20 грудня, 2016
Острый средний отит у детей: стартовая антибиотикотерапия
По материалам научно-практической конференции, 3-4 октября, г. Киев
Острый средний отит (ОСО) в педиатрической практике является одним из тех диагнозов, который доставляет много волнений родителям, зачастую и врачам, а маленьким пациентам – значительный дискомфорт. В украинском медицинском сообществе, прежде всего среди ЛОР-врачей и педиатров, не утихают дискуссии относительно зарубежных руководств по ведению ОСО, в которых содержатся непривычные, а подчас и неожиданные, рекомендации и алгоритмы. Вследствие этого у специалистов данного звена медицины возникает вопрос: подходит ли подобный мировой опыт для внедрения в рутинную практику отечественных специалистов?
Очевидной кажется польза новой информации, основанной на принципах доказательной медицины и подкрепленной рекомендациями от ведущих мировых специалистов. Тем не менее многие врачи предпочитают опираться исключительно на собственный опыт и использовать в терапии ОСО проверенные годами схемы и наработки. Поиск золотой середины в отношении антибактериальной терапии (АБТ) ОСО является крайне важной задачей, так как затрагивает не только интересы пациентов, но и такую важную проблему, как антибиотикорезистентность.
Теме АБТ ОСО уделяется значительное внимание на всех оториноларингологических съездах, симпозиумах и круглых столах. Не стала исключением и последняя ежегодная традиционная осенняя конференция Украинского научного медицинского общества врачей-оториноларингологов «Современные методы консервативного и хирургического лечения в оториноларингологии», которая проходила 3-4 октября в Киеве.
В докладе «Выбор стартовой антибактериальной терапии лечения острого среднего отита у детей» кандидата медицинских наук Ю. В. Гавриленко (кафедра детской оториноларингологии, аудиологии и фониатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика) были рассмотрены современные подходы к диагностике и лечению ОСО.
– ОСО является серьезной проблемой детской оториноларингологии, что связано не только с опасностью развития всевозможных, в том числе и очень серьезных, осложнений, но и с высокой распространенностью данной нозологии. Так, удельный вес ОСО среди заболеваний уха колеблется, по данным различных авторов, от 25 до 40%. При этом не менее 50% детей в возрасте <6 мес уже перенесли это заболевание, а к 3-му году жизни доля детей, имевших хотя бы один эпизод ОСО, достигает 90%.
Диагностика ОСО, как правило, не представляет особых трудностей. С этой целью чаще всего используются отоскопия, тимпанометрия, акустическая рефлексометрия. Отоскопия – наиболее простой и доступный метод, при этом высокочувствительный (88-99%) и высокоспецифичный (56-90%). Согласно рекомендациям Американской педиатрической академии (ААР) 2013 года врач:
• должен диагностировать у ребенка ОСО при умеренном и резком выбухании барабанной перепонки или при возникновении отореи, не связанной с наружным отитом;
• должен диагностировать у ребенка ОСО с легким выбуханием барабанной перепонки и недавним (<48 ч) дебютом оталгии или интенсивной гиперемией барабанной перепонки;
• не должен диагностировать у ребенка ОСО при отсутствии экссудата в барабанной полости.
Упомянутое руководство ААР дает также подробные рекомендации по лечению детей с диагностированным ОСО. Так, препаратами выбора для устранения оталгии признаны ибупрофен и парацетамол. Ушные капли, содержащие местноанестезирующие вещества (бензокаин, прокаин, лидокаин), должны использоваться только при неперфорированной барабанной перепонке. При этом кратковременное преимущество таких капель перед парацетамолом доказано только у детей старше 5 лет, следовательно, использование ушных капель у детей более раннего возраста имеет лишь вспомогательное значение. Рекомендации ААР относительно показаний к антибактериальной терапии ОСО отражены в таблице 1.
ААР также дает достаточно четкие рекомендации относительно алгоритма выбора препарата для АБТ. В случае отсутствия в анамнезе приема антибиотиков последние 30 дней, гнойного конъюнктивита (является фактором риска гемофильной инфекции), аллергии на антибиотики пенициллинового ряда препаратом выбора является амоксициллин (Флемоксин Солютаб®). Если аминопенициллины назначаются повторно в течение месяца, при наличии гнойного конъюнктивита или в случаях рецидивирующего ОСО (≥3 отдельных эпизода ОСО за 6 мес или ≥4 за 1 год с учетом того, что последний из них был диагностирован не более 6 мес назад) антибиотиком выбора является амоксициллин/клавуланат. При отсутствии результата от применения стандартной АБТ в течение 48-72 ч рекомендуется перевести пациента на инъекционные формы цефтриаксона.
