20 грудня, 2016
Цефподоксим в терапии инфекционных заболеваний респираторного тракта у детей раннего возраста
В рамках XVIII Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии», посвященной памяти выдающегося украинского педиатра Виктора Михайловича Сидельникова (Сидельниковские чтения), прозвучали данные современных исследований, касающихся оценки эффективности лечения различных заболеваний и синдромов у пациентов детского возраста.
В докладе «Оценка эффективности цефподоксима проксетила в схеме ступенчатой терапии при лечении инфекций респираторного тракта у детей младшего возраста» заведующая кафедрой детских болезней факультета последипломного образования Запорожского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Людмила Николаевна Боярская представила результаты исследования, посвященного применению цефподоксима проксетила (Цефодокс®) в терапии инфекций дыхательных путей (ИДП) у детей младшего возраста.
Хотя антибиотики (АБ) являются одним из величайших достижений ХХ в. и эффективным методом борьбы с инфекциями, в последнее время проблема антибиотикорезистентности (АБР) становится все более актуальной. АБР называют естественный биологический процесс повышения стойкости патогенной микрофлоры к АБ, что значительно снижает эффективность терапии бактериальных инфекций. На данный момент международными ассоциациями разработано большое количество деклараций и программ, посвященных принципам рациональной антибиотикотерапии (АБТ), в частности представлена Глобальная стратегия ВОЗ по сдерживанию АБР (The WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance, 2001).
Докладчик привела выдержки некоторых положений стратегии, согласно которым ответственность за рациональную АБТ возлагается на врачей. Специалисты должны быть осведомлены о проблеме, назначать только действительно необходимые для лечения пациентов препараты, а также избегать давления пациентов, настаивающих на назначении им АБ. Кроме того, в соответствии с требованиями документа администраторы здравоохранения должны мониторировать эффективность лекарственных средств на местном уровне, а представители профильного министерства – способствовать доступности действительно необходимых препаратов и исключению из употребления тех из них, которые показали свою неэффективность.
Выделено 4 ключевых направления стратегии:
• информирование населения;
• рациональная АБТ;
• контроль АБР;
• применение качественных АБ.
Также, по мнению ВОЗ, «только одновременно проводимые действия по сдерживанию роста АБР в каждой отдельной стране смогут дать положительные результаты во всем мире». В Украине также реализуется ряд необходимых мероприятий по предупреждению увеличения уровней АБР. Хорошим примером является Запорожская область, где обеспечиваются:
• проведение конференций республиканского (в т. ч. Сидельниковских чтений) и областного масштаба, посвященных рациональной АБТ;
• разнообразие и доступность периодических изданий, освещающих современные принципы АБТ.
Кроме того, акцентируется внимание специалистов на необходимости соблюдения следующих правил:
• принцип «лечи сразу и правильно»:
• пероральное применение при нетяжелых инфекциях;
• ступенчатая (деэскалационная) терапия;
• использование пролекарств;
• принцип минимальной достаточности.
К мероприятиям, способствующим реализации Стратегии ВОЗ, Л. Н. Боярская также отнесла работу с населением в лечебных учреждениях и на сайте http://babykrok.com.ua, где предоставляется информация, касающаяся детского здоровья, в т. ч. вреда самолечения и бесконтрольного применения АБ. Ряд лечебных учреждений Запорожской области также осуществляют оценку микробиологического пейзажа стационаров и мониторинг чувствительности основных патогенов к АБ.
Одно из обязательных условий рациональной АБТ – выбор оптимального препарата для лечения бактериальных инфекций. Как отметила выступающая, результаты исследования Цеф-Просто, выполненного под руководством профессора А. П. Волосовца (2009-2010), способствовали внедрению в широкую педиатрическую практику цефподоксима проксетила (Цефодокс, «Мегаком»). Препарат относится к группе цефалоспоринов III поколения и представляет собой пролекарство, превращающееся в организме в активное вещество. Существуют данные, указывающие на способность цефалоспоринов III поколения влиять на процесс опсонизации, облегчающий фагоцитоз.
Цефподоксима проксетил рекомендован Американской академией отоларингологии, хирургии головы и шеи (AAO-HNS) наряду с амоксициллином как препарат выбора при лечении острых синуситов и отитов (Яремчук С. Э., 2016). J. M. Polonovski и M. El Mellah (2006) доказали сопоставимую клиническую эффективность цефподоксима и амоксициллина/клавуланата, при этом терапия цефалоспорином ассоциировалась с лучшими профилем безопасности и уровнем комплайенса. Согласно данным R. Mora и соавт. (2003), лечение фаринготонзиллита цефподоксимом способствует предотвращению прогрессирования заболевания и устранению основных симптомов у детей.
