15 квітня, 2016

2015 рік у пульмонології: ключові події, інноваційні препарати, нові клінічні рекомендації

Автори:

Ю.І. Фещенко

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), бронхіальна астма (БА), пневмонія, туберкульоз щорічно відбирають мільйони життів, десятки мільйонів людей роблять інвалідами і потребують багатомільярдних витрат. Тому не дивно, що на пошук нових можливостей їх профілактики та лікування виділяються значні кошти. Кожен рік приносить нові відкриття, досягнення, знання, які дозволяють зробити наступний крок на шляху до підвищення ефективності лікування цих захворювань. Наскільки плідним став 2015 р. для світової і вітчизняної пульмонології? Якими важливими науковими даними поповнилася доказова база? Які нові препарати з’явилися в арсеналі лікарів? Які зміни в сучасних підходах до діагностики та лікування респіраторних захворювань заслуговують на особливу увагу?
Підвести підсумки минулого року ми попросили головного спеціаліста МОЗ України
з пульмонології і фтизіатрії, академіка НАМН України, директора ДУ «Національний інститут фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України», доктора медичних наук, професора Юрія Івановича Фещенка.

Астма-конгрес, 2015 р.

Ключові заходи 2015 року, спрямовані на захист здоров’я легень
Для того щоб привернути увагу суспільства до проблем респіраторної патології в світі щорічно проводиться низка соціальних кампаній: Всесвітній день боротьби з туберкульозом, Всесвітній день боротьби з астмою, Всесвітній день без тютюну, Всесвітній день боротьби з ХОЗЛ.
Традиційно першим заходом, спрямованим на захист здоров’я легенів, є Всесвітній день боротьби з туберкульозом, який проходить 24 березня. Минулого року він проводився під гаслом «Знайти. Лікувати. Вилікувати кожного» («Reach, Treat, Cure Everyone»). Щорічно в світі захворюють на туберкульоз близько 9 млн чоловік, але третина з них позбавлені необхідної протитуберкульозної допомоги. У зв’язку з цим ВООЗ та партнерство «Зупинити туберкульоз» (The Stop TB Partnership) закликали всіх об’єднати зусилля, щоб виявити, провести лікування і вилікувати цих 3 млн хворих й тим самим прискорити прогрес у напрямку подолання проблеми туберкульозу. Підкреслюється, що особливу увагу слід приділити найбільш уразливим групам населення, особливо у «гарячих точках», тобто на територіях, найбільше охоплених цією хворобою. На жаль, це повною мірою стосується і нашої країни, яка, за даними ВООЗ, у 2014 р. посіла 5-те місце у світі й 2-ге місце в Європі за захворюваністю на туберкульоз.
5 травня 2015 року у багатьох країнах світу під егідою GINA (Global Initiative for Asthma, Глобальна ініціатива по боротьбі з астмою) проходили заходи, присвячені Всесвітньому дню боротьби з астмою, під гаслом, яке протягом кількох років залишається незмінним: «Ти можеш контролювати свою астму!». Такий девіз обраний не випадково, оскільки ефективне лікування БА цілком можливе, і при правильній діагностиці та адекватному лікуванні пацієнти з БА можуть прожити довге і активне життя. У 2015 році GINA також закликала використовувати підтему «Час контролювати астму», запропонувавши закінчити вислів актуальними для кожного конкретного заходу та цільової аудиторії словами «Саме час для …».
Численні заходи були присвячені й Всесвітньому дню без тютюну. Щорічно 31 травня ВООЗ і партнери відзначають цей день, щоб привернути увагу до ризиків для здоров’я, пов’язаних з вживанням тютюну, та необхідності проведення ефективної політики з метою зниження рівнів його споживання. Щорічно глобальна тютюнова епідемія забирає близько 6 млн людських життів. Понад 600 тис. чоловік з числа цих осіб не є курцями і вмирають в результаті вдихання вторинного тютюнового диму. Темою Всесвітнього дня без тютюну 2015 року стала боротьба з незаконною торгівлею тютюновими виробами. Згідно з даними досліджень на частку незаконного ринку тютюнової продукції може припадати майже кожна десята цигарка, споживана в світі. Актуальність цієї проблеми зумовлена низкою факторів, зокрема більшою ціновою доступністю цієї продукції з підвищенням її споживання, особливо підлітками й молоддю, а також втратою податкових та митних надходжень, що мали б піти у тому числі на охорону здоров’я. У відповідь на загрозу, яку представляє незаконна торгівля тютюновими виробами, міжнародною спільнотою було обговорено і прийнято в листопаді 2012 року його про ліквідацію незаконної торгівлі тютюновими виробами, який є першим протоколом до Рамкової конвенції ВООЗ з боротьби проти тютюну. ВООЗ закликає країни-учасниці якнайшвидше ратифікувати цей протокол. На сьогодні його ратифікували всього вісім країн, але для вступу в силу цього міжнародного правового документу необхідна ратифікація 40 країн. На жаль, Всесвітня митна організація у 2014 році визнала Україну першою у світовому рейтингу походження контрабандних цигарок, а Верховна Рада України у свою чергу – незадовільною роботу уряду з реалізації Статті 15 РКБТ ВООЗ щодо протидії та ліквідації незаконної торгівлі тютюновими виробами. Буквально на днях група депутатів Верховної Ради внесли на розгляд проект Постанови про Заяву Верховної Ради України з нагоди 10-річчя ратифікації Україною Рамкової Конвенції ВООЗ із боротьби проти тютюну, в якій серед інших завдань доручають уряду вжити заходів із протидії незаконній торгівлі тютюном і розпочати процес ратифікації міжнародного Протоколу про ліквідацію незаконної торгівлі тютюновими виробами.
Всесвітній день боротьби з ХОЗЛ у 2015 році проводився 18 листопада під гаслом «Ще не надто пізно!». Акцент був зроблений на тому, що на будь-якому етапі до або після встановлення діагнозу ХОЗЛ можливі ефективні зусилля для поліпшення здоров’я органів дихання. Організатори заходів, присвячених цьому дню, мали можливість обрати індивідуальні адаптовані гасла для того, щоб донести конкретні повідомлення до своєї аудиторії. Наприклад, для людей з симптомами, у яких ще не діагностовано ХОЗЛ: «Якщо ви страждаєте на задишку, ще не пізно запитати свого лікаря про спірометрію». Чи для пацієнтів з ХОЗЛ: «Якщо у вас є ХОЗЛ, ще не надто пізно жити активним життям».

