29 травня, 2016
Современные рекомендации по лечению аллергического ринита: комментарий эксперта
В 2015 г. Американская академия отоларингологии, хирургии головы и шеи (AAO-HNS) представила новые рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита (АР), прокомментировать которые мы попросили главного отоларинголога Департамента здравоохранения Киевской городской госадминистрации, заведующего отделением отоларингологии Киевской городской клинической больницы № 9, руководителя научно-практического центра эндоскопической риноларингологии, заслуженного врача Украины, доцента кафедры оториноларингологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, кандидата медицинских наук Богдана Назаровича Биля.
Б.Н. Биль– Богдан Назарович, насколько актуальна проблема АР в мире и в Украине?
– По данным литературы, распространенность АР варьирует от 5-10% в странах, где менее развита промышленность и, соответственно, чище окружающая среда, до 25% в индустриально развитых странах. То есть по самым примерным подсчетам, каждый четвертый или пятый наш соотечественник имеет АР. И, к сожалению, распространенность этого заболевания продолжает расти.
Но его актуальность обусловлена даже не столько высокой частотой, сколько негативным влиянием на качество жизни пациентов и большими экономическими затратами. АР вызывает затруднение носового дыхания, зуд в носу и глазах, головную боль. Эти симптомы нарушают сон, приводят к повышенной утомляемости и снижению работоспособности. А ведь среди больных преобладают люди трудоспособного возраста, а также дети, обучаемость которых также существенно страдает при АР.
Наконец, не стоит забывать о связи АР с бронхиальной астмой и другими заболеваниями. К аллергическому воспалению слизистой оболочки носоглотки часто присоединяется инфекция с развитием аденоидита (и усилением гипертрофии аденоидов), риносинусита, отита. АР повышает риск развития бронхиальной астмы (БА), а при наличии двух этих заболеваний они усугубляют течение друг друга и затрудняют лечение.
– Какие методы лечения АР считаются имеющими доказательную базу, в частности признаны экспертами AAO-HNS, клинические рекомендации которых увидели свет в прошлом году?
– Согласно руководству AAO-HNS основными методами лечения АР являются мероприятия по предотвращению контакта с аллергеном и медикаментозная терапия, прежде всего назальные кортикостероиды и пероральные антигистаминные препараты. В случае недостаточной эффективности стандартной фармакотерапии могут быть рекомендованы аллергенспецифическая иммунотерапия или хирургическое лечение, влияющее на размер нижних носовых раковин. Пациентам, незаинтересованным в медикаментозной терапии, эксперты AAO-HNS рекомендуют предлагать методы иглоукалывания. Что касается фитотерапии, то они указывают на отсутствие достоверных данных о ее эффективности в лечении АР.
– Не только многие пациенты, но и некоторые врачи стараются избегать применения гормональных препаратов. При АР назальные кортикостероиды – это терапия отчаяния или препараты первой линии?
– Назальные кортикостероиды фигурируют в качестве препаратов выбора во всех авторитетных гайдлайнах по лечению АР. Данные препараты обладают мощным противовоспалительным эффектом, влияя на разные звенья аллергического воспаления. В рекомендациях AAO-HNS‑2015 указано, что врач может рекомендовать топические стероиды пациентам с АР, симптомы которого снижают качество жизни.
Хотя современные представители этого класса лекарственных средств характеризуются очень низкой системной биодоступностью и высокой безопасностью, в нашей стране все еще очень распространена стероидофобия, в том числе и среди врачей, особенно общей практики. К сожалению, даже опытному врачу не всегда удается убедить пациента или родителей больного ребенка в безопасности показанных препаратов. Если пациент согласен на такую терапию, его следует информировать о соотношении риск/польза лечения топическими кортикостероидами и о правилах применения этих препаратов с целью минимизации риска нежелательных явлений. Наиболее частыми побочными эффектами при использовании назальных кортикостероидов являются чувство жжения, сухость, покалывание в носу, кровянистые выделения и кровотечение из носа (эпистаксис), изредка возможна перфорация носовой перегородки. С целью их предупреждения рекомендуется разъяснить пациенту, что впрыскивать препарат необходимо не в сторону носовой перегородки, а латеральнее – в направлении носовых раковин.
– Что делать, если врачу не удается убедить пациента в необходимости назначения кортикостероидов или врач не считает такое назначение оправданным в определенной клинической ситуации?
– Согласно современным рекомендациям важное место в лечении АР занимают не только назальные кортикостероиды, но и антигистаминные препараты. Это неудивительно, поскольку гистамин играет ведущую роль в развитии немедленных аллергических реакций.
В указанных ситуациях именно пероральные антигистаминные препараты будут назначены пациенту, а также они могут применяться в сочетании с назальными кортикостероидами при неэффективности монотерапии.
Принято считать, что кортикостероиды намного мощнее, чем антигистаминные препараты, но это не совсем так. В 2015 г. были опубликованы результаты интересного клинического исследования L.B. Ford и соавт., в ходе которого пероральный антигистаминный препарат цетиризин сравнивали с назальным кортикостероидом флютиказона пропионатом при сезонном АР, ассоциированным с цветением амброзии. В исследование были включены 682 пациента, рандомизированные в группы флютиказона пропионата 200 мкг 1 раз в сутки ежедневно, цетиризина 10 мг 1 раз в сутки ежедневно или плацебо двух видов (назальный спрей и таблетки). Пациенты получали такое лечение в течение 2 нед. Общий показатель выраженности симптомов АР (заложенности носа, зуда носа, ринореи и чихания) по шкале TNSS был выбран в качестве первичной конечной точки. Оба препарата продемонстрировали улучшение за время активного периода терапии по сравнению с плацебо при отсутствии статистически значимой разницы между ними.
