15 грудня, 2015
ХII з’їзд оториноларингологів України – ключова подія року
Наприкінці весни у культурній столиці України, м. Львові, відбувся один із найбільших медичних форумів цього року – ХII з'їзд оториноларингологів України, який проходить лише один раз на кілька років. Організаторами заходу виступили Міністерство охорони здоров'я України, Національна академія медичних наук України, ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», Українське наукове медичне товариство оториноларингологів, Департамент охорони здоров'я Львівської обласної державної адміністрації, Львівський національний медичний університет ім. Д. Галицького та Львівське обласне товариство оториноларингологів. Як і раніше, з'їзд зібрав кілька сотень лікарів з усіх куточків України, а наукова програма включила всі актуальні питання сучасної оториноларингології. З коротким оглядом деяких цікавих доповідей, що прозвучали на з'їзді, пропонуємо ознайомитися нашим читачам.
Оскільки вже півтора року на території України проходять бойові дії, багатьом лікарям, особливо у прифронтових регіонах та військових шпиталях, довелося на практиці освоїти надання медичної допомоги пораненим. В останні місяці майже на всіх вітчизняних медичних конференціях першими у програмі стоять саме доповіді, присвячені військовій медицині. Не став винятком і ХII з’їзд оториноларингологів України, на якому провідні вітчизняні фахівці нагадали принципи організації надання медичної допомоги пораненим у бойових діях та поділилися власним досвідом.
Доктор медичних наук, професор кафедри оториноларингології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця Федір Олексійович Тишко розповів учасникам з’їзду про алгоритм надання медичної допомоги при пошкодженнях ЛОР-органів в умовах військових конфліктів.
Доповідач зазначив, що у воєнних конфліктах пошкодження голови, шиї та їх органів (носа, приносових пазух, органа слуху, органа зору, глотки, гортані, трахеї, стравоходу, щитоподібної залози, нервів та магістральних судин) вогнепальною зброєю є масовими, здебільшого комбінованими, забрудненими та небезпечними як у період поранення, так і у віддалений період. Особливо небезпечними є вогнепальні (пульові, осколочні) поранення, що не дозволяють надати невідкладну допомогу вчасно. Смерть настає від больового шоку, асфіксії, масивних кровотеч, поранення мозку та інших причин. Травми голови і шиї нерідко поєднуються з травмами кінцівок та внутрішніх органів.
Алгоритм надання медичної допомоги, в тому числі хірургічної, перебуває у прямій залежності від обставин, стану пацієнта, характеру та локалізації травми та прогнозу.
Невідкладна допомога надається в зоні бойових дій та складається з таких етапів: боротьба з шоком, туалет рани, зупинка кровотечі, накладання стерильних пов’язок, профілактика правця.
Пораненим в ділянку шиї з пошкодженням гортані, трахеї, стравоходу в першу чергу проводять:
· відновлення адекватного дихання шляхом введення трахеоканюлі в гортань чи трахею через рановий канал або трахеостомії (коніко- чи крікоконікотомії) із введенням трахеоканюлі;
· санацію дихальних шляхів за допомогою аспірації (крові, слизу) тощо;
· відновлення гемодинаміки за рахунок переливання крові та її замінників, усунення гіповолемії, введення серцевих глікозидів та ін.;
· введення гастро-езофагального зонда для харчування.
В подальшому проводиться підготовка до евакуації поранених у прифронтові госпіталі, де надається загальнолікарська та спеціалізована медична допомога в такому порядку:
· встановлюється характер пошкодження та проводиться етапне лікування;
· надається спеціалізована допомога (за можливості);
· здійснюються профілактичні заходи, спрямовані на боротьбу з ускладненнями (антибактеріальна терапія, усунення гіповолемії, відновлення серцево-судинної діяльності, дихання, харчування);
· за необхідності проводиться підготовка до подальшої евакуації поранених у тилові (фронтові) госпіталі для реабілітації в спеціалізованих госпіталях типу «Голова і шия», де є відповідні спеціалісти.
Лікування в умовах тилових госпіталів проводиться у відділеннях за відповідним профілем і спрямоване на реабілітацію постраждалих.
Завідувач кафедри оториноларингології Дніпропетровської медичної академії, доктор медичних наук, професор Володимир Васильович Березнюк розповів про особливості пошкодження органа слуху в умовах сучасних бойових дій, що тривають в Україні, та основні принципи надання медичної допомоги таким пацієнтам.
