9 грудня, 2016
Ведение пациентов взрослого возраста с внутрибольничной и вентилятор-ассоциированной пневмонией: рекомендации IDSA/ATS 2016
Американское общество инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America, IDSA) и Американское торакальное общество (American Thoracic Society, АТS) на страницах авторитетного журнала Clinical Infectious Diseases опубликовали обновленное руководство по лечению взрослых больных внутрибольничной (ВБП) и вентилятор-ассоциированной пневмонией (ВАП). Эти рекомендации предназначены для врачей, курирующих пациентов с ВБП/ВАП: инфекционистов, пульмонологов, реаниматологов, хирургов, анестезиологов и клиницистов. В новую версию руководства внесено несколько значительных изменений:
• изменена дефиниция ВБП (теперь под нозокомиальной пневмонией понимают эпизод воспаления легких, не связанный с проведением искусственной вентиляции легких);
• использована методология GRADE (табл. 1);
• отменена концепция «пневмония, ассоциированная с оказанием медицинской помощи»;
• каждому лечебному учреждению рекомендовано разработать локальную антибиотикограмму с учетом чувствительности бактериальных изолятов, высеваемых прежде всего в отделениях интенсивной терапии, к антибактериальным препаратам (АБП);
• большинству больных ВБП/ВАП рекомендован краткий курс антибактериальной терапии (АБТ).
Предлагаем читателям ознакомиться с основными положениями данного руководства.
Микробиологическая диагностика ВБП и ВАП
I. Следует ли пациентам с подозреваемой ВАП назначать лечение, основываясь на результатах инвазивного взятия проб (бронхоскопия, «слепой» метод бронхоальвеолярного минилаважа) с их количественным культуральным исследованием, неинвазивного получения образцов (эндотрахеальной аспирации) с количественным культуральным исследованием или неинвазивного отбора проб с полуколичественным анализом?
Рекомендация
Для диагностики ВАП мы рекомендуем использовать неинвазивный отбор проб с последующим полуколичественным культуральным исследованием, а не инвазивные методики в сочетании с количественным культуральным исследованием (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
II. Если количественный культуральный анализ был проведен, следует ли пациентам с подозреваемой ВАП, у которых результаты культурального исследования находятся ниже диагностического порога для подтверждения ВАП (метод защищенной щеточной биопсии: <103 КОЕ/мл, бронхоальвеолярный лаваж: <104 КОЕ/мл), воздержаться от приема АБП или продолжить АБТ?
Рекомендация
Неинвазивный отбор образцов с последующим их полуколичественным культуральным исследованием является приоритетным методом диагностики ВАП, однако эксперты признают, что некоторые клиницисты иногда могут прибегать к инвазивным методикам с количественным культуральным исследованием. Пациентам с подозреваемой ВАП, у которых результаты количественного культурального исследования находятся ниже диагностического порога для ВАП, по нашему мнению, следует воздержаться от приема АБП и не продолжать АБТ (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
III. Пациентам с подозреваемой ВБП (не-ВАП) следует назначать лечение, руководствуясь результатами микробиологического исследования респираторных образцов, или рекомендовать эмпирическую АБТ?
Рекомендация
Мы полагаем, что пациентам с подозреваемой ВБП (не-ВАП) следует подбирать терапию, основываясь на результатах микробиологического исследования неинвазивно полученных респираторных образцов, а не отдавать предпочтение эмпирической АБТ (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
Использование биомаркеров и применение балльной шкалы клинической оценки инфекции легких
IV. Решение о необходимости/нецелесообразности инициации АБТ у пациентов с подозреваемой ВБП/ВАП должно основываться на уровне прокальцитонина и клинических критериях или только на клинических
критериях?
Рекомендация
Для принятия решения о необходимости/нецелесообразности инициации АБТ у пациентов с подозреваемой ВБП/ВАП мы рекомендуем пользоваться только клиническими критериями, а не сывороточной концентрацией прокальцитонина в сочетании с клиническими критериями (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
V. Решение о необходимости/нецелесообразности инициации АБТ у пациентов с подозреваемой ВБП/ВАП должно основываться на определении растворимого триггерного рецептора, экспрессируемого миелоидными клетками (sTREM‑1), и клинических критериях или только на клинических критериях?
Рекомендация
Для принятия решения о необходимости/нецелесообразности инициации АБТ у пациентов с подозреваемой ВБП/ВАП мы рекомендуем пользоваться только клиническими критериями и не прибегать к определению sTREM‑1 в жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, совместно с клиническими критериями (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
VI. Для принятия решения о необходимости/нецелесообразности инициации АБТ у пациентов с подозреваемой ВБП/ВАП следует использовать С-реактивный белок (СРБ) совместно с клиническими критериями или только клинические критерии?
