Виклики сьогодення: COVID‑19 та імуноcкомпрометовані пацієнти

02.02.2021

Стаття у форматі PDF

10-11 грудня 2020 року в онлайн-форматі відбулася науково-практична конференція «Міжнародні Різдвяні читання у Львові», на якій було висвітлено тему «Виклики сьогодення: COVID‑19 та імуноскомпрометовані пацієнти». Організатором події виступила кафедра клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, котру очолює доктор медичних наук, професор Валентина Володимирівна Чопяк. Формат заходу передбачав трансляцію виступів провідних вітчизняних і закордонних (Німеччина, Велика Британія, Швейцарія, Польща, США, Іспанія) науковців, згрупованих у 5 тематичних сесій, присвячених різним проблемам імуноскомпрометованих пацієнтів. У читаннях узяли участь імунологи, алергологи, сімейні лікарі, терапевти, педіатри, інфекціоністи, пульмонологи, ревматологи, кардіологи, оториноларингологи, дерматологи тощо.

Професор Енріке Фернандес-Кальдас (Університет Південної Флориди, США; Inmunotek, Іспанія) у своєму виступі охарактеризував сучасні підходи до алерген-специфічної імунотерапії (АСІТ). За визначенням, імунотерапія (ІТ) – це комплекс методів лікування різноманітних захворювань із застосуванням імунологічних механізмів впливу. ІТ включає імуносупресію при трансплантації органів або автоімунних захворюваннях, лікування за допомогою інтерферонів, клітинну терапію онкопатологій, застосування гіпосенсибілізувальних засобів для лікування алергічних захворювань (АЗ). За словами експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), ІТ – це єдине етіотропне лікування, що разом з уникненням алергенів може змінити природний перебіг АЗ і запобігти розвитку бронхіальної астми (БА) у хворих з алергічним ринітом (АР).

Загалом лікування АЗ ґрунтується на 4 основних принципах: контроль оточення, фармакотерапія, ІТ і санітарно-просвітницька робота. Протягом останнього часу з’ясувалося, що ІТ має бути високодозовою, оскільки саме така методика дає змогу стимулювати продукцію Т-хелперів 1 типу й імуноглобулінів (Ig) класу G.

У своїй еволюції ІТ пройшла довгий шлях від застосування водних екстрактів алергенів до алергоїдів і сублінгвальних препаратів. Подальші перспективи розвитку ІТ включають застосування цього методу в поєднанні з біологічними агентами, створення та впровадження у використання альтернативних методів вакцинації, розроблення вакцин зі зменшеною алергенністю, вихід на фармацевтичний ринок рекомбінантних алергенів і препаратів для внутрішньолімфатичного введення. З метою підвищення ефективності (скорочення часу до досягнення ефекту) та зменшення побічних ефектів (збереження імуногенності на тлі зниження алергенності) було розроблено модифіковані алергени для АСІТ: алергоїдні вакцини, що можна використовувати в протоколах прискореної та кластерної ІТ. Важливим етапом виробництва сучасних алергоїдних препаратів є полімеризація з глутаровим альдегідом, після котрої на поверхні полімеризованих молекул залишається мало епітопів, здатних зв’язувати IgE. Унаслідок цього алергоїди є безпечнішими в застосуванні, ніж нативні алергени.

Антиген-презентація під дією нативних алергенів відбувається з дегрануляцією опасистих клітин і базофілів, унаслідок чого зростає кількість Т-хелперів 2 типу й IgE. Натомість під час надходження до організму модифікованих алергенів використовуються фагоцитарна та піноцитарна системи, внаслідок чого генеруються цитокіни збалансованого профілю, а В-лімфоцити пам’яті виробляють IgG.

Загалом перевагами алергоїдів є більша молекулярна маса, менша здатність зв’язувати IgE на тлі аналогічного зв’язування IgG порівняно з нативними алергенами, однакове розпізнавання клітин, зменшення активності ферментів. Ці переваги забезпечують високу імуногенність, меншу алергенність, можливість застосування вищих доз і прискорених схем терапії, можливість змішування.

Висока ефективність алергоїдів була підтверджена в низці досліджень. Зокрема, W. J. Metzger і співавт. довели, що полімеризований антиген амброзії пришвидшує імунізацію атопічних пацієнтів і спричиняє меншу кількість побічних ефектів, аніж стандартні мономерні препарати.

