогодні є готовий пакет нових наказів (негоспітальна пневмонія, бронхіальна астма, ХОЗЛ), але МОЗ гальмує процедуру затвердження. Не можу зрозуміти, чому ці накази не на часі. Саме на часі! І чим швидше вони будуть прийняті, тим більше користі принесуть лікарям і пацієнтам!
– Чи матиме продовження Подільська респіраторна школа? Чи є у Вас наміри вдосконалити проект з урахуванням отриманого в цьому році досвіду?
– Будемо радитися з керівництвом департаменту охорони здоров’я Вінницької ОДА, аналізуватимемо побажання районних фахівців і наступного року продовжимо роботу. Точно скажу, що на місці стояти не будемо. Я вже бачу дещо інший формат. Хочу запевнити, що ми робитимемо все можливе, щоб рухатися вперед, незважаючи на безліч труднощів, непорозумінь, негараздів, які, на жаль, є в нашому житті і в медицині зокрема.