Рекомендация
Для принятия решения о необходимости/нецелесообразности инициации АБТ у пациентов с подозреваемой ВБП/ВАП мы рекомендуем использовать только клинические критерии и не применять СРБ совместно с клиническими критериями (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
VII. Для принятия решения о необходимости/нецелесообразности инициации АБТ у пациентов с подозреваемой ВБП/ВАП следует использовать модифицированную балльную шкалу оценки инфекции легких (Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS) совместно с клиническими критериями или только клинические критерии?
Рекомендация
Для принятия решения о необходимости/нецелесообразности инициации АБТ у пациентов с подозреваемой ВБП/ВАП мы рекомендуем использовать только клинические критерии и не применять CPIS совместно с клиническими критериями (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Лечение вентилятор-ассоциированного трахеобронхита
VIII. Следует ли пациентам с вентилятор-ассоциированным трахеобронхитом назначать АБТ?
Рекомендация
Мы считаем, что пациентам с вентилятор-ассоциированным трахеобронхитом не следует начинать АБТ (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Инициальная терапия ВБП и ВАП
IX. Следует ли назначать эмпирическую АБТ для ВАП, основываясь на локальных данных об антибактериальной резистентности?
Рекомендации
1. Мы рекомендуем, чтобы каждая больница регулярно разрабатывала и распространяла локальную антибиотикограмму, в идеальном случае специально для отделений интенсивной помощи, если это возможно.
2. Мы рекомендуем, чтобы эмпирическая АБТ назначалась с учетом локальной распространенности ВАП-ассоциированных патогенов и их чувствительности к АБП.
X. Какие АБП следует использовать для проведения эмпирической АБТ при клиническом подозрении на ВАП?
Схемы эмпирической АБТ при клиническом подозрении на ВАП приведены в таблице 2.
Рекомендации
1. При подозрении на ВАП мы рекомендуем во все схемы эмпирической АБТ включать препараты, действующие на S. aureus, Pseudomonas aeruginosa и другие грамотрицательные бактерии (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
• Мы рекомендуем включать в схемы эмпирической АБТ препараты, действующие на метилциллинрезистентные штаммы S. aureus (MRSA), только пациентам: имеющим факторы риска инфицирования антибиотикорезистентными патогенами (табл. 3); находящимся на лечении в отделениях, где >10-20% выделяемых изолятов S. aureus являются метициллинрезистентными; пребывающим в отделениях, где распространенность MRSA не известна (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
• Мы рекомендуем включать в схемы эмпирической АБТ препараты, действующие на метилциллинчувствительные штаммы S. aureus (MSSA, не-MRSA), для лечения подозреваемой ВАП у пациентов, не имеющих факторов риска развития антибактериальной резистентности, находящихся в отделениях интенсивной терапии, где <10-20% выделяемых изолятов S. aureus являются метициллинрезистентными (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
2. При необходимости эмпирического назначения АБП, действующего на MRSA, мы рекомендуем ванкомицин или линезолид (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
3. В случаях, когда эмпирическая АБТ должна воздействовать на MSSA (не-MRSA), мы рекомендуем режим, включающий пиперациллин-тазобактам, цефепим, левофлоксацин, имипенем, меропенем (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств). Оксациллин, нафциллин или цефазолин являются более предпочтительными АБП для лечения доказанной MSSA-инфекции, но они не являются необходимыми для эмпирической АБТ ВАП, если один из этих препаратов уже используется.
4. Мы рекомендуем назначать два антисинегнойных АБП из различных классов для эмпирической АБТ подозреваемой ВАП только пациентам: имеющим факторы риска развития антибактериальной резистентности (табл. 3), находящимся в отделениях, где >10% выделяемых грамотрицательных изолятов резистентны к АБП, использующимся для монотерапии, а также пациентам отделений интенсивной терапии, где локальная чувствительность бактерий к АБП не известна (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
5. Мы рекомендуем назначать один антибиотик, действующий на P. aeruginosa, для эмпирической АБТ подозреваемой ВАП у пациентов, не имеющих факторов риска развития антибактериальной резистентности, пребывающих в отделениях интенсивной терапии, где ≤10% выделяемых грамотрицательных изолятов устойчивы к АБП, использующимся для монотерапии (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
6. Мы рекомендуем избегать назначения аминогликозидов пациентам с подозреваемой ВАП, если доступны альтернативные препараты (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
7. Мы рекомендуем избегать назначения колистина пациентам с подозреваемой ВАП, если доступны альтернативные АБП с адекватной грамотрицательной активностью (слабая рекомендация, очень низкое качество рекомендаций).
XI. Должен ли выбор эмпирической АБТ для лечения ВБП (не-ВАП) основываться на локальных данных об антибактериальной резистентности?