В Іспанії динаміка застосування алергоїдів є позитивною: у 2009 р. алергоїди становили лише 34,6% препаратів для АСІТ, у 2014 р. – 52%, а у 2019 р. – уже 71,9%.

Основними вимогами до препарату для АСІТ є доведена ефективність, швидке настання клінічного результату, тривалий ефект, зменшення вираженості симптомів і потреби в лікуванні, хороше співвідношення вартість/ефективність, нечасті сеанси вакцинації, гнучкість тактики дій у разі пропускання дози, проста схема застосування. Цим вимогам відповідають лише деякі (наявні на фармацевтичному ринку) засоби.

Алергенні екстракти для сублінгвальної АСІТ Oraltek (Inmunotek) продемонстрували високу ефективність і відмінну безпеку в клінічних дослідженнях за участю хворих з АР і БА. Легкі побічні ефекти спостерігалися лише в 1,7% учасників. Слід зауважити, що пацієнти високо оцінили зручність застосування препарату у формі спрею. Це відобразилося у високому показнику прихильності до лікування: 95%. Внутрішні дані компанії Inmunotek свідчать, що з 54 тис. процедур АСІТ за допомогою препарату Oraltek побічні ефекти спостерігалися лише у 2 випадках (0,004%).

ІТ алергоїдами Alxoid (Inmunotek) також продемонструвала високу безпечність і в дітей, і в дорослих (Guzman-Fulgenico M. et al., 2016). Висока ефективність АСІТ за допомогою цього препарату не викликає сумнівів. Subiza та співавт. (2008) довели, що кластерна ІТ модифікованої глутаровим альдегідом суміші алергенів трав сприяє поліпшенню результатів специфічних назальних провокаційних тестів уже через 2,5 міс. Рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження з використанням нового кластерного протоколу дозування виявило ефективність і безпечність високополімеризованого екстракту трав’яного пилку в лікуванні хворих з АР і БА. За період лікування більшість пацієнтів отримали 16 ін’єкцій. Негайні місцеві реакції спостерігалися в 0,7% випадків ін’єкцій на етапі збільшення дози, системні реакції 1 ступеня – в 0,6%, системні реакції 2 ступеня не спостерігалися (Klimek et al., 2014). Схожі дані було отримано й для кластерної ІТ високополімеризованими екстрактами алергенів пилового кліща. Доведено, що застосування такого лікування вже через рік дає змогу зменшити інтенсивність лікування БА відповідно до покрокової схеми Global Initiative for Asthma (GINA).

Отже, АСІТ – єдиний доступний людству спосіб лікування, здатний змінити природний перебіг АЗ. І сублінгвальний, і підшкірний способи АСІТ є дієвими та безпечними. Впродовж останніх років компанією Inmunotek було проведено клінічні дослідження препаратів для АСІТ Oraltek та Alxoid, які підтвердили високу ефективність і безпеку цих засобів.

Завідувач кафедри клінічної імунології та алергології із секцією медичної генетики Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Андрій Ігорович Курченко та медичний директор компанії «Дансон Фарма», директор клініки сімейної та функціональної медицини FXMed Сергій Дмитрович Юр’єв присвятили виступ тактиці ведення пацієнтів з алергією до кліщів в умовах пандемії коронавірусної хвороби (COVID‑19).

За даними різних авторів, алергію до кліщів домашнього пилу (КДП) у світі мають від 65 до 130 млн людей. Поширеність цього виду алергії особливо висока серед осіб із БА (в межах 50%) та АР (45%). Основними алергологічно значимими видами КДП є Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae та Blomia tropicalis. Сенсибілізацію до кліщових антигенів Der p1 і Der p2 виявляють у 63-97% пацієнтів з алергією на КДП. У 74% відзначається сенсибілізація до Der p23. Сенсибілізація до Der p1 і Der p23 до п’ятирічного віку є предиктором БА в шкільному віці. Значимими молекулами алергенів також є Der p5 і Der p7, які можуть зв’язувати ліпіди, глікопротеїни та гліколіпіди для взаємодії зі вродженою імунною системою та впливати на доставку антигена. Алергени цих груп виявляються приблизно в 30% пацієнтів з алергією на КДП та асоціюються з розвитком БА. Своєю чергою, Der p11 (параміозин) поширений у субпопуляції пацієнтів з алергічним дерматитом (АД).