Необходимо напомнить, что эксперты ВОЗ признали преимущество диспергируемых форм таблеток перед стандартными, внеся растворимую лекарственную форму в Перечень лекарственных препаратов первой необходимости (WHO Model List of Essential Medicines for Children). По мнению экспертов ВОЗ, именно диспергируемые таблетки целесообразнее всего использовать в детской и геронтологической практике. Кроме того, такие формы способны обеспечить наиболее высокий уровень биодоступности активного вещества. В исследовании М. Р. Богомильского и В. М. Фейгиной (2001) изучалась эффективность диспергируемых таблеток амоксициллина в сравнении с амоксициллином в виде традиционных капсул. Результаты исследования показали, что биодоступность диспергируемых таблеток составляет в среднем 93% против 70% у амоксициллина в капсулах. Именно быстрое всасывание и создание в крови высоких концентраций амоксициллина обеспечивает данной лекарственной форме уровень эффективности, сопоставимый с таковым при парентеральном введении. Биоэквивалентность диспергируемой формы амоксицллина клавуланата и оригинального амоксициллина клавуланата изучалась в ходе сравнительного исследования, проведенного Н. Sourgens и соавт., результаты которого были опубликованы в International journal of clinical pharmacology and therapeutics. Уровни концентрации клавулановой кислоты при приеме разных лекарственных форм амоксициллин/клавуланата отличались, причем явное преимущество оказалось за диспергируемой формой. Следует отметить, что у 6% пациентов, получавших амоксициллин/клавуланат в виде традиционных таблеток, концентрация клавулановой кислоты оказалась крайне низкой (<1 мкг/мл) и не обеспечивала надежную защиту амоксициллина. Это очень важная особенность, поскольку клавулановая кислота не просто «защита » для амоксициллина, это еще и вещество, обладающее собственной антибактериальной активностью. Эффективность клавулановой кислоты зависит от температуры и срока хранения. Именно с целью предупреждения деградации клавуланата целесообразнее использовать диспергируемые формы таблеток, в которых активация клавулановой кислоты происходит непосредственно в момент использования (при минимальном воздействии внешних факторов в процессе хранения). В учебнике по детской оториноларингологии (Лайко А. А. и соавт. Дитяча оториноларингологiя. Нацiональний пiдручник / Київ, 2013) – этой своего рода библии для украинских детских ЛОР-врачей – также отмечаются преимущества антибиотиков в виде диспергируемых таблеток Солютаб перед традиционными таблетками в лечении таких состояний, как ОСО, острый риносинусит, а также при послеоперационном ведении пациента.
Отдельного внимания заслуживает вопрос длительности АБТ. В каждом случае подход должен быть индивидуальным, однако важно подчеркнуть, что короткие курсы АБТ (особенно при перфорации барабанной перепонки, гноетечении, рецидивирующем ОСО) недопустимы. АБТ должна быть достаточной как по дозировке, так и по продолжительности, что является залогом эффективной терапии и профилактики рецидивов в дальнейшем. Рекомендации ААР относительно длительности АБТ при ОСО приведены в таблице 2.
Диспергируемые формы амоксициллина (Флемоксин Солютаб®) амоксициллина клавуланата (Флемоклав Солютаб®) имеют широкую линейку дозировок, что позволяет назначать их как и детям раннего возраста, так и взрослым пациентам. Легкость приготовления суспензии и отсутствие необходимости ее хранить делают антибиотики в форме диспергируемых таблеток Солютаб очень удобными в педиатрической практике.
Удобство и вкусовые качества препаратов в педиатрической практике – ключевые факторы комплайенса, являющегося залогом эффективного лечения. В терапии ЛОР-заболеваний могут применяться только эффективные и безопасные антибактериальные препараты, рекомендованные европейскими и отечественными руководствами. Такими лекарственными средствами являются амоксициллин и амоксициллина клавуланат в виде диспергируемых таблеток Солютаб.
Подготовила Александра Меркулова