Професор звернув увагу на те, що у бійців АТО досить часто виникають пошкодження органа слуху. Лікування бойових травм зовнішнього, середнього та внутрішнього вуха необхідно розпочинати з надання медичної допомоги на полі бою (зупинка кровотечі, пов’язка) та продовжувати поетапно в медичних закладах (первинна хірургічна обробка, аудіологічна та рентгенологічна діагностика, консервативне чи хірургічне лікування). У випадку розривів зовнішнього слухового проходу необхідна профілактика рубцевих стенозів на всіх етапах надання медичної допомоги. У разі численних поранень та тяжкого стану необхідно запідозрити наявність акубаротравми у всіх без виключення пацієнтів та провести акуметрію при відновленні свідомості.
Із 1338 поранених в зоні АТО, що потрапили у Дніпропетровську обласну клінічну лікарню ім. І.І. Мечникова, у 171 було діагностовано акубаротравму (повітряна контузія). Туговухість І ступеня (до 40 дБ) мала місце у 37% пацієнтів, ІІ ступеня (до 55 дБ) – у 32%, ІІІ ступеня (до 70 дБ) – у 23%, ІV ступеня (більше 71 дБ) – у 8%. При акубаротравмі порушення функції органа слуху зумовлені місцевими змінами у вусі, в центральній нервовій системі та психіці хворого. Вони мають дифузний характер та охоплюють весь слуховий аналізатор від його периферичної частини до кори головного мозку. Проведення аудіограми свідчило про порушення звукосприйняття у всіх пацієнтів. В ранній період кістково-повітряний інтервал становив 20-30 дБ на всіх частотах та поступово зменшувався протягом 10-15 днів. У двох пацієнтів було діагностовано втрату слуху центрального ґенезу (глухота за результатами радіограми за наявності стапедіальних рефлексів, реєстрації отоакустичної емісії та коротко латентних слухових викликаних потенціалів). Ці пацієнти продовжили лікування у психіатра та невролога з подальшим відновленням слухової функції.
Перфорація барабанної перетинки була виявлена у 32 пацієнтів, у 4 хворих мала місце лікворея. Було відмічено, що у хворих із пошкодженням барабанної перетинки був менш виражений нейросенсорний компонент. Можливо, це пов’язано з тим, що при цілісній барабанній перетинці по системі слухових кісточок на внутрішнє вухо передається надлишковий звуковий тиск, що і призводить до більш вираженого пошкодження внутрішнього вуха.
Історична довідка
У 1935 році з ініціативи професора О.М. Пучковського було створено Українське оториноларингологічне товариство й був розроблений Статут, згідно з яким правління товариства міг обрати тільки з’їзд. Тимчасове правління очолював професор О.М. Пучковський, а після його страти у 1938 році – професор С.М. Компанієць.
На І з’їзді оториноларингологів України, що відбувся у м. Харкові у 1938 році, головою правління було обрано професора С.М. Компанійця.
Довгі роки війни перервали роботу товариства й наступний з’їзд було проведено лише у 1948 році. Згодом з’їзди проходили з різним інтервалом, а його делегатів приймали Київ, Донецьк, Львів і в останні роки Судак.
Отже, цього року м. Львів вже вдруге за історію товариства гостинно вітало оториноларингологів на всеукраїнському з’їзді.
Принципи реконструктивно-відновних втручань у постраждалих із травматичними ушкодженнями лицьового скелета висвітлила в своїй доповіді провідний науковий співробітник ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук Діана Дмитрівна Заболотна.
Вона підкреслила, що найбільша група пацієнтів, що звертаються за допомогою з приводу посттравматичних дефектів, – це особи з деформацією зовнішнього носа. Ці дефекти найчастіше формуються при переломах таких структур, як скат носа та носова перетинка. У випадку перелому обох скатів носа та носової перетинки формується сідловидний дефект, одного зі скатів – сколіоз носу. При множинних переломах часто зустрічається сколіоз у поєднанні з сідловидною або горбовидною деформацією.
Оперативне лікування деформації зовнішнього носа полягає у репозиції стінок носової піраміди, однак певні анатомічні структури (покривні тканини носа, верхньолатеральні хрящі, носова перетинка) перешкоджають проведенню одномоментної репозиції. Тому оперативне втручання складається з таких етапів, як відшарування покривних тканин, роз’єднання елементів хрящової частини спинки носа, резекція деформованих ділянок носової перетинки. Корекція форми носа без попередньої септопластики є грубою помилкою, що зумовлено значним впливом носової перетинки на форму носа, а також носове дихання.
Корекція горбовидної деформації полягає в резекції деформованих хрящових та кісткових тканин сідловидного дефекту з їх подальшою заміною за допомогою аутохряща (реберний, септальний аутохрящ або аутохрящ вушної раковини), силіконового імпланту або з політетрафторетилену. На підставі власного досвіду доповідач рекомендувала при горбовидній деформації надавати перевагу ринопластиці з використанням фрагментів септального аутохряща чи силіконового імпланту.