Ведення пацієнтів з алергією на КДП передбачає ретельний збір анамнезу, проведення шкірних тестів або визначення специфічних IgE до екстрактів пилового кліща й окремих їхніх молекул, поради щодо уникнення впливу алергенів, створення плану симптоматичного лікування АР або БА, підшкірну чи сублінгвальну АСІТ із застосуванням екстракту алергену КДП. Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації алергології та клінічної імунології (2016), відбір пацієнтів для АСІТ здійснюється на основі виявлення алергенів Der p1, Der p2, Der p10, але на момент створення цих рекомендацій іще не було відомо про вагому роль Der p23. Важливими сенсибілізувальними компонентами КДП є Der p1, Der p2, Der p23, Der f1 і Der f2, з яких Der p1 є найбільш клінічно значимим алергенним компонентом для ефективної АСІТ.

Особливо важливою в діагностичному процесі в педіатрії є одноетапність дослідження на алергени. Провідним сучасним методом діагностики за умов алергії на КДП є тест ALEX2 (Allergy Explorer), який дає змогу виявити найбільшу кількість алергенів порівняно з іншими методами (InmunoCAP, InmunoCAP ISAC). Основними перевагами методу ALEX2 є внутрішній і зовнішній контроль якості за допомогою калібрувального чипа з 4 контрольними точками, відсутність людського фактора (результати інтерпретуються за допомогою системи штучного інтелекту), можливість отримати детальний звіт про профіль сенсибілізації пацієнта. Згідно з результатами дослідження L. Koch і співавт. (2020), у пацієнтів з алергією до КДП мультиплексний аналіз ALEX2 характеризується діагностичною чутливістю на рівні 97,3%. Установлено також, що визначення сенсибілізації виключно до Der p1 і Der p2 недостатньо, Der p23 є незамінним для діагностики, а додаткове тестування з Der p10 і Der p20 підвищує чутливість обстеження.

Згідно з консенсусом WAO-ARIA-GA2LEN із точної молекулярної алергодіагностики (оновлення 2020), тест ALEX2 відповідає вимогам до діагностики другого (представлена екстрактами алергенів) і третього (представлена окремими молекулами) рівнів, а результати цього тесту добре зіставляються з результатами ISAC. Окрім того, тест ALEX2 відповідає стратегії діагностики алергії знизу вгору, коли спочатку проводять дослідження з ізольованими алергенами, а також дає змогу отримати розширений профіль IgE, що відповідає засадам персоналізованої медицини.

Що стосується лікування, то єдиним хворобомодифікувальним методом у цьому випадку є АСІТ. За рекомендаціями Європейської асоціації алергології та клінічної імунології, сублінгвальні препарати для АСІТ рекомендовані дітям із контрольованою БА, опосередкованою алергією до КДП, як додаткове лікування для зменшення вираженості симптомів і потреби в ліках. Підшкірні препарати для АСІТ з аналогічною метою рекомендовані дітям і дорослим. І сублінгвальна, і підшкірна АСІТ являють собою високоефективні та безпечні терапевтичні методи, що покращують якість життя пацієнтів з АР і БА. АСІТ забезпечує довгострокову ремісію та запобігає новій сенсибілізації. При застосуванні препарату для сублінгвальної АСІТ Oraltek (Inmunotek) покращення самопочуття спостерігалося у 86% пацієнтів з алергічною БА, АР або ринокон’юнктивітом. Oraltek представлено у формі спрею для сублінгвального нанесення, що дає змогу покрити більшу поверхню слизової оболонки, підвищуючи поглинання препарату імунними клітинами. Додатковою важливою для застосування в педіатрії перевагою є приємний смак завдяки відсутності фенолу та застосуванню ананасового ароматизатора.

Своєю чергою, підшкірна АСІТ за допомогою полімеризованого алергоїдного препарату Alxoid (Inmunotek) характеризується високою імуногенністю та нижчою алергенністю порівняно з нативними екстрактами алергенів. Полімеризація препарату дає змогу використовувати прискорені режими введення алергенів, досягаючи максимальної дози за нетривалий проміжок часу.

У пацієнтів із підтвердженим COVID‑19 незалежно від тяжкості перебігу АСІТ (і сублінгвальну, і підшкірну) слід припинити до повного зникнення симптомів. Пацієнтам, які приймають препарати для сублінгвальної АСІТ у домашніх умовах, за появи ознак захворювання слід порадитися з лікарем перед застосуванням наступної дози. Пацієнти, котрі одужали від COVID‑19, та особи, в яких виявлені антитіла до SARS-CoV‑2 після, ймовірно, безсимптомного захворювання, можуть розпочинати чи продовжувати АСІТ відповідно до сформованого раніше плану.

