9 грудня, 2016
Оптимальний вибір терапії інфекцій дихальних шляхів: клінічні випадки
Стаття у форматі PDF.
Клінічні ситуації, коли макроліди, у тому числі спіраміцин, є оптимальним вибором для терапії позалікарняних інфекцій як верхніх, так і нижніх відділів дихальних шляхів (ІДШ), – не рідкість. Доцент кафедри фтизіатрії та пульмонології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, кандидат медичних наук Уляна Богданівна Чуловська навела деякі типові приклади з власної практики, обґрунтувала раціональність призначення спіраміцину, а також звернула увагу на поширені помилки клініцистів під час використання антибактеріальних препаратів (АБП).
Клінічний випадок 1
Хвора М., 58 років, звернулася за медичною допомогою зі скаргами на кашель із виділенням гнійного мокротиння, підвищення температури тіла до 38,7 °C, посилення задишки, загальну слабкість.
Анамнез. Патологічні симптоми з’явилися 5 днів тому. Пацієнтка має супутню патологію – ішемічну хворобу серця (ІХС), гіпертонічну хворобу (ГХ), хронічну серцеву недостатність (ХСН).
Об’єктивний огляд та дані інструментальних досліджень. Аускультація легень: на тлі жорсткого дихання вислуховуються дифузні сухі хрипи. При рентгенографії органів грудної порожнини (РОГП) інфільтративних змін у легенях не виявлено.
На основі даних огляду та результатів обстеження встановлено діагноз «Гострий бронхіт».
Чи вірно встановлено діагноз? Чи можна вважати цю клінічну ситуацію показанням для використання АБП, і якщо так, то який засіб слід обрати?
Коментар експерта
За визначенням M. Woodhead і співавт. (2005), гострий бронхіт (ГБ) – це гостре захворювання, що розвивається в пацієнта за відсутності хронічного захворювання легень і характеризується кашлем (продуктивним чи непродуктивним), а також іншими скаргами або симптомами, які вказують на інфекцію нижніх відділів дихальних шляхів (відходження мокротиння, задишка, хрипи в легенях, дискомфорт чи біль у грудній клітці) і не мають іншого пояснення (синусит, бронхіальна астма, пневмонія та ін.). У пацієнтки не виявлено жодного із зазначених станів і спостерігається характерна клінічна картина, що вказує на ГБ.
Як відомо, у разі ГБ етіологічну роль можуть відігравати респіраторні віруси (найчастіше); неінфекційні агенти (куріння, пил, алергени та ін.) і бактерії (M. pneumoniae, C. pneumoniae, B. pertussis; варто відзначити, що здатність S. pneumoniae, H. influenzaе, M. catarrhalis викликати ГБ у дорослих хворих без супутньої патології легень не доведена; Braman S.S., 2006).
Дискусія щодо доцільності призначення АБП при ГБ триває не одне десятиліття. Кількість досліджень на користь цього підходу зіставна з кількістю робіт, що не виявили його переваг. Виправданим є призначення АБП окремим контингентам хворих на ГБ:
• інфіковані B. pertussis (контакт із хворим на коклюш, періоди епідемічних спалахів; призначення макролідів пацієнтам із доведеним/імовірним коклюшем зменшує пароксизми кашлю та попереджає поширення патології – рекомендації АССР 2006 р., рівень доказовості А);
• з імовірним або документованим інфікуванням M. pneumoniae, C. pneumoniae (спалахи в закритих колективах);
• особи похилого віку (>65 років) із супутньою патологією, як-от: цукровий діабет, злоякісні новоутворення, ХСН, неврологічні захворювання);
• пацієнти з тривалістю лихоманки >5 днів, тахікардією >100 уд./хв, задишкою, гнійним мокротинням, локальними вологими хрипами;
• діти дошкільного віку, в яких не досягнуто клінічного покращення упродовж тижня від по- чатку захворювання.
Запропоновано такий підхід до лікування ГБ (Ноников В.Е., 2001): симптоматична терапія при вірусній етіології, АБП – при бактеріальній (макроліди або доксициклін як перша лінія, β-лактами – як друга).
З огляду на численні переваги (велика доказова база у хворих з коморбідністю, низька ймовірність лікарських взаємодій і пригнічення Р450; рис.) та наявність у пацієнтки ІХС, ГХ та ХСН серед представників лінійки макролідів доцільно обрати спіраміцин (Роваміцин®, Санофі).
Рис. Здатність макролідів пригнічувати Р450 (Сорокина Е., Белов В., 2012)Клінічний випадок 2
Пацієнт К., 23 роки, студент, проживає в гуртожитку. Висловлює скарги на сухий кашель, підвищення температури тіла до 38,5 °C, загальну слабкість.