Про особливості лікування тонзилярних флегмон шиї розповів доктор медичних наук, професор кафедри оториноларингології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця Валерій Михайлович Васильєв.
Як зазначив доповідач, запальні процеси глотки (паратонзиліти та парафарингіти) є домінуючою причиною розвитку флегмон шиї. Існують різні підходи до хірургічного лікування цієї патології, які потребують обговорення та напрацювання практичних рекомендацій.
У клініці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, що є головним центром ургентної оториноларингології м. Києва, за багато років набуто значного досвіду лікування таких хворих. За 10-річний період у клініці пролікували 76 хворих із флегмонами шиї різного ґенезу. Аденофлегмона шиї (обмежений процес) була діагностована у 39 пацієнтів, розлита флегмона шиї – у 37 хворих (відмічалося значне поширення гнійного процесу, що охоплював майже всі поверхневі та глибокі відділи шиї). У 9 пацієнтів з розлитою флегмоною шиї діагностували медіастеніт: 7 випадків – локалізація процесу у верхньому межистінні, 2 випадки – розлитий медіастеніт.
Для лікування тонзилярних флегмон шиї застосовували три етапи хірургічного лікування: абсцестонзилектомія, розкриття парафарингеального абсцесу через мигдаликову нішу, зовнішній розтин флегмони шиї. В післяопераційний період використовували дренування порожнини абсцесу: при запальних аденофлегмонах – проточне промивання вогнищ запального процесу (закритий спосіб), при розлитих процесах – проточне промивання та відкритий спосіб (у разі ускладненого перебігу). Паралельно призначали антибактеріальну терапію з використанням комбінацій антибіотиків, проводили активну дезінтоксикаційну, дегідратаційну, симптоматичну терапію, контролювали стан тканин межистіння.
Летальних випадків серед хворих з тонзилярними флегмонами шиї, пролікованих в ЛОР-клініці, не було. Строк перебування хворих у стаціонарі становив в середньому 12±2,4 дня.
З метою профілактики виникнення тонзилярних флегмон шиї рекомендовано своєчасне лікування ангін, широке застосування абсцестонзилектомій при паратонзилярних абсцесах та призначення адекватної антибактеріальної терапії.
Головний спеціаліст МОЗ України з оториноларингології, завідувач кафедри отоларингології Івано-Франківського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор Василь Іванович Попович поділився досвідом профілактики раку гортані у хворих з облігатними передраковими процесами.
В Івано-Франківській області щороку реєструється більше 200 випадків злоякісних пухлин ЛОР-органів, серед яких більшість (понад 65%) припадає на пухлини гортані. До передракових захворювань із найвищим ризиком малігнізації належить хронічний рецидивуючий папіломатоз гортані, що є типовим представником облігатних передракових процесів. Адекватне лікування рецидивуючого папіломатозу та інших передракових процесів вважається найбільш ефективним заходом первинної профілактики раку.
На сьогодні широко застосовується комбіноване лікування, що включає видалення папілом з призначенням місцевих та системних протизапальних препаратів. Проте зберігається висока частота рецидивування і малігнізації папілом. Метою роботи доповідача з колегами було вивчити частоту рецидивів папіломатозу гортані в умовах адекватного лікування. В дослідження було включено 12 пацієнтів із діагнозом рецидивуючий папіломатоз гортані. У всіх пацієнтів факт інфікування папіломавірусами типів 6 та 11 було підтверджено за допомогою полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР) після видалення папілом, а морфологічно діагностувалася дисплазія епітелію 2-3-го ступеня. Всім пацієнтам після виписки зі стаціонару і вщухання явищ післяопераційного ларингіту призначалася комплексна імунотерапія, спрямована на підвищення ефективності гуморального (через збільшення продукції ендогенних α- і γ-інтерферонів) та клітинного імунітету (через активацію «кисневого вибуху» в імунних клітинах та диференціювання T- та B-лімфоцитів). Тривалість лікування становила 4 тижні, з двома повторними курсами через 4-4,5 міс. Протягом двох років спостереження у всіх пацієнтів спостерігалася стійка клінічна ремісія захворювання. Ларингоскопічно відмічалася стабілізація папіломатозного процесу зі збереженням післяопераційного його стану.
Таким чином, комплексний вплив на гуморальну та клітинну ланки неспецифічного імунітету сприяє стабілізації перебігу часто рецидивуючого папіломатозу гортані. Такий підхід рекомендовано для диспансерного спостереження і контролю над захворюванням в амбулаторних умовах.
Особливості лікувальної тактики у дітей з рецидивуючими риносинуситами на тлі аденоїдних вегетацій представив кандидат медичних наук, доцент кафедри дитячої оториноларингології, аудіології та фоніатрії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика Ярослав Володимирович Шкорботун.