Астма-конгрес, 2015 р.

Основні наукові форуми у галузі пульмонології 2015 року
Серед міжнародних подій у галузі пульмонології минулого року в першу чергу слід відмітити ювілейний 25-й конгрес Європейського респіраторного товариства (European Respiratory Society, ERS), який проходив 26-30 вересня в м. Амстердамі (Нідерланди). На цьому заході було проведено кілька сотень засідань різного формату – симпозіуми, наукові сесії, лекції, зустрічі з професорами, наради робочих груп, інтерактивні, постерні і електронні сесії тощо. За своїм масштабом цей конгрес не має аналогів в нашій галузі медицини. У 2015 році він зібрав понад 20 тис. вчених і клініцистів, що займаються респіраторною медициною, з різних куточків світу.
Однією з найбільш обговорюваних тем на конгресі стали результати дослідження SUMMIT, яке було присвячено оцінці ефективності комбінації флютиказону фуроату (новий інгаляційний кортикостероїд) та вілантеролу (новий β₂-агоніст ультрадовгої дії) у хворих на ХОЗЛ середнього ступеня тяжкості з серцево-судинними подіями в анамнезі або їх підвищеним ризиком. На відміну від дослідження TORCH з комбінацією сальметеролу та флютиказону пропіонату в SUMMIT не вдалося показати зниження смертності хворих (первинна кінцева точка), що неабияк здивувало пульмонологів. У той же час деякі експерти відмітили непогані результати дослідження SUMMIT за вторинними кінцевими точками, зокрема щодо впливу на функцію легенів, і недостатню тривалість дослідження для підтвердження ефективності препарату щодо первинної кінцевої точки з необхідністю проведення більш тривалих клінічних випробувань для підтвердження або спростування результатів SUMMIT.
Цікаві результати було отримано у дослідженні ENERGITO, в якому порівнювали комбінації тіотропія бромід/олодатерол та сальметерол/флутиказону пропіонат у пацієнтів з ХОЗЛ. Було показано перевагу комбінації тіотропія бромід/олодатерол щодо покращення показника ОФВ1. Також на конгресі було представлено ретроспективний субаналіз досліджень OTEMTO 1 та 2, що продемонстрували покращення якості життя, пов’язаного зі здоров’ям, при використанні комбінації тіотропія бромід/олодатерол порівняно з монотерапією тіотропієм та плацебо.