– Какие антигистаминные препараты стоит выбирать для лечения АР?
– Выделяют два основных поколения антигистаминных препаратов. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения (дифенгидрамин, мебгидролин, хлоропирамин и т.д.) эффективны в купировании симптомов аллергии, но вызывают выраженную седацию. Антигистаминные средства второго поколения практически не проникают через гематоэнцефалический барьер и не приводят к клинически значимой седации. Прием таких препаратов, а в случае круглогодичного АР он может быть непрерывным, позволяет пациенту не только сохранять трудоспособность, но и вполне безопасно выполнять работу, требующую хорошей концентрации внимания, например водить автомобиль или управлять другими транспортными средствами и потенциально небезопасными механизмами.
В рекомендациях AAO-HNS‑2015 указано, что врачи могут рекомендовать пациентам с симптомами АР именно антигистаминные препараты второго поколения (ограниченно седативные). Эти препараты признаны эффективным методом симптоматической терапии АР (с высоким уровнем достоверности и доказательствами класса А). Среди их преимуществ указаны быстрое начало действия, пероральное введение, экономичность и влияние на глазные симптомы АР. Эксперты AAO-HNS подчеркивают, что антигистаминные препараты первого поколения не имеют преимуществ перед современными представителями этого класса.
Одним из препаратов второго поколения является цетиризин, имеющий убедительную доказательную базу безопасности и эффективности при аллергических заболеваниях, в том числе АР. Так, влиянию цетиризина на тяжесть симптомов и качество жизни у пациентов с круглогодичным АР (КАР) было посвящено исследование D.P. Skoner и соавт. (2014). Данное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование было проведено в 15 медицинских учреждениях США вне сезона аллергии на пыльцу. Пациенты в возрасте 18-65 лет были рандомизированы для приема в течение 4 нед цетиризина по 10 мг 1 раз в сутки (n=158) или плацебо (n=163). Для оценки эффективности лечения авторы использовали не универсальные, а специфические опросники, более подходящие для пациентов с АР, – шкалу общей оценки тяжести симптомов (Total Symptom Severity Complex – TSSC) и опросник качества жизни при рините (Rhinitis Quality of Life Questionnaire – RQLQ). Цетиризин продемонстрировал значительное улучшение по шкале TSSC как в отдельных временных точках (p<0,05), так и за 4-недельный период терапии (p=0,005) по сравнению с плацебо. Также через 4 нед лечения в группе, принимавшей цетиризин, наблюдалось значительное улучшение показателя RQLQ по сравнению с плацебо (p=0,004). Авторы сделали вывод, что у взрослых пациентов с КАР применение цетиризина по 10 мг ежедневно обеспечивает не только значительное уменьшение тяжести симптомов, но и повышает качество жизни, связанное с заболеванием.
Цетиризин является рацемической смесью из равных частей лево- и декстроцетиризина, и существует гипотеза, что антигистаминная активность рацемической смеси обусловлена прежде всего левоцетиризином. Оценке эффективности цетиризина, левоцетиризина и плацебо у детей с КАР было посвящено 12-недельное исследование C. -F. Lee и соавт. (2009).
Сравнение двух препаратов показало, что цетиризин улучшал большинство симптомов эффективнее, чем левоцетиризин, особенно это касалось заложенности носа. Никаких серьезных побочных реакций не было обнаружено ни в группе цетиризина, ни в группе левоцетиризина.
Эффективность цетиризина в лечении пациентов с АР и БА оценили E.A. Hindawi и соавт. (2015). Применение цетиризина в дозе 5-10 мг/сут показало себя как безопасный и эффективный метод терапии сезонного АР и КАР и способствовало устранению симптомов не только АР, но и астмы. Авторы этого исследования считают, что цетиризин может быть рекомендован в качестве дополнительной фармакотерапии БА.
В нашей клинической практике мы широко применяем препарат цетиризина Цетрин и убедились в его высокой эффективности и безопасности.
– Применяются ли еще какие-то препараты в лечении АР?
– Согласно рекомендациям AAO-HNS‑2015 врачи могут рекомендовать пациентам с АР интраназальные антигистаминные препараты, однако эксперты отмечают их высокую стоимость относительно пероральных антигистаминных средств и потенциальные местные побочные эффекты. Экспертная группа предполагает, что даже с течением времени данный класс препаратов будет относиться к средствам второй линии терапии АР.
Пероральные блокаторы лейкотриеновых рецепторов не рекомендованы в качестве стартовой терапии АР из-за их высокой стоимости при отсутствии достоверных данных о большей эффективности в сравнении с другими средствами. Они могут применяться в дополнение к препаратам первой линии при их недостаточной эффективности или как альтернатива при наличии противопоказаний или непереносимости, а также у пациентов с сочетанием АР и БА.
В случае выраженной заложенности носа можно рассмотреть краткосрочное применение назальных деконгестантов, в частности в начале лечения препаратами первой линии и ожидании их эффекта.
Подготовил Вячеслав Килимчук