15 грудня, 2015
Гострий бактеріальний риносинусит. Сучасні погляди на етіопатогенез, діагностику та лікування
Гострі риносинусити (ГРС) належать до групи гострих респіраторних захворювань (ГРЗ) – збірної групи захворювань, спричинюваних різними факторами, які поєднані на основі спільності епідеміології, патогенезу та особливостей клініки і при яких ураження дихальних шляхів є провідним синдромом. Згідно із статистичними даними гострий бактеріальний риносинусит (ГБРС) зустрічається у 5-8% пацієнтів.
Раніше запалення синусів асоціювалось, як правило, з наявністю інфекції (вірусної чи бактеріальної). Із надбанням нової інформації про природний перебіг ГРС стало очевидним, що в основі патологічних процесів лежить не тільки і не стільки інфекція. Тому в останні роки існує загальне погодження, що ГРС може бути визнаний як запалення (але не інфекція) слизової оболонки. Визначальна роль бактеріальної інфекції залишається в етіопатогенезі тільки ГБРС. Таким чином, запалення і бактеріальна інфекція з сучасних позицій не є тотожними поняттями, оскільки запалення може бути обумовлене як інфекційними, так і неінфекційними чинниками. Однак ГБРС етіологічно в значній кількості випадків пов’язаний із гострими респіраторними вірусними інфекціями (ГРВІ). Вірусна інфекція надзвичайно швидко запускає патогенетичний каскад запалення, але як етіологічний фактор швидко втрачає свою актуальність. Наростаючі запальні зміни слизової оболонки, запущені вірусами чи будь якими іншими провокуючими факторами (переохолодження, вдихання надмірно холодного чи гарячого повітря, агресивні фізичні та хімічні чинники і т.п.), спричинюють підвищення в’язкості секрету, що різко знижує ефективність мукоциліарного транспорту і на тлі наростаючої дисфункції співусть приносових пазух призводить до порушення дренажу. Таким чином, гострий вірусний риносинусит швидко трансформується в післявірусний, який в частині випадків обумовлений бактеріальним чинником. Зміна реологічних властивостей назального секрету та дисфункція співусть приносових пазух призводять до порушення елімінації патологічних виділень і є ключовими моментами, які відображають складний каскад ланок патогенезу ГРС. Вивчення й розуміння основних ланок і етапів розвитку захворювання є основною умовою для призначення етіопатогенетичного лікування. Зазначимо, що застосування комплексу препаратів етіотропної, патогенетичної та симптоматичної дії дозволяє забезпечити високу ефективність лікувальних заходів.
Етіопатогенез
Провідною ланкою патогенезу ГБРС, як і післявірусного риносинуситу, є набряк слизової оболонки носової порожнини, зокрема остіо-меатального комплексу та приносових пазух. На тлі наростаючого запалення та набряку слизової оболонки змінюються реологічні властивості назального секрету. Зменшення товщини золь-фази назального слизу призводить до порушення функції мукоциліарного транспорту та евакуації гель-фази. Це є причиною накопичення патологічно зміненого секрету на поверхні слизової оболонки і поглиблення запальних патологічних змін. Наростаючий запальний набряк слизової оболонки посилює функціональну недостатність співусть приносових пазух і призводить до їх повної блокади (рис. 1).
Рис. 1. Комп’ютерна томограма хворого на ГБРС Співустя з пазухою блоковане. 1 – набрякла слизова оболонка верхньощелепової пазухи 2 – блоковане співустя верхньощелепової пазухи 3 – остіомеатальний комплексНа тлі застою та накопичення в пазухах секрету і практично повного паралічу мукоциліарного транспорту формується ключова ланка ГБРС – патогенізація сапрофітної флори. Внаслідок порушення неспецифічної та специфічної ланок імунітету (резистентності) слизової оболонки в пазусі із повністю блокованим співустям сапрофітна флора набуває патогенних властивостей. Провідну роль відіграють Streptococcus pneumoniae (42% випадків), Haemophilus influenzae (29-47%; до 38% штамів продукують β-лактамази), Moraxella catarrhalis (22%; до 100% штамів продукують β-лактамази), асоціація Staphylococcus aureus + ентеробактерії (10% випадків; до 100% штамів продукують β-лактамази). Атипові збудники при гострих інфекціях верхніх дихальних шляхів провідного клінічного значення не мають.
Внаслідок приєднання бактеріального компоненту запальний процес поглиблюється, розповсюджується на власну пластинку слизової оболонки, що призводить до посилення її набряку. Таким чином гострий післявірусний риносинусит трансформується в гострий бактеріальний.