Конгрес ECCMID, 2015 р.

На конгресі був представлений новий аналіз двох досліджень 3 фази, присвячених вивченню ефективності реслізумаба (анти-ІЛ‑5 моноклональні антитіла). Було показано, що у пацієнтів з пізнім початком БА (у віці від 40 років) і підвищеною еозинофілією крові реслізумаб може зменшити частоту загострень на 75% порівняно з плацебо. За оцінкою одного з авторів дослідження, професора Guy Brusselle, це безпрецедентний результат. Жодне дослідження з моноклональними антитілами раніше не демонструвало настільки вираженого ефекту щодо зниження ризику загострень астми. Препарат також знижує частоту загострень БА у пацієнтів молодше 40 років, але менш виражено (на 42%). Автори вважають, що препарат в першу чергу показаний літнім пацієнтам з БА, механізми розвитку захворювання у яких відрізняються від більш молодих хворих. Астма з пізнім початком більше пов’язана з аерополлютантами, ніж алергенами, при цьому в її патогенезі найважливішу роль відіграє саме ІЛ‑5.
Серед інших важливих подій минулого року слід відмітити Міжнародну конференцію Американського торакального товариства (American Thoracic Society, ATS) у м. Денвері (США, 15-20 травня), щорічну зустріч CHEST‑2015 у м. Монреалі (Канада, 24-28 жовтня), 46-ту Всесвітню конференцію з проблем здоров’я легенів, яку проводив Міжнародний союз проти туберкульозу та легеневих захворювань (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) 2-6 грудня в м. Кейптауні (ПАР), 25-й Європейський конгрес з клінічної мікробіології та інфекційних хвороб (European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ECCMID) у м. Копенгагені (Данія, 25-28 квітня).
Ключовою темою конференції ATS‑2015, що стала вже 110-ю за рахунком, було лікування ідіопатичного легеневого фіброзу, зокрема обговорювались нові дані щодо препаратів пірфенідон та нінтеданіб. Також багато уваги було приділено фенотипуванню ХОЗЛ.
Найбільш активно на CHEST‑2015 обговорювали склеродермію легень (переваги мікофеноляту над циклофосфамідом у дослідженні Scleroderma Lung Study II) та синдром сонного апное (підвищення ризику смерті у пацієнтів із супутньою серцевою недостатністю при використанні адаптивної сервовентиляції у дослідженні SERVE-HF).
На конгресі ECCMID‑2015 був презентований новий перспективний антибіотик для лікування негоспітальної пневмонії – макролід четвертого покоління солітроміцин, що в дослідженні SOLITAIRE не поступався потужному протимікробному засобу моксифлоксацину при меншій тривалості лікування (5 днів порівняно з 7 днями прийому фторхінолону). Також увагу більшості учасників конгресу привернули результати одного з найбільших в історії досліджень вакцинації – CAPiTA. Це рандомізоване контрольоване дослідження включило майже 85 тис. пацієнтів й довело, що 13-валентна пневмококова вакцина, яка зазвичай використовується у дітей, ефективна в осіб похилого віку щодо попередження пневмококової пневмонії та пневмококового сепсису, при цьому ефект зберігається не менше 4 років.

Всесвітній день боротьби з туберкульозом, Київ, 2015 р.

