27 лютого, 2016
Місце препаратів відхаркувальної дії в лікуванні пилового бронхіту
Професійні захворювання органів дихання – пневмоконіози, пиловий бронхіт (ПБ), токсико-хімічні ураження бронхолегеневої системи та професійна бронхіальна астма (БА) – становлять значну частку в структурі патології, зумовленої впливом шкідливих виробничих факторів.
Серед усіх професійних захворювань органів дихання найбільше поширення має ПБ, частота якого серед представників різних професій в промислово розвинених країнах Європи варіює від 12 до 78%.
З метою уніфікації підходів діагностики хронічного бронхіту (ХБ) Всесвітня організація охорони здоров’я рекомендує так зване епідеміологічне визначення. Відповідно до нього під ХБ розуміють захворювання, яке проявляється кашлем з виділенням мокротиння протягом 3 міс на рік не менше 2 років підряд, що не пов’язано з локальними або генералізованими легеневими процесами (тобто за умови виключення іншої патології верхніх дихальних шляхів і легень). ХБ у цьому випадку розглядається як запальний процес, що періодично загострюється і характеризується ураженням бронхіального дерева дифузного характеру.
Це визначення коректне й для ПБ, що виникає в умовах професійної діяльності, хоча й не відображає цілісної картини розвитку та перебігу цього захворювання.
ПБ – первинно хронічний дифузний ендобронхіт, що характеризується поступовим початком, з розвитком захворювання після тривалого (від 7 до 15 років) контакту з виробничим пилом. Як нозологічну форму ПБ внесено до списку професійних хвороб у 1970 р.
Відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 08.11.2000 р. № 1662 «Про затвердження переліку професійних захворювань» виділено захворювання, викликані впливом промислових аерозолів, до яких належить ПБ (ІІ розділ, п. 4).
ПБ виникає при вдиханні переважно помірно- або малоагресивного пилу, також може розвиватися на тлі впливу різних мінеральних, металевих й органічних пилових часток. Від концентрації, дисперсності та хімічного складу пилу залежать поширеність захворювання і тривалість його розвитку. В деяких випадках після короткочасного загострення ПБ процес регресує до вихідного рівня і лише через тривалий час спостерігається явне прогресування симптоматики, натомість в інших ситуаціях швидко формується захворювання з вираженою клінічною картиною.
Специфіку професійної діяльності осіб, серед яких ПБ зустрічається найчастіше, відображено в таблиці 1.
Важливість вивчення механізмів розвитку і перебігу ПБ визначаються насамперед тим, що ця нозологічна форма є найбільш розповсюдженою та прогностично серйозною в структурі професійних захворювань органів дихання.
Патогенез ПБ досить складний, має ряд послідовних фаз, які відображені на рисунку.
Патологічна анатомія
Еволюція ПБ може бути представлена зміною гіпертрофічних процесів у бронхах на атрофічні з послідовним розвитком катарального інтрамурального деформуючого бронхіту з рубцевою деформацією бронхіального дерева.
Клінічна картина
Початок захворювання зазвичай повільний, поступовий. ПБ є однією з форм первинного хронічного бронхіту. Швидкий розвиток захворювання є маркером несприятливого прогнозу.
ПБ належить до групи професійних захворювань, що пов’язані з впливом виробничого фактора, але не мають специфічної клініки. Для хворих на ПБ типовою є тріада скарг: кашель, виділення мокротиння, задишка. На підставі їх наявності, а також результатів проведених рентгенологічних, функціональних і бронхоскопічних досліджень виділяють три стадії ПБ (табл. 2).
Зазначимо деякі загальні тенденції розвитку ПБ. Найбільш частим симптомом ПБ є кашель. У хворих з початковими проявами ПБ кашель частіше періодичний, при більш виражених стадіях – постійний. Його вираженість залежить і від фази патологічного процесу.
Кашель є основним клінічним симптомом І стадії ПБ. Зазвичай сухий кашель виникає на ранніх стадіях захворювання і згодом трансформується у вологий. Нападоподібний сухий кашель з помірною задишкою вказує на раннє приєднання бронхообструктивного синдрому.
З часом у ІІ стадії на тлі посилення кашлю і продуктивного його компоненту можливі також нічні напади утруднення дихання, іноді виникають епізоди ядухи. Захворювання характеризується прогресуванням бронхообструктивного синдрому – зворотного (астматичного) і незворотного (обструктивного) компоненту. Задишка прогресує і при загостренні патологічного процесу турбує навіть у стані спокою.
Таким чином, від початку ПБ має всі ознаки обструктивного захворювання. Ступінь обструкції визначається переважною локалізацією ураження (при ПБ – бронхи середнього і дрібного калібру).