У доповіді доцента кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького,кандидата медичних наук Світлани Олександрівни Зубченко було висвітлено питання АСІТ у період пандемії COVID‑19.

За даними Європейської асоціації алергології та клінічної імунології, за останні 10 років кількість пацієнтів з АЗ зросла в 5-6 разів. В Україні на АЗ страждають до 20% населення. Наразі особливу увагу привертає питання COVID‑19 і патологічних станів, які можуть бути схожими з коронавірусною інфекцією за клінічною картиною. Для COVID‑19 характерний анамнез контакту з хворим, тривалість хвороби 7-25 днів, інтоксикаційний синдром (підвищення температури, болі в м’язах, головні болі, втомлюваність). Останні дві ознаки можуть також іноді супроводжувати АЗ. Окрім того, для АЗ типове погіршення чи зникнення нюхових і смакових відчуттів, що може стати причиною діагностичної помилки.

На відміну від артеріальної гіпертензії та цукрового діабету, поширеність АР, БА, харчових алергій та АД серед перших пацієнтів із COVID‑19, виявлених в Ухані, була незначною (Zhang J.-J. et al., 2020). Схожу тенденцію виявили європейські дослідники, котрі встановили, що наявність АЗ не є фактором ризику розвитку чи тяжкого перебігу COVID-19 у дітей і дорослих. Імовірно, це зумовлено особливостями лікування АЗ, зокрема БА.

Що стосується АР, то немає доказів того, що використання антигістамінних препаратів або інтраназальних кортикостероїдів (КС) впливає на симптоматику та тяжкість перебігу COVID‑19, тому не рекомендується припиняти лікування раніше призначеними інтраназальними КС. Така тактика дасть змогу уникнути зайвого відвідування лікарів. Окрім того, чхання, що може розвинутися після припинення вживання КС, спричиняє інтенсивніше розповсюдження вірусу SARS-CoV-2. Ці рекомендації є умовними та в міру появи нових даних підлягатимуть перегляду.

Для диференційної діагностики АЗ та COVID‑19 необхідно проводити діагностику алергій in vitro й in vivo. Відповідно до сучасних рекомендацій (консенсус WAO-ARIA-GA2LEN, 2020) перевагу слід віддавати багатокомпонентним дослідженням, оскільки визначення розширеного профілю IgE забезпечує персоніфікований підхід до терапії АЗ. ALEX2 – єдиний у світі мультикомпонентний тест, який дає змогу визначити 295 алергенів. Переваги ALEX2 включають низьку вартість визначення одного алергену, відсутність хибнопозитивних результатів за рахунок блокування CCD-інгібіторів, автоматичну інтерпретацію результатів, високу чутливість аналізу за рахунок інноваційних технологій, єдину загальносвітову мережу обробки й інтерпретації результатів, тривале зберігання чипа з результатом, достовірний результат навіть у період загострення та на тлі прийому ліків.

За потреби пацієнтам призначається АСІТ. Незважаючи на низку переваг АСІТ над фармакотерапією (можливість отримати тривалу ремісію АЗ із повною відсутністю симптомів хвороби, запобігання переходу легких клінічних проявів у тяжкі форми, збереження працездатності та покращення якості життя пацієнта, зменшення потреби в симптоматичних препаратах), АСІТ і фармакотерапія не конкурують між собою, навпаки, можливості АСІТ розширюються при поєднанні її з фармакотерапією.

При підтвердженні діагнозу COVID‑19 АСІТ слід припинити до повного зникнення симптомів хвороби та/або проведення належних карантинних заходів. У реконвалесцентів можна продовжувати АСІТ за раніше сформованим планом. Підшкірну АСІТ рекомендовано замінити на сублінгвальну, що дасть можливість уникнути візитів до медичного закладу без зменшення ефективності лікування.

Спрей для сублінгвальної АСІТ Oraltek (Inmunotek) показаний для лікування таких АЗ, як АР, алергічний ринокон’юнктивіт, БА. Застосування Oraltek зумовлює значне зменшення симптомів алергії вже після 1 року лікування. Що стосується підшкірної АСІТ, то доцільним є застосування препарату полімеризованих алергенів, наприклад Alxoid (Inmunotek), що дає змогу використовувати прискорені режими введення.