В Україні головною подією 2015 р. став IX Національний астма-конгрес, який проходив в жовтні в м. Києві. Конгрес традиційно зібрав вчених і практикуючих лікарів різних спеціальностей, що займаються діагностикою та лікуванням БА, – пульмонологів, алергологів, терапевтів, педіатрів, лікарів функціональної діагностики та ін. Вітчизняні фахівці обговорювали поповнення арсеналу засобів для лікування тяжкої БА тіотропієм, а також результати нових досліджень із застосуванням давно відомих та широко застосовуваних препаратів.
Крім того, в минулому році було проведено кілька науково-практичних конференцій національного масштабу з проблем діагностики та лікування БА, ХОЗЛ і туберкульозу, а також регіональних конференцій, симпозіумів, шкіл для лікарів з окремих питань пульмонології.
Оновлені клінічні рекомендації
В 2014 році були суттєво перероблені клінічні рекомендації з діагностики та лікування БА GINA, а в 2015 році представлені їх доповнення та виправлення на основі результатів нових досліджень. Зокрема, в GINA‑2015:
• в алгоритм лікування БА було включено тіотропій на 4-й і 5-й сходинці лікування як додаткову терапію у пацієнтів ≥18 років із загостреннями астми в анамнезі; надано додаткові рекомендації щодо ведення БА у вагітних, включаючи моніторування респіраторних інфекцій та контроль під час пологів;
• дозволено використовувати сухопорошкові інгалятори β₂-агоністів короткої дії як альтернативу аерозольним дозованим інгаляторам і спейсерам під час погіршення перебігу БА і загострень;
• рекомендовано за наявності загрожуючого життю чи тяжкого загострення БА додавати до β₂-агоністів короткої дії системні кортикостероїди, кисневу терапію та іпратропій ще до надходження в стаціонар або реанімацію;
• надано додаткові рекомендації з лікування загострень БА та епізодів свистячого дихання у дітей дошкільного віку;
• підкреслюється, що часте використання β₂-агоністів короткої дії є фактором ризику загострень астми, а використання більше 200 доз на місяць є фактором ризику смерті через БА;
• зазначено, що якщо пацієнту з гострими коронарними епізодами показані кардіоселективні β-блокатори, БА не є абсолютним протипоказанням, проте ці препарати повинні прийматися під наглядом лікаря;
• уточнюється, що уникати контакту з екзоалергенами рекомендується тільки пацієнтам з доведеною сенсибілізацією до них;
• суттєво перероблено розділ, присвячений перехресному синдрому БА і ХОЗЛ (Asthma-COPD Overlap Syndrome, ACOS).
Також на початку 2015 року було оновлено рекомендації з діагностики та лікування ХОЗЛ GOLD. Серед найбільш цікавих з практичної точки зору змін та доповнень слід зазначити такі:
• у пацієнтів із 2 стадією ХОЗЛ, що отримують інгаляційні кортикостероїди чи ні, високі дози N-ацетилцистеїну значно знижують частоту загострень;
• є дані про те, що силденафіл не покращує результати реабілітації хворих з ХОЗЛ при помірно підвищеному тиску в легеневій артерії;
• немає доказів того, що додавання вітаміну D має позитивний вплив на частоту та перебіг загострень;
• довгостроковий прогноз після госпіталізації з приводу загострення ХОЗЛ є несприятливим, з п’ятирічною смертністю приблизно 50%; факторами, незалежно пов’язаними з несприятливими наслідками, є літній вік, низький індекс маси тіла, супутні захворювання (наприклад, серцево-судинні захворювання або рак легенів), попередні госпіталізації з приводу ХОЗЛ, тяжкість загострення, необхідність довгострокової кисневої терапії при виписці;
• симвастатин не має ніякого впливу на частоту загострень;
• гастроезофагальна рефлюксна хвороба пов’язана з підвищеним ризиком розвитку загострень і гіршим прогнозом;
• ХОЗЛ суттєво підвищує ризик розвитку помірних когнітивних порушень; на сьогодні немає ніяких доказів про користь лікування когнітивних порушень таких хворих, але їх рекомендовано вести так само, як пацієнтів з первинною деменцією.
Наприкінці року було опубліковано ще одне оновлення рекомендацій GOLD, але оскільки

Конгрес ERS, 2015 р.