Оскільки запальні зміни при ГБРС стосуються не тільки поверхневого шару, а практично всієї товщі слизової оболонки, то ці запальні морфологічні зміни можна охарактеризувати як мукозит.
Таким чином, поглиблення і наростання інфільтративно-запальних змін слизової оболонки, які характерні для гострого післявірусного риносинуситу, призводять до повної блокади співусть, що є передумовою розвитку ГБРС.
Методи діагностики та інтерпретація отриманих даних
Діагноз ГБРС встановлюється із урахуванням сукупності типових клінічних симптомів захворювання, часових критеріїв (строки виникнення та тривалості симптомів), а також оцінки ступеня тяжкості перебігу захворювання.
До основних клінічних симптомів ГБРС (як і інших форм ГРС – вірусного та післявірусного) слід відносити наступні (табл. 1).
Високою є вірогідність ГБРС за наявності у хворого скарг на значний локальний біль (переважно однобічний), прозорих чи «гнійних» виділень з носа (переважно з однієї сторони).
Аналіз і оцінка суб’єктивних проявів захворювання особливо актуальні для лікарів всіх спеціальностей: оториноларингологів, загальної практики-сімейної медицини, педіатрів, терапевтів, оскільки оцінка тяжкості клінічних проявів є основою діагностики ГРС.
Дані об’єктивних обстежень
Зовнішній огляд. При зовнішньому огляді звертають увагу на стан м’яких тканин обличчя. Часто спостерігається легкий симетричний набряк тканин орбіт. Проводять пальпацію передньої та нижньої стінок лобних пазух, внутрішнього кута очниці, передньої стінки верхньощелепних пазух, а також місця виходу n.n. supra- та infraorbitalis. При ГБРС пальпація і перкусія в проекції пазух, точках виходу n.n. supra- та infraorbitalis можуть бути болючими. Лімфатичні вузли шиї не збільшені.
Фарингоскопія. При орофарингоскопії звертають увагу на стан м’якого піднебіння, бокових відділів глотки, мигдаликів, задньої стінки глотки. У хворих на ГБРС часто виявляють стікання виділень, в тому числі і «гнійних» по задній стінці глотки. Фарингоскопічний метод обстеження доступний лікарю будь-якої спеціальності.
Передня риноскопія (проводиться спеціалістом оториноларингологом). Встановлюють наявність гіперемії та набряку слизової оболонки, зокрема в ділянці середнього носового ходу, а також патологічних виділень у просвіті носової порожнини. Діагноз ГБРС високо вірогідний за наявності прозорих виділень з носа (переважно з однієї сторони) і одночасної наявності «гнійних» виділень у носовій порожнині. Однак необхідно відмітити, що патогномонічних симптомів ГБРС не існує.
Часові критерії (строки виникнення та тривалості симптомів)
Важливими ознаками ГБРС є:
• погіршення стану після 5-го дня захворювання, особливо після попереднього поліпшення;
• симптоми та ознаки синуситу зберігаються після виникнення протягом 10 днів і більше (рис. 2).
Рис. 2. Типові строки виникнення та тривалості симптомів, важливі для діагностики ГБРСВизначення ступеня тяжкості
З метою адекватної інтерпретації отриманих даних і визначення лікувальної тактики важливо встановити ступінь тяжкості перебігу ГРС (табл. 2). Шкала оцінки ґрунтується на основних локальних і загально-запальних симптомах риносинуситу.
Надзвичайно важливими симптомами ГБРС є гарячка (>39 °C) і виразний головний біль, особливо на тлі порушеного загального самопочуття.
Згідно із міжнародними документами (EP3OS, редакція 2012 року) визначення ступеня тяжкості ГРС повинно також базуватись на суб’єктивній оцінці пацієнтом свого стану по 10-сантиметровій візуально-аналоговій шкалі (ВАШ) (рис. 3).
Рис. 3. Ступені тяжкості ГРС згідно з ВАШМаксимальна оцінка тяжкості симптомів становить 10 балів. Найчастіше при ГБРС стан пацієнтів оцінюють як середнього ступеня тяжкості або тяжкий, що при оцінці з допомогою ВАШ складає 7-8 та 8-10 балів відповідно.