Він наголосив на тісному патогенетичному взаємозв’язку між гіпертрофією аденоїдів та рецидивами риносинуситу. Перш за все, аденоїди є резервуаром умовно-патогенних мікроорганізмів, які викликають риносинусит, про що свідчить майже 90% збіг штамів, виділених з ділянки остіомеатального комплексу (ОМК) та поверхні аденоїдів. По-друге, аденоїдні вегетації викликають обструкцію дихальних шляхів і, відповідно, порушують евакуацію слизу з порожнини носа та біляносових пазух, що сприяє рецидивуванню інфекційно-запального процесу.
У більшості випадків зупинити низку рецидивів риносинуситу можна лише за допомогою аденотомії. Проте така операція стає вирішенням проблеми не у всіх пацієнтів. У певної частини хворих причиною рецидивів можуть бути не аденоїди, а патологія ОМК, наприклад додаткове співустя в задній фонтанеллі, через яке здійснюється рециркуляцію слизу у верхньощелепному синусі. В таких випадках рецидиви виникатимуть і після аденотомії. З метою виявити цю патологію та запобігти подальшому рецидивуванню риносинуситу пацієнтам перед аденотомією чи принаймні під час її проведення слід виконати ендоскопічну ревізію ОМК та за необхідності – провести його пластику.
Завідувач кафедри оториноларингології Одеського державного медичного інституту, доктор медичних наук, професор Сергій Михайлович Пухлік розповів про сучасні можливості лікування гострого риносинуситу у поєднанні з алергічною патологією.
Він підкреслив, що наявність алергічного риніту суттєво знижує резистентність до інфекційних агентів. Навіть у період ремісії алергічного риніту у верхніх дихальних шляхах зберігається так зване мінімальне персистуюче запалення, що створює сприятливе тло для інвазії респіраторних патогенів. Тому лікування пацієнтів із гострим риносинуситом та обтяженим алергологічним анамнезом має ряд особливостей, зокрема терапію доцільно доповнювати препаратами, що блокують алергічне запалення.
Про перспективи біологічної регенерації внутрішнього вуха розповів член-кореспондент НАМН України, керівник відділу ЛОР-патології дитячого віку ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор Григорій Елізарович Тімен.
Доповідач зазначив, що, за даними ВООЗ, приблизно 6,5% населення земної кулі, або майже півмільярда людей, мають туговухість різного ступеня чи глухоту. Лікування та реабілітація хворих на сенсоневральну туговухість та глухоту залишається серйозною і значною мірою невирішеною проблемою сучасної оториноларингології. Єдиним справжнім надбанням у цьому напрямі є протезування кохлеарним імплантом і дещо сумнівним успіхом – електроакустична корекція слуху. Ідеальним варіантом лікування цього захворювання могла б стати біологічна регенерація внутрішнього вуха. Професор навів теоретично можливі варіанти такої терапії.
1. Пересадка у внутрішнє вухо попередників волоскових і стовбурових нейрональних клітин з надією на хоумінг та їх подальшу диференціацію за місцем.
2. Стимулювання розмноження та диференціації збережених структур внутрішнього вуха за допомогою специфічних гормоноподібних факторів (за типом гормону росту) або активування відповідних генів. Для цього, перш за все, слід розробити об’єктивну аудіологічну діагностику збережених елементів завитки.
3. Клонування завитки (подібно клонуванню інших органів).
4. Вирощування завитки за допомогою капілярно-судинних 3D-технологій.
5. Відновлення функціональної активності клітин, що перебувають у парабіозі.
На жаль, перераховані варіанти, як зауважив доповідач, на сьогодні виглядають науковою фантастикою, за винятком хіба що першого з них. Зарубіжним вченим вже вдалося отримати ріст волоскових клітин. Залишається «навчити» клітини зупиняти розмноження та диференціювати звуки у всьому їх різноманітті.
Водночас професор висловив сподівання, що у не дуже віддаленому майбутньому паралельно із загальним розвитком медицини оториноларингологи навчаться відновлювати внутрішнє вухо людини.
Підготував В’ячеслав Килимчук
В цілому наукова програма з’їзду була дуже насиченою – за три дні пролунало понад 150 доповідей, присвячених найбільш актуальним проблемам оториноларингології. Було представлено доповіді з історії розвитку цієї галузі медицини, розглянуто питання алергології та імунології в оториноларингології, ринології та ринопластики, ларингології та фоніатрії, хірургії шиї, лазерної хірургії, ендоскопії, отології, аудіології, вестибулології та кохлеарної імплантації, ЛОР-онкології, травматичних уражень ЛОР-органів. На жаль, через обмежений об’єм публікації ми не маємо можливості висвітлити всі цікаві доповіді, а їх було дуже багато!