У власному дослідженні доповідачки взяли участь 165 пацієнтів, 52,7% з яких розпочали сублінгвальну АСІТ, а 47,3% – підшкірну АСІТ за допомогою препаратів Inmunotek (Іспанія). Хворі обох груп також отримували необхідну базисну фармакотерапію. Серед цих пацієнтів за період із 01.03 по 01.12.2020 р. на COVID‑19 хворіло 25,5%; госпіталізовано – 4,2%; летальних випадків не зафіксовано. Перерву в АСІТ мали 4 особи, 2 з них перейшли з підшкірної на сублінгвальну АСІТ.

Автори не виявили достовірної різниці між цими двома видами терапії за візуально-аналоговою шкалою оцінки верхніх (носових і неносових) і нижніх симптомів АЗ. Обидва види АСІТ продемонстрували високу клінічну ефективність і відмінні показники безпеки. Так, у пацієнтів із БА до початку АСІТ середні показники об’єму форсованого видиху за першу секунду в групах сублінгвальної та підшкірної терапії становили 75,8±4,8% та 71,4±3,9% відповідно, а через 36 міс – 84,7±6,3% та 83,5±4,7% (р=0,034 та 0,028). Сприятлива динаміка спостерігалася й при оцінці показників умісту оксиду азоту у видихуваному повітрі (FeNO), що знизилися з 27,3±5,4 ppb та 27,5±4,8 ppb до 19,7±6,2 ppb та 18,9±3,3 ppb (р=0,034 та 0,041).

Загалом моніторинг FeNO є дуже важливим в оптимізації лікування БА. Пристрій NIOX VERO дає точну й об’єктивну оцінку алергічного запалення дихальних шляхів за 1 хв, а також дає можливість оцінити прихильність до лікування КС. Результат моніторингу може бути критерієм зміни дози протизапальних і призначення біологічних препаратів. Важливо, що в пристрої NIOX VERO застосовуються одноразові фільтри для хворих, розроблені для запобігання поширенню патогенних мікроорганізмів між пацієнтами. Кожен набір датчиків NIOX містить достатню кількість фільтрів індивідуального одноразового використання.

Професор кафедри професійних хвороб і клінічної імунології ДЗ «Дніпропетровська медична академія Міністерства охорони здоров’я України», керівник регіонального алергологічного центру, доктор медичних наук Євгенія Михайлівна Дитятковська продовжила тему АСІТ, охарактеризувавши її ефективність у хворих на АР у поєднанні з БА.

Згідно із сучасними поглядами, АСІТ слід використовувати як додаткову терапію до базисного лікування БА. Для призначення АСІТ пацієнт не повинен мати загострень астми протягом останніх 3 міс. Неконтрольована БА є протипоказанням до АСІТ. Сублінгвальну АСІТ було схвалено GINA для лікування БА, спричиненої КДП.

Кокранівський огляд з’ясував, що ін’єкційна АСІТ зменшує вираженість симптомів БА, знижує потребу в базисних препаратах для її лікування, запобігає гіперреактивності бронхів. У разі призначення АСІТ слід ураховувати ймовірність системних і місцевих побічних ефектів.

Застосування АСІТ необхідно розглядати в пацієнтів із БА, котрі відчувають побічні ефекти від ліків, із метою зменшення медикаментозного навантаження й економічного тягаря лікування або уникнення тривалої фармакотерапії, а також за наявності АР та/або інших супутніх АЗ. При алергічній астмі сублінгвальна й підшкірна АСІТ є однаково ефективними.

Перед призначенням АСІТ необхідно провести точну діагностику АЗ у цього хворого. Точна молекулярна діагностика алергії є корисним інструментом для диференціації клінічно значимих та/або первинних сенсибілізацій від перехресної сенсибілізації в пацієнтів із полісенсибілізацією в разі, коли за допомогою традиційних діагностичних тестів і анамнезу не можна визначити відповідний алерген/алергени, що слід використовувати для АСІТ. Інновацією в галузі молекулярної діагностики є тест ALEX2, який ґрунтується на твердофазному імуноферментному аналізі з використанням нанотехнологій. ALEX2 дає змогу визначити загальний рівень IgE та специфічні IgE до 295 алергенів. Важливо, що цей метод передбачає застосування інгібіторів перехресно-реактивних детермінант CCD, що дає змогу уникнути хибнопозитивних результатів тестів. Тест ALEX2 відповідає вимогам Світової організації алергії.

