Тонзиллит и тонзиллофарингит у детей

Статья в формате PDF.

Диагностика
Диагноз острого тонзиллита ставится, как правило, на основании клинической картины, однако иногда бывает трудно различить вирусную и бактериальную инфекцию. При вирусном тонзиллофарингите в дополнение к боли в горле и лихорадке отмечаются обычно кашель, охриплость и ринорея, а при бактериальном тонзиллите – увеличение лимфатических узлов и налет на миндалинах.
Подтвердить диагноз бактериального тонзиллита можно с помощью теста на стрептококковый антиген. Его специфичность в отношении стрептококков достигает 98%, однако он не очень чувствителен. Поэтому производители рекомендуют в случае отрицательного результата выполнить тест повторно. Эти тесты просты в использовании, быстры (10 мин) и относительно недороги. Но важно помнить, что экспресс-тесты целесообразны только у детей с симптомами тонзиллита, определение этиологии которого только по клинической картине затруднено. Без наличия симптомов тест проводить не следует, так как около 10% здоровых детей являются бессимптомными хроническими носителями стафилококков и стрептококков, которые определенно не нуждаются в лечении.

Консервативное лечение
Основными компонентами схемы лечения острого тонзиллита являются кортикостероиды (например, дексаметазон), нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен) и бета-лактамные антибиотики (например, пенициллин или цефуроксим).

Антибактериальная терапия
Согласно результатам систематического обзора Кокрановского сотрудничества, посвященного антибактериальной терапии острого тонзиллита и включившего 7 соответствующих исследований (C.B. Del Mar et al., 2006), антибиотикотерапия с использованием бета-лактамных антибиотиков является обоснованной при клинически явном или лабораторно подтвержденном бактериальном тонзиллите. Она сокращает длительность заболевания в среднем на один день, а также уменьшает выраженность лихорадки и боли в горле по сравнению с плацебо, наиболее очевидно на третий день после начала лечения. Кроме того, лечение бета-лактамными антибиотиками обеспечивает достаточно надежную защиту от отдаленных осложнений острого стрептококкового тонзиллита – ревматизма и гломерулонефрита, которые часто приводят, особенно в странах третьего мира, к развитию артрита, миокардита и даже смерти. Кроме того, некоторые исследования показали, что антибиотикотерапия может предотвратить развитие таких осложнений, как перитонзиллярный абсцесс, отит и острый синусит.
Еще один обзор Кокрановского сотрудничества был посвящен оценке эффективности различных антибиотиков при остром стрептококковом тонзиллофарингите у взрослых и детей (M.L. van Driel et al., 2013). Авторы не отметили существенной разницы между пенициллином и цефалоспоринами в отношении скорости разрешения симптомов. В то же время другой метаанализ показал, что у детей в возрасте до 12 лет и при рецидивирующем хроническом тонзиллите цефалоспорины более эффективны, чем пенициллин, так как обеспечивают более высокую частоту эрадикации стрептококков (J.R. Casey, M.E. Pichichero, 2004). Макролиды и клиндамицин у детей вызывают больше побочных эффектов при сопоставимой эффективности и, следовательно, должны быть зарезервированы только для пациентов с аллергией на пенициллины.
Не отмечено разницы по частоте излечения, рецидивов или развития устойчивости между краткосрочным и стандартным 10-дневным курсом противомикробной терапии. С другой стороны, только 10-дневный курс антибиотикотерапии доказал свою эффективность в предотвращении ревматизма и гломерулонефрита.