формально вони датуються 2016 роком, більш детально розглянемо їх пізніше. Зазначу тільки, що найбільш значуща зміна стосується ефективності застосування системних кортикостероїдів при загостренні ХОЗЛ. Підкреслюється, що вони зменшують симптоми та ризик терапевтичної невдачі, покращують функцію легенів, скорочують тривалість перебування в лікарні й знижують частоту повторних госпіталізацій протягом 30 наступних днів.
Влітку 2015 року було оновлено міжнародні рекомендації з лікування ідіопатичного легеневого фіброзу. У новому консенсусі рекомендуються тільки два препарати – інгібітор тирозинкінази нінтеданіб і антифібротичний препарат пірфенідон. Вони, на жаль, дуже високовартісні й в Україні ще не зареєстровані. Негативну рекомендацію отримали іматиніб, амбрізентан, варфарин і комбінація преднизон + азатіоприн + N-ацетилцистеїн, тобто наші пацієнти з ідіопатичним легеневим фіброзом, по суті, сьогодні залишаються взагалі без будь-якого лікування з доведеною ефективністю, визнаного міжнародними експертами.
Ще в 2015 році було представлено оновлений консенсус європейських респіраторного та кардіологічного товариств з діагностики та лікування легеневої гіпертензії. Діагностичний алгоритм зазнав лише деяких косметичних змін, більша увага була приділена генетичному тестуванню. У той же час представлено новий алгоритм лікування легеневої гіпертензії, що обумовлено значним розширенням терапевтичного арсеналу в останні роки. Підхід до лікування визначається стратифікацією ризику. Пацієнтам з високим ступенем ризику рекомендована стартова комбінована терапія, що має обов’язково включати внутрішньовенний епопростенол. Сьогодні це єдиний препарат, що продемонстрував збільшення виживання пацієнтів протягом 3 місяців. Найбільші зміни стосуються пацієнтів з низьким/помірним ризиком, лікування яких можна починати як з монотерапії, так тепер і з комбінованої терапії, переваги якої у цієї категорії хворих були показані в дослідженні AMBITION.

Нові препарати для лікування захворювань легень

Конгрес ERS, 2015 р.

Навесні 2015 року FDA було зареєстровано нове показання для комбінації флутиказон фуроат/вілантерол – лікування БА у дорослих. Цей препарат на відміну від флутиказону пропіонату/салметеролу приймається лише раз на добу. Раніше, у 2013 році, він був схвалений регуляторними органами США та ЄС для лікування ХОЗЛ, а в ЄС – і БА.
Навесні схвалення від FDA й влітку від Європейського медичного агентства (ЕМА) отримала комбінація двох бронхолітиків тривалої дії – тіотропію бромід/олодатерол – для лікування ХОЗЛ (приймається один раз на добу).
Ще одна комбінація двох бронхолітиків, але з прийомом двічі на день – глікопірроній-індакатерол – була схвалена FDA для використання при ХОЗЛ наприкінці року. В Європі цей препарат був зареєстрований дещо раніше – в 2013 році. В Україні ж нарешті з’явився монопрепарат глікопіронію, а на комбінацію глікопірроній-індакатерол очікуємо найближчим часом.
Однією з найбільш перспективних терапевтичних мішеней при БА на сьогодні визнано ІЛ‑5, який відіграє важливу роль в еозинофільному запаленні. ЕМА та FDA в минулому році рекомендували до схвалення перший анти-ІЛ‑5 препарат для лікування тяжких форм еозинофільної БА – меполізумаб.
Зареєструвало FDA й нові препарати для лікування недрібноклітинного раку легень – алектиніб (для лікування специфічної форми захворювання з аномалією гена кінази анапластичної лімфоми) та ніволумаб, що блокує рецептор програмованої загибелі клітин й вже використовується для лікування меланоми.

Підготував В’ячеслав Килимчук

Номер: Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 1 (33), лютий 2016 р.