Рекомендации
1. Мы рекомендуем, чтобы каждая больница регулярно разрабатывала и распространяла локальную антибиотикограмму, в идеальном случае специально для популяции больных ВБП, если это возможно.
2. Мы рекомендуем, чтобы эмпирическая АБТ назначалась с учетом локальной распространенности ВБП-ассоциированных патогенов и их чувствительности к АБП.
XII. Какие АБП рекомендуются для эмпирической АБТ при клиническом подозрении на ВБП (не-ВАП)?
Рекомендуемые инициальные режимы эмпирической АБТ для ВБП (не-ВАП) приведены в таблице 4.
Рекомендации
1. Пациентам, получающим эмпирическую АБТ ВБП, мы рекомендуем назначать антибиотик, активный против S. aureus (сильная рекомендация, очень низкое качество доказательств).
• Пациентам с ВБП, получающим эмпирическую АБТ и имеющим факторы риска развития MRSA-инфекции (предшествующее в/в введение антибиотиков в течение 90 дней, госпитализация в отделение, где >20% выделяемых изолятов S. aureus резистентны к метициллину, или неизвестна распространенность MRSA), а также больным с высоким риском летального исхода мы рекомендуем назначать АБП, активный против MRSA (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательства).
• Пациентам с ВБП, нуждающимся в эмпирической АБТ против MRSA, мы рекомендуем назначать ванкомицин или линезолид, а не альтернативный антибиотик (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
• Пациентам с ВБП, получающим эмпирическую АБТ и не имеющим факторов риска развития MRSA-инфекции, больным с низким риском развития летального исхода мы рекомендуем назначать АБП, активный против MSSA. В случаях, когда необходима эмпирическая АБТ против MSSA (не-MRSA), мы рекомендуем режим, включающий пиперациллин-тазобактам, цефепим, левофлоксацин, имипенем, меропенем. Назначение оксациллина, нафциллина, цефазолина более предпочтительно при лечении доказанной MSSA, но они не являются необходимыми для эмпирической АБТ ВБП, если один из этих препаратов уже используется (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
2. Пациентам с ВБП, получающим эмпирическую АБТ, мы рекомендуем назначать АБП, активный против P. aeruginosa и других грамотрицательных бактерий (сильная рекомендация, очень низкое качество доказательств).
• Пациентам с ВБП, получающим эмпирическую АБТ и имеющим факторы риска инфицирования Pseudomonas или другими грамотрицательными патогенами, при высоком риске летального исхода мы рекомендуем назначать АБП из двух различных классов, активные против P. aeruginosa (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств). К факторам риска летального исхода относят необходимость проведения механической вентиляции легких пациентам с ВБП, септическим шоком. Другим больным ВБП, получающим эмпирическую АБТ, может назначаться один АБП, активный против P. aeruginosa.
• Пациентам с ВБП, получающим эмпирическую АБТ, мы рекомендуем не назначать аминогликозиды в качестве единственного антисинегнойного АБП (сильная рекомендация, очень низкое качество доказательств).
Фармакокинетическая/фармакодинамическая оптимизация АБТ
XIII. У пациентов с ВБП/ВАП доза АБП должна определяться его фармакокинетическими/фармакодинамическими свойствами или инструкцией по применению препарата?
Рекомендация
При лечении пациентов с ВБП/ВАП мы рекомендуем, чтобы доза АБП определялась фармакокинетическими/фармакодинамическими свойствами, а не инструкцией по применению препарата, разработанной фирмой-производителем (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
Роль ингаляционной АБТ
XIV. Следует ли пациентам с ВАП, вызванной грамотрицательными бактериями, назначать комбинацию ингаляционного и системного АБП или проводить монотерапию системным АБП?
Рекомендация
Пациентам с ВАП, вызванной грамотрицательными бактериями, чувствительными только к аминогликозидам или полимиксинам (колистину или полимиксину В), мы рекомендуем назначить одновременно ингаляционный и системный АБП, а не проводить монотерапию системным АБП (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
Патогенспецифическая терапия
XV. Какие АБП следует использовать для лечения ВБП/ВАП, вызванной MRSA?
Рекомендация
Мы рекомендуем, чтобы больным ВБП/ВАП, вызванной MRSA, назначались ванкомицин или линезолид, а не другие АБП или их комбинации (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
XVI. Какой АБП следует использовать для лечения пациентов с ВБП/ВАП, вызванной P. aeruginosa?
Рекомендации
1. Мы рекомендуем, чтобы окончательный (неэмпирический) выбор АБП для пациентов с ВБП/ВАП, вызванной P. aeruginosa, основывался на результатах исследования чувствительности к антибиотикам (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
2. Мы рекомендуем не назначать монотерапию аминогликозидами пациентам с ВБП/ВАП, вызванной P. aeruginosa (сильная рекомендация, очень низкое качество доказательств).