Анамнез. Патологічні прояви зберігаються упродовж тижня. Захворювання маніфестувало у вигляді першіння в горлі, болю в суглобах, субфебрилітету.
Дані огляду, лабораторного та інструментального обстеження. Загальний стан задовільний. Частота дихання – 20/хв, ЧСС – 84/хв, артеріальний тиск – 120/80 мм рт. ст. Аускультативно: дихання жорстке, хрипи не вислуховуються. РОГП: дрібновогнищева перибронхіальна інфільтрація в нижній частці правої легені. Загальний аналіз крові: кількість лейкоцитів в межах норми, лейкоцитарного зсуву вліво немає, ШОЕ – 28 мм/год. На основі даних огляду та результатів додаткових обстежень встановлено діагноз «Негоспітальна пневмонія нижньої частки правої легені, легкий перебіг, І група».
Призначено: Роваміцин® 3 млн МО 2 р/день пе- рорально упродовж 10 днів.
Чи можна вважати вірною обрану терапевтичну тактику?
Коментар експерта
Насамперед слід визначитися: можна лікувати хворого К. в амбулаторних умовах чи необхідно направити його в стаціонар? Для оцінки тяжкості перебігу негоспітальної пневмонії (НП) використовують шкалу CRB-65. У пацієнта К. НП легкого перебігу. Хворі I-II клінічних груп лікуються амбулаторно (табл. ).
У цьому випадку ми розпочинаємо лікування з макролідів, а не з амоксициліну, тому що є підозра на етіологічну роль атипової флори, зокрема на мікоплазмову НП.
Ознаки мікоплазмової НП:
• групи ризику – молодь, члени організованих колективів, що тісно спілкуються (студенти, військовослужбовці, працівники ринків, мешканці гуртожитків);
• пік захворюваності – осінь-зима;
• дебют хвороби: повільний початок, симптоми інтоксикації наростають 7-10 днів (першіння в горлі, сухий виснажливий кашель, субфебрильна температура, яка на 3-4 -й день підвищується до 38-39 °C, ломота в суглобах, артралгії, міалгії);
• аускультативні зміни мінімальні (вологих хрипів, крепітації, як правило, немає);
• рентгенологічно: перибронхіальна і периваскулярна інфільтрація, що повільно регресує;
• аналіз крові: лейкоцитоз не характерний, ШОЕ до 30 мм/год;
• інші зміни (шкірні висипання, лімфаденіт, збільшення селезінки, повільна санація бронхіального дерева, часто розвивається синдром гіперреактивності бронхів, тривалий час зберігаються обструктивні зміни).
Спосіб введення АБП у разі легкої НП – пероральний (парентеральний – як виключення за наявності гастроінтестинальних порушень, розладів акту ковтання і т. ін.).
АБП першого вибору при бактеріальних ІДШ є амінопеніциліни та захищені амінопеніциліни, у той же час макроліди, зокрема спіраміцин (Роваміцин®), набувають першочергового значення при інфікуванні атиповою флорою, алергії на β-лактами. Спіраміцин (Роваміцин®) доцільно використовувати в лікуванні ІДШ, спричинених мікроорганізмами, чутливими до його дії: фарингіту, зумовленого S. pyogenes, гострого синуситу, суперінфекції при ГБ, загостренні хронічного бронхіту, НП.
Режим призначення АБП Роваміцин® (доступний у дозуванні 1,5 і 3 млн МО):
• дорослі: по 1 таблетці 2-3 р/день (6-9 млн МО);
• діти від 6 років: 1,5-3 млн МО на кожні 10 кг маси тіла на добу в 2-3 прийоми.
Тривалість курсу визначається лікарем залежно від клінічної ситуації (в середньому – 10 днів).
На жаль, необґрунтоване призначення антибіотиків, неправильний вибір препарату, неадекватний режим дозування, недоцільна або нераціональна комбінація АБП є досить частими лікарськими помилками. Серед лідерів «антирейтингу» – широке використання на початковому етапі препаратів резерву, при- значених для застосування в стаціонарі. Іноді пацієнти за 4-5 днів лікування встигають отримати 3 (!) групи АБП (і це за рекомендованої оцінки ефективності щонайменше через 48 год).
У ситуаціях, коли використання макролідів є оптимальним, спіраміцин демонструє високі рівні результативності та безпеки, не впливає на ШКТ, не провокує міжлікарські реакції. Як відомо, генеричних версій спіраміцину на вітчизняному ринку немає, тому призначення препарату Роваміцин® – запорука високої якості лікування.
Підготувала Ольга Радучич