Таким чином, при встановленні діагнозу ГБРС слід звернути увагу на:
• наявність клінічних симптомів риносинуситів;
• наявність у хворого скарг на значний локальний біль (переважно однобічний), прозорі виділення з носа (переважно з однієї сторони) і одночасну наявність гнійних виділень, однак гнійні виділення не є патогномонічною ознакою захворювання;
• погіршення стану хворого після 5-го дня захворювання, особливо після попереднього поліпшення, або ж симптоми та ознаки риносинуситу зберігаються протягом 10 днів і більше;
• при оцінці тяжкості перебігу процесу характерним є середнього ступеня чи тяжкий перебіг захворювання.
Згідно із сучасними рекомендаціями для діагностики ГРС, і в тому числі ГБРС, в рутинних випадках не потребуються пункція, рентгенографія приносових пазух, СКТ чи МРТ, аналіз крові (С-реактивний білок, швидкість осідання еритроцитів) та бактеріологічне дослідження. Додаткові методи обстеження слід застосовувати лише в клінічно складних випадках, при рецидивуючих або нетипових риносинуситах, при ускладненнях. Слід зазначити, що проста рентгенографія пазух не є інформативним методом діагностики риносинуситу, що обумовлено великою кількістю хибнопозитивних та хибнонегативних результатів.
Лікування ГБРС
При обґрунтуванні фармакотерапії ГБРС принципово важливим є положення про те, що провідною ланкою етіопатогенезу є бактеріальне запалення. Головним фактором, що визначає ефективність терапії і прогноз захворювання, є адекватність призначеного лікування саме цієї ланки. Метою лікування є ерадикація інфекції у вогнищі запалення, що потребує призначення антибактеріальних препаратів (АБП).
Призначення антибактеріальної терапії слід проводити з урахуванням наступних рекомендацій:
• диференцiйну діагностику між вірусною і бактеріальною етіологією процесу слід проводити на підставі клінічних даних;
• мікробіологічне дослідження в рутинних випадках ГБРС не вважається необхідним;
• вибір антибіотика проводиться емпірично, з урахуванням найбільш вірогідного збудника та його чутливості до антибактеріальних препаратів.
Згідно з вітчизняними та міжнародними рекомендаціями препаратами вибору для лікування ГБРС є захищені β-лактамні антибіотики, зокрема амоксицилін/клавуланат, якщо це не суперечить поточним рекомендаціям регіонального (місцевого, локального) рівня щодо найбільш частих збудників. Як відомо, один із основних етіологічних факторів ГБРС Streptococcus pneumoniae не має β-лактамазної активності. Однак інші типові патогени, зокрема Haemophilus influenzae (до 38% штамів), Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, ентеробактерії (до 100% штамів) продукують β-лактамази, що призводить до нейтралізації антибактеріальної активності амоксициліну. Клавуланова кислота захищає амоксицилін від руйнування ензимами бактерій, а сама молекула є високоактивною щодо всіх типових збудників цього захворювання.
Слід зазначити, що в амбулаторних умовах у більшості випадків парентеральне застосування АБП не є доцільним. У зв’язку з цим мало придатними для застосування в амбулаторних умовах є цефалоспорини. Альтернативним препаратом вважають цефуроксиму аксетил. Макроліди розглядаються у випадках, коли є підтвердження етіологічної ролі атипової флори у виникненні ГБРС або є протипоказання для призначення захищених амінопеніцилінів. Препаратами другої лінії є цефалоспорини III покоління та фторхінолони.
Разом з тим окрім елімінації бактеріального чинника ГБРС необхідно впливати й на провідні ланки патогенезу захворювання. З цією метою застосовуються препарати із протинабряковою, протизапальною та секретолітичною дією. Крім того, враховуючи наявність бактеріальної інфекції, бажано також використовувати препарати з додатковою антибактеріальною та імуностимулюючою дією.
Прагнення вплинути на всі перераховані ланки етіопатогенезу післявірусного риносинуситу в повсякденній практиці призводить до призначення 4-5, а іноді й більшої кількості препаратів. Поліпрагмазія неминуче призводить до виникнення великої кількості небажаних ефектів як медичного, так і морального та фармакоекономічного характеру. Тому при лікуванні пацієнта із ГБРС крім антибактеріальної терапії слід застосовувати препарати із комплексною фармакологічною дією, що дає змогу одночасно впливати на основні ланки етіопатогенезу захворювання. Основною вимогою до таких засобів в контексті лікування ГБРС є поєднання компонентів з протизапальною, протинабряковою, секретолітичною, імуностимулюючою та особливо антибактеріальною дією, що підсилює ефект антибіотикотерапії. Це питання особливо актуальне, оскільки не існує «ідеального» антибіотика, який би проявляв 100% клінічну та бактеріологічну ефективність. Включення таких засобів в комплексну терапію ГБРС дозволяє покращити результати лікування, а підставою до їх призначення є доведена ефективність, що базується на засадах доказової медицини.