Целью исследования, проведенного Л. Н. Боярской в 2015 г., был анализ результативности схем АБТ у детей раннего возраста и оценка антибактериальной активности и эффективности препарата в клинике через 5 лет после испытания Цеф-Просто и начала широкого применения Цефодокса в практике. В отделении КУ «Запорожская детская городская многопрофильная больница № 5», на базе которого осуществлялось наблюдение, находилось 1284 детей, из которых 828 имели инфекционную патологию респираторного тракта. В АБТ нуждались 633 маленьких пациента. В структуре инфекционных заболеваний дыхательных путей преобладал острый обструктивный бронхит. Назначения АБ удалось избежать в 195 случаях, что, по мнению докладчика, является значительным достижением.
Для терапии инфекций верхних дыхательных путей отдавали предпочтение цефалоспоринам II поколения, нижних – представителям III поколения.
Подбор АБТ осуществлялся эмпирически. При этом АБ должен был соответствовать следующим критериям:
• перекрывать спектр возможных возбудителей, характеризоваться оптимальными фармакокинетическими свойствами и способностью создавать достаточные концентрации в очаге воспаления;
• иметь высокую степень безопасности, минимальный риск побочных и токсических реакций;
• максимально щадяще воздействовать на желудочно-кишечный тракт;
• быть доступным в лекарственных формах и иметь кратность введения, приемлемую для педиатрической практики;
• отличаться экономическими преимуществами.
Наиболее распространенными возбудителями ИДП были гемофильная палочка, золотистый стафилококк, пневмококк и моракселла. Максимальную чувствительность патогены демонстрировали к цефалоспоринам III поколения. Согласно анализу данных историй болезни, клиническая эффективность препаратов сохранялась на достаточно высоком уровне.
Вместе с тем чувствительность основных респираторных возбудителей к парентеральным формам цефалоспоринов III поколения в период с 2010 по 2015 год продемонстрировала тенденцию к снижению (с 86,1 до 80%), что предопределило поиск более эффективной и безопасной терапевтической стратегии.
В качестве одного из альтернативных вариантов рассматривают применение т. н. ступенчатой терапии. Согласно рекомендациям по рациональной АБТ пневмоний, составленным доктором медицинских наук, профессором Л.И. Дворецким, при назначении ступенчатой терапии необходимо соблюдение ряда условий:
• наличие пероральной и парентеральной формы АБ;
• эффективность парентерального использования АБ;
• стабильное общее состояние больного;
• возможность приема препаратов внутрь (отсутствие проблем с глотанием и т. п.);
• отсутствие гастроинтестинальных нарушений в анамнезе;
• высокая биодоступность орального АБ.
К основным вариантам ступенчатой терапии относятся (Березняков И. Г., 2011):
• собственно ступенчатая терапия (sequential therapy) – переход с парентерального на пероральное введение того же действующего вещества;
• последовательная терапия (switch therapy) – переход с парентерального введения препарата на прием внутрь другого препарата, относящегося к тому же классу лекарственных средств и оказывающего сопоставимое терапевтическое действие;
• нисходящая терапия (step-down therapy) – переход с парентерального введения медикамента на пероральный АБ, относящийся к другому классу лекарственных средств или к ранее использовавшемуся классу, но который имеет иную частоту применения, дозу и спектр активности.
В исследовании Цеф-Просто детям в возрасте с 5 мес до 18 лет цефподоксим назначали в дозе 10 мг/кг в сутки. При инфекции верхних дыхательных путей в 47% случаев препарат использовали в качестве монотерапии. У 37% пациентов (от общего числа) цефподоксим применяли в схеме последовательной терапии, у 16% – нисходящей. Во время терапии инфекций нижних дыхательных путей предпочтение отдавалось последовательной ступенчатой терапии – ее назначали 57% больным, монотерапия применялась у 38%, нисходящая ступенчатая терапия – у 5% пациентов.
Анализ назначений позволил сделать вывод, что при ИДП предпочтение отдается старту с цефподоксима у детей до 12 мес и ступенчатой терапии с цефподоксимом у детей от 13 до 36 мес.
«Пероральный прием цефподоксима может рассматриваться как достойная и более безопасная альтернатива цефалоспоринам III поколения. Концентрация цефподоксима в легочной ткани уже через 6-8 ч превышает минимальную ингибирующую концентрацию для M. catarrhalis в 2 раза, для H. influenzae и S. pneumoniae – в 20 раз, а для S. pyogenes – в 70 раз. На данный момент проводятся работы, изучающие возможный иммуномодулирующий эффект цефалоспоринов III поколения. Цефподоксима проксетил (Цефодокс) является перспективным препаратом для лечения бактериальных ИДП у детей, в том числе с использованием ступенчатой терапии», – резюмировала профессор Л. Н. Боярская.
Подготовил Роман Долинский