Вспомогательная терапия
Пероральное или внутримышечное применение кортикостероидов у детей и подростков показало значительное уменьшение выраженности симптомов при минимальной частоте побочных эффектов и отсутствии негативного влияния на течение заболевания (G. Hayward et al., 2009, 2012). Наилучшие результаты были получены у пациентов с подтвержденным стрептококковым фарингитом при применении дексаметазона 10 мг, бетаметазона 8 мг или преднизолона 60 мг, что проявлялось в существенном уменьшении выраженности боли и недомогания как при остром тонзиллите, так и при фарингите.
Нестероидные противовоспалительные препараты успешно используются для облегчения боли у детей на протяжении более 40 лет. При остром тонзиллите ибупрофен показал наиболее высокую эффективность с минимальной частотой побочных эффектов по сравнению с парацетамолом и ацетилсалициловой кислотой (J.N. van den Anker et al., 2013). Еще одним преимуществом ибупрофена является большая продолжительность действия (6-8 ч) по сравнению с парацетамолом. Терапевтический диапазон обоих препаратов является широким, и при правильной дозировке их профили безопасности сравнимы. В то же время в случае передозировки парацетамола возможно повреждение печени, трудно поддающееся лечению.
Ацетилсалициловая кислота вызывает значительно больше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и к тому же не должна использоваться при остром тонзиллите с вероятностью последующей тонзиллэктомии из-за выраженного ингибирования агрегации тромбоцитов.
Диклофенак и кеторолак у детей метаболизируются быстрее, поэтому их доза должна быть скорректирована (более высокие дозы, чем у взрослых). В послеоперационном периоде эти препараты играют определенную роль в сокращении потребности в опиоидных аналгетиках, но в качестве первой линии терапии тонзиллита в педиатрической практике они не подходят.
Метамизол не рекомендуется в качестве обезболивающего средства первого или второго выбора у детей из-за небольшого, но все же существующего риска агранулоцитоза.
Антисептики на основе хлоргексидина или бензидамина для полоскания рта были изучены в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании и показали уменьшение выраженности симптомов у детей и взрослых (C. Cingi et al., 2010, 2011).
Средства для полоскания рта на растительной основе увлажняют и защищают слизистые оболочки. Однако многие из них содержат этанол в качестве растворителя для экстракции и не одобрены для детей младше 12 лет.
В своей книге «Естественное лечение тонзиллита», изданной в 1918 году, Roeder описал метод, который и сегодня часто используется в ЛОР-практике, – вакуумное промывание миндалин. Оно обеспечивает удаление детрита, массаж и улучшение лимфодренажа. После этой процедуры миндалины обрабатывают антисептиком. К сожалению, у детей не всегда возможно применить данный метод из-за его болезненности.

Рис. 1. Внешний вид зева после тотальной тонзиллэктомии

Хирургическое лечение
Тонзиллэктомия (рис. 1) детям до шести лет показана только в тех случаях, когда ребенок страдает рецидивирующим острым бактериальным тонзиллитом. Согласно современным рекомендациям тонзиллэктомия у детей оправдана при 7 или более хорошо документированных эпизодах за прошедший год, или 5 и более таких эпизодах в каждом из двух предшествующих лет, или 3 и более эпизодах в год в течение трех лет подряд (критерии Paradise).

Тотальная экстракапсулярная тонзиллэктомия показана детям с рецидивирующим тонзиллитом при наличии аллергии к антибиотикам, иммуносупрессии, синдрома PFAPA (периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и шейный лимфаденит) и перитонзиллярного абсцесса.
При перитонзиллярном абсцессе или одностороннем тонзиллите следует тщательно взвесить «за» и «против» удаления миндалины на здоровой стороне, поскольку при этом повышается риск геморрагических осложнений.

Рис. 2. Внешний вид зева после частичной тонзиллэктомии (тонзиллотомии)

Во всех остальных случаях (то есть при гиперплазии миндалин) первой линией терапии должна быть частичная тонзиллэктомия (тонзиллотомия). Выраженность послеоперационной боли и риск кровотечений значительно ниже при тонзиллотомии, чем при тотальной тонзиллэктомии. Эта операция может выполняться с помощью лазера, радиочастотной абляции, кобляции, шейвера и др. и подразумевает сохранение части миндалин (рис. 2). Примерно в 15% случаев после тонзиллотомии возможен повторный рост миндалин, но это редко вызывает клинически значимые проблемы. Опасения относительно риска рецидивов или развития перитонзиллярного абсцесса после тонзиллотомии необоснованны, поскольку все крипты после этой операции остаются открытыми.

Мононуклеоз не является показанием к экстракапсулярной тонзиллэктомии (табл.).

Список литературы находится в редакции

GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2014 Dec 1; 13: Doc07.

Сокращенный перевод с англ. Натальи Мищенко