Ще одним аспектом терапії ГБРС є симптоматичне лікування, метою якого є зменшення вираженості симптомів захворювання. В більшості випадків пацієнт без консультації лікаря або за порадою провізора приймає судинозвужувальні препарати. Прийом деконгестантів асоціюється із пригніченням мікроциркуляції і секреції в носовій порожнині, внаслідок чого виникає накопичення в тканинах токсичних продуктів. У зв’язку з цим повторне використання препарату призводить до прогресування запального процесу, а також розвитку синдрому «рикошета» (rebound-syndrome) – посилення відчуття закладеності носа. Це потребує більш частого використання препарату, яке стає практично неконтрольованим ні за частотою, ні за дозою. Внаслідок високої системної біодоступності цих препаратів спостерігається виразний системний симпатоміметичний вплив (збудження, головний біль, безсоння, нудота, тахікардія, підвищення артеріального та внутрішньоочного тиску), а в низці випадків виникає небезпека отруєння, особливо у дітей. В структурі найбільш частих причин отруєння у дітей назальні деконгестанти займають друге місце, поступаючись тільки антигіпертензивним засобам. Згідно із сучасними уявленнями про патогенез ГБРС з метою зменшення набряку слизової оболонки носової порожнини обґрунтованим є призначення іригаційної терапії із використанням ізотонічних та гіпертонічних сольових розчинів. Найбільш ефективними і зручними є аерозольні препарати з розміром крапель аерозолю 30-150 мкм, що забезпечує оптимальний розподіл препарату на поверхні слизової оболонки. Крім того, використання іригаційної терапії сприяє нормалізації реологічних характеристик назального секрету і покращенню його евакуації. В цьому контексті симптоматична по своїй суті терапія набуває ознак патогенетично обґрунтованої.
Таким чином, комплексний багатовекторний фармакотерапевтичний вплив, спрямований на основні ланки етіопатогенезу ГБРС, а саме боротьба з бактеріальною інфекцією, зменшення набряку, покращення реологічних властивостей назального слизу, реактивація мукоциліарного кліренсу, зменшення явищ запалення, забезпечує найкращий лікувальний ефект. Крім того, важливим є також активація локального імунного захисту, який є потужним механізмом, що забезпечує швидке одужання.
Застосування емпіричної етіотропної та патогенетично обґрунтованої терапії ГБРС показане для лікування всіх без винятку хворих.
Використання етіотропної та патогенетично обґрунтованої терапії ГБРС приводить до значної регресії суб’єктивної симптоматики і виразного лікувального ефекту вже на 3-5-й день практично у всіх пацієнтів. В цілому середня тривалість лікування за умови адекватного його призначення становить 9-10 днів. Критеріями його ефективності вважають:
• нормалізацію загального стану та температури тіла;
• зникнення скарг хворого;
• відновлення носового дихання;
• зникнення патологічних виділень та запальних явищ у порожнині носа.
Профілактика ГБРС
Профілактика є найоптимальнішим напрямом при будь-яких захворюваннях. При обґрунтуванні профілактичних заходів принципово важливим є те, що ГБРС в переважній більшості випадків є похідним від гострого вірусного чи післявірусного риносинуситу на тлі локального імунодефіциту, зокрема неспецифічної ланки. Тому основним профілактичним заходом в контексті ГБРС є профілактика та вчасне і адекватне лікування гострого вірусного та післявірусного риносинуситу.
Суть профілактики зазначених захворювань полягає у призначенні засобів, що стимулюють насамперед неспецифічну ланку локального імунітету верхніх дихальних шляхів. Заходи неспецифічної профілактики дають змогу зменшити частоту розвитку гострого вірусного риносинуситу і таким чином попередити розвиток гострого післявірусного риносинуситу та ГБРС.
Вимоги до неспецифічних імуномодуляторів:
• мають впливати на механізми вродженого імунітету (перша лінія захисту);
• мають гальмувати реплікацію більшості респіраторних вірусів;
• повинні мати хороший профіль безпеки (навіть у разі тривалого використання).
Така методологія лікування і профілактики є універсальною та прийнятною як для спеціалістів оториноларингологів, так і для спеціалістів загальної практики – сімейної медицини, педіатрів, як лікарів першого контакту для хворих на ГРС.