Розвиток бронхообструктивного синдрому зумовлений такими причинами, як подразнення слизової оболонки дихальних шляхів пилом з рефлекторним підвищенням активності блукаючого нерва, що проявляється бронхоспазмом; ранні виражені порушення бронхіальної прохідності, що виникають під впливом алергенних властивостей пилу; недостатність фізіологічних механізмів виведення бронхіального секрету, який утворився (дискринія); гіпотонічна дискінезія великих бронхів і трахеї; набряк слизової оболонки бронхів (алергічного або запального характеру); поширення запальних змін на дистальні відділи бронхіального дерева, що супроводжується порушенням продукції поверхнево-активної речовини (сурфактанта); колапс дрібних бронхів на видиху внаслідок втрати легенями еластичних властивостей; склеротичні процеси і рубцеве звуження бронхів за рахунок емфіземи та пневмосклерозу.
Клінічні особливості, прогноз і розвиток таких ускладнень ПБ, як емфізема легень, пневмосклероз, хронічне легеневе серце і ДН, багато в чому визначаються порушенням саме бронхіальної прохідності і ступенем розвитку бронхоспазму.
При виражених порушеннях бронхоспастичного (астматичного) характеру ПБ ускладнюється розвитком вторинної БА.
Діагностика
Діагностика ПБ здійснюється у два етапи: встановлення діагнозу ХБ на підставі результатів обстеження; підтвердження факту професійного захворювання, тобто безпосередньо ПБ.
Зв’язок захворювання з умовами праці та діагноз ПБ встановлюються в разі наявності:
- стажу роботи ≥7 років в умовах запиленого повітряного середовища, що перевищує гранично допустимі концентрації (ГДК);
- виписки з амбулаторної карти із зазначенням давності виникнення хвороби, частоти загострень, тривалості перебування на лікарняному за останній рік;
- санітарно-гігієнічної характеристики із зазначенням хімічного складу пилу, його концентрації в робочій зоні, а також тривалості контакту з ним протягом зміни.
При встановленні діагнозу ПБ після припинення роботи в умовах підвищеної запиленості у виписці з амбулаторної карти повинні бути дані про час виникнення хвороби, частоту і тривалість загострень як під час трудової діяльності, так і після припинення контакту з пилом. Встановлення зв’язку захворювання з умовами праці можливе не пізніше ніж через 10 років після припинення контакту зі шкідливим фактором.
Відповідальними за виникнення захворювання варто вважати всі підприємства, на яких умови праці характеризувалися значною запиленістю, що перевищує ГДК у ≥2 рази.
Диференційна діагностика
Загалом перебіг ПБ подібний до такого ХБ інфекційної етіології, однак існують певні диференційно-діагностичні критерії (табл. 3), які вказують на ПБ.
Лікування
План лікувальних заходів передбачає:
- нормалізацію умов праці;
- боротьбу зі шкідливими звичками (куріння);
- медикаментозну та немедикаментозну терапію:
- етіологічну (припинення контакту з промисловим пилом та подальше раціональне працевлаштування);
- патогенетичну (муколітики і бронхолітики, протизапальні, десенсибілізуючі й антигістамінні препарати, глюкокортикоїди; інгаляції відвару відхаркувальних трав, протеолітичних ферментів, зволоженого кисню; фізіотерапевтичні методи);
- симптоматичну;
- санаторно-курортне лікування.
Провідним для ПБ є кашель – сухий або з виділенням мокротиння; саме
цей симптом найбільше турбує пацієнтів.
Для пом’якшення клінічної симптоматики в комплексному лікуванні ПБ застосовують препарати з відхаркувальною дією. Їх можна розділити на декілька груп: засоби, що стимулюють відхаркування; муколітичні або секретолітичні препарати; комбіновані медикаменти.
Серед препаратів відхаркувальної дії у випадку ПБ досить ефективними є засоби рослинного походження, що, як правило, виявляють комбінований вплив на дихальну систему.
У лікуванні професійних захворювань органів дихання одним з найбільш відомих представників групи засобів рослинного походження є Проспан («Енгельхард Арцнайміттель ГмбХ & Ко. КГ», Німеччина). Це відхаркувальний препарат, що має комбіновану – бронхолітичну, муколітичну, мукокінетичну, спазмолітичну та легку протикашльову – дію.
Основною основою активною речовиною Проспану є стандартизований екстракт з листя плюща в концентрації 5-7,5:1. Препарат випускається у вигляді сиропу (1 мл сиропу містить 7 мг сухого екстракту), шипучих таблеток (1 таблетка Проспану форте містить 65 мг сухого екстракту) та стіків (1 стік, 5 мл розчину, містить 35 мг сухого екстракту).
Проспан знижує в’язкість мокротиння і сприяє його активному відходженню; містить сапоніни – α-гедерин, гедеракозид С, гедерагенін. Відхаркувальний ефект препарату зумовлений двома механізмами:
– стимуляцією слизової оболонки шлунка шляхом рефлекторної стимуляції слизових залоз бронхів через парасимпатичні сенсорні нервові волокна;
– стимуляцією β2-адренорецепторів бронхів α-гедерином із розслабленням м’язового апарату і збільшенням продукції сурфактанту клітинами альвеолярного епітелію ІІ типу.