XVII. Следует назначать моно- или комбинированную АБТ для лечения пациентов с ВБП/ВАП, вызванной P. aeruginosa?
Рекомендации
1. Пациентам с ВБП/ВАП, вызванной P. aeruginosa, не имеющим признаков септического шока или высокого риска летального исхода, а также больным, у которых известны результаты исследования чувствительности к АБП, мы рекомендуем назначить монотерапию препаратом, к которому чувствительны выделенные изоляты, а не комбинированную АБТ (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
2. Пациентам с ВБП/ВАП, вызванной P. aeruginosa, находящимся в септическом шоке или имеющим высокий риск летального исхода, а также при отсутствии результатов анализа чувствительности к АБП, мы рекомендуем назначить комбинированную терапию двумя антибиотиками, к которым чувствительны выделенные изоляты, а не монотерапию (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
3. Мы рекомендуем не назначать монотерапию аминогликозидами пациентам с ВБП/ВАП, вызванной P. aeruginosa (сильная рекомендация, очень низкое качество доказательств).
XVIII. Какие АБП следует назначить пациентам с ВБП/ВАП, вызванной грамотрицательными бактериями, продуцирующими β-лактамазу расширенного спектра действия (β-ЛРС)?
Рекомендация
Пациентам с ВБП/ВАП, вызванной грамотрицательными бактериями, продуцирующими β-ЛРС, мы рекомендуем подбирать препарат для окончательной (неэмпирической) АБТ, основываясь на результатах исследования чувствительности микроорганизмов к АБП с учетом пациентспецифических факторов (сильная рекомендация, очень низкое качество доказательств).
XIX. Какой АБП следует назначить пациентам с ВБП/ВАП, вызванной штаммами Acinetobacter?
Рекомендации
1. Пациентам с ВБП/ВАП, вызванной штаммами Acinetobacter, мы рекомендуем назначить карбапенем или ампициллин/сульбактам, если выделенные изоляты чувствительны к этим АБП (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
2. Пациентам с ВБП/ВАП, вызванной штаммами Acinetobacter, чувствительными только к полимиксинам, мы рекомендуем в/в введение полимиксинов (колистина или полимиксина В) (сильная рекомендация, низкое качество доказательств) и дополнительное ингаляционное введение колистина (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
3. Пациентам с ВБП/ВАП, вызванной штаммами Acinetobacter, чувствительными только к колистину, мы рекомендуем не назначать дополнительно рифампицин (слабая рекомендация, среднее качество доказательств).
4. Пациентам с ВБП/ВАП, вызванной штаммами Acinetobacter, мы рекомендуем не назначать тайгециклин (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
XX. Какой АБП следует назначить пациентам с ВБП/ВАП, вызванной карбапенемрезистентными патогенами?
Рекомендация
Пациентам с ВБП/ВАП, вызванной карбапенемрезистентными патогенами, чувствительными только к полимиксинам, мы рекомендуем в/в введение полимиксинов (колистина или полимиксина В) (сильная рекомендация, среднее качество доказательств) и дополнительные ингаляции колистина (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Длительность терапии
XXI. Пациентам с ВАП следует рекомендовать 7-дневный или 8-15-дневный курс АБТ?
Рекомендация
Пациентам с ВАП мы рекомендуем 7-дневный курс АБТ, а не более длительную терапию (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
XXII. Какая оптимальная длительность АБТ для ВБП (не-ВАП)?
Рекомендация
Для пациентов с ВБП мы рекомендуем 7-дневный курс АБТ (сильная рекомендация, очень низкое качество доказательств).
XXIII. Следует проводить деэскалацию терапии или придерживаться фиксированной АБТ при лечении пациентов с ВБП/ВАП?
Рекомендация
Пациентам с ВБП/ВАП мы рекомендуем проводить деэскалацию терапии, а не придерживаться фиксированной АБТ (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
XXIV. Следует прекращать АБТ у пациентов с ВБП/ВАП, основываясь на результатах определения уровня прокальцитонина и клинических критериях или только на клинических критериях?
Рекомендация
Для принятия решения о прекращении АБТ у пациентов с ВБП/ВАП мы рекомендуем пользоваться уровнем прокальцитонина и клиническими критериями, а не только клиническими критериями (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
XXV. Следует прекращать АБТ у пациентов с подозреваемой ВБП/ВАП, основываясь на CPIS и клинических критериях или только на клинических критериях?
Рекомендация
Для принятия решения о прекращении АБТ у пациентов с ВБП/ВАП мы рекомендуем не пользоваться CPIS (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Статья печатается в сокращении.
Kalil А. et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases. DOI: 10.1093/cid/ciw353.
Перевела с англ. Лада Матвеева