Профіль безпеки Проспану вивчався в Германії, починаючи з 1955 р. Досвід його застосування за більш ніж 50 років використання охоплює понад 250 млн пацієнтів. Доведена клінічна ефективність різних лікарських форм Проспану в комплексній терапії патології легень (гострого і хронічного бронхіту, хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ), БА). Ці дослідження проводилися за участю дітей і дорослих на фоні прийому антибіотиків, жарознижувальних засобів, нестероїдних протизапальних препаратів та ін. (за необхідності відповідно до перебігу захворювання) як в Україні, так і за кордоном. Єдиною умовою було призначення з групи відхаркувальних засобів лише Проспану (будь-яких аналогів не використовували).
У масштабних рандомізованих подвійних сліпих перехресних дослідженнях, виконаних у Німеччині, відмічався позитивний ефект застосування Проспану у лікуванні пацієнтів з ХОЗЛ і БА. Так, у хворих на БА після прийому препарату Проспан спостерігалося достовірне покращення бронхіальної провідності (зниження опору потоку, збільшення обсягу газу в легенях та обсягу форсованого видиху за 1-шу секунду, зменшення залишкового обсягу тощо).
Особливо ефективним є препарат у лікуванні кашлю. Багато дослідників відмічають позитивну динаміку в ліквідації цього симптому на тлі застосування Проспану, що значно покращує стан пацієнтів.
Використання Проспану в комплексному 7-денному лікуванні 9657 хворих (5181 учасник віком 0-14 років і 4476 дорослих пацієнтів) на гострий бронхіт або ХБ показали високу ефективність і нормальну переносимість (96,6% спостережень) цього препарату. Повна відсутність клінічної симптоматики (зокрема, кашлю, відходження мокротиння, задишки, болі в грудній клітці) встановлена в 95,1% випадків.
Проводилося також 4-тижневе лікування Проспаном 1350 пацієнтів із ХБ. Їх вік варіював у межах від 1 до 98 років (у т. ч. 165 дітей віком ≤12 років). Після завершення терапії відмічалося зникнення низки симптомів, зокрема кашлю (у 92,2% хворих), відходження мокротиння (у 94,2% випадків), задишки (83,1% пацієнтів), болю в грудній клітці (86,9% обстежених).
Слід також відмітити, що більшість досліджень Проспану виконані в педіатричній практиці. Одне з найбільш масштабних випробувань було проведено у 2002 р. за участю 52 478 дітей віком від до 12 років з різними захворюваннями бронхолегеневої системи. Враховуючи те, що ефективність терапії була однаковою у дітей і в дорослих (у випадках, коли проводилися паралельні дослідження), отримані в педіатричних пацієнтів дані можна певною мірою екстраполювати на дорослу популяцію.
Ці дослідження свідчать про високу ефективність і безпеку лікування бронхолегеневих захворювань із застосуванням Проспану. Препарат може призначатися як нетривалими (7 днів), так і тривалими (4 тиж) курсами.
Особливості застосування різних форм Проспану зазначено в таблиці 4.
У терапії професійних захворювань органів дихання Проспан поки не використовувався, але, враховуючи його позитивний ефект у лікуванні запальної патології дихальних шляхів у дітей і дорослих, вважаємо доцільним провести клінічні дослідження у цьому напрямі.
Експертиза працездатності
ПБ нерідко має тяжкий перебіг і може бути причиною стійкої непрацездатності хворих. Основні підходи до визначення непрацездатності наведено в таблиці 5.
Профілактика
Профілактика ПБ включає в себе такі заходи:
– інженерні та санітарно-технічні (комплексна механізація, автоматизація, герметизація пилоутворювальних виробничих процесів, вентиляція, зволоження сипучих матеріалів, гідравлічне очищення, вологі способи обробки, застосування кондиціонерів тощо);
– санітарно-гігієнічні (дотримання параметрів гігієнічного нормування);
– медико-біологічні (попередні та періодичні медичні огляди, дотримання здорового способу життя, дихальна гімнастика і спорт, боротьба зі шкідливими звичками (курінням), фізіо-, вітамінотерапія, адаптогени, комплексне оздоровлення в санаторіях, заводських профілакторіях).
Велике значення мають раціональний профвідбір і проведення періодичних медичних оглядів. Відповідно до чинного наказу МОЗ України від 21.05.2007 р. № 246 промислові аерозолі переважно фіброгенного та змішаного типу дії включено до переліку несприятливих виробничих факторів (п. 3 додатку № 4), у процесі роботи з якими обов’язковими є попередні та періодичні медичні огляди.
Список літератури знаходиться в редакції.
| Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (374), січень 2016 р. |