Для підшкірної АСІТ застосовуються алергоїди (Alxoid, Inmunotek), які мають високу імуногенність, але меншу алергенність, аніж нативні алергени. Остання властивість зумовлена полімеризацією, котра знижує питому здатність алергену до зв’язування IgE. Алергоїди можна використовувати в прискорених протоколах АСІТ, які характеризуються зіставною зі стандартними ефективністю. Такі схеми мають високий профіль безпеки й дають змогу проводити лікування хворих із полісенсибілізацією без збільшення кількості ін’єкцій.

У власному дослідженні вивчалася ефективність АСІТ алергоїдами в 52 хворих на АР. Перед лікуванням проводилося визначення мажорних і мінорних білків за допомогою тесту ALEX2. На початку лікування вираженість симптомів у 100% хворих відповідала максимальній оцінці (3 бали), проте наступного сезону пилкування вираженість симптомів істотно знизилася в 96% хворих, у середньому – до 1,73±0,07 бала (p<0,0001). Ще через рік спостереження симптоми повністю зникли в 15% учасників, а середня оцінка вираженості проявів хвороби становила 0,94±0,07 бала (p<0,0001).

Було зроблено такі висновки:

  1. метод діагностики ALEX2 дає змогу з високою точністю визначити причинний алерген;
  2. за допомогою цього методу можна чітко скласти дієту з урахуванням перехресних властивостей алергенів;
  3. АСІТ алергоїдом Alxoid (Inmunotek) забезпечує значне поліпшення клінічної симптоматики вже в першому сезоні пилкування після проведення АСІТ;
  4. побічних ефектів лікування в дослідженні не спостерігалося, а отже, застосування Alxoid є високобезпечним.

Професор кафедри професійних хвороб і клінічної імунології ДЗ «Дніпропетровська медична академія Міністерства охорони здоров’я України», доктор медичних наук Катерина Юріївна Гашинова дала слухачам корисні поради щодо вимірювання оксиду азоту в повітрі, що видихається.

БА – значний тягар для медицини сучасного світу. На це захворювання страждають близько 339 млн людей на всій планеті; за прогнозами науковців, до 2025 р. ця кількість перевищить 400 млн. Лише у Великій Британії від нападів астми щодня помирає 3 людини. Ці факти зумовлюють необхідність вчасної діагностики й ефективного лікування цієї хвороби.

Для оцінки симптомів БА використовується опитувальник АСТ, для виявлення обструкції дихальних шляхів – спірографія, а для діагностики запалення – визначення еозинофілії мокротиння та крові, а також оксиду азоту в повітрі, що видихається. У ранній діагностиці та профілактиці загострень важливе значення має пікфлоуметрія.

Оксид азоту (NO) є відомим забруднювачем повітря, що міститься у вихлопних газах автомобілів, промислових полютантах, сигаретному димі; з іншого боку, він є важливою сигнальною молекулою в організмі людини. Фізіологічними функціями NO в дихальних шляхах є вазо- та бронходилатація, нейротрансмісія, антиагрегантна дія, а патофізіологічними – медіація запалення, бактерицидний і цитотоксичний ефекти, роль у розвитку гіперреактивності дихальних шляхів. FeNO є маркером Th2-опосередкованого (алергічного) запалення дихальних шляхів. Установлено, що показник FeNO значно зростає у хворих на БА (насамперед алергічну). Врахування FeNO при веденні пацієнтів з астмою рекомендовано низкою профільних організацій: Американським торакальним товариством, Американською академією астми, алергії та імунології, Американською колегією астми, алергії та імунології, Британським торакальним товариством, GINA.

Вимірювання FeNO необхідне, коли діагноз БА є сумнівним, незважаючи на клінічну картину, анамнез і дані спірометрії; для моніторингу перебігу астми; для оцінки ефективності лікування та прихильності до нього. Основні переваги вимірювання FeNo за допомогою приладу NIOX VERO – простота, швидкість і неінвазивність. У час пандемії слід особливо наголосити, що прилад має одноразові фільтри, а його поверхню можна обробляти дезінфектантами. NIOX VERO зареєстрований у 40 країнах; використовується в рутинній клінічній практиці та наукових дослідженнях.

Доцент кафедри педіатрії № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук Олена Вікторівна Шарікадзе привернула увагу аудиторії до питань безпеки проведення АСІТ у дітей у період пандемії COVID‑19.

Пандемія коронавірусної інфекції – вагома проблема всієї планети. Станом на 05.11.2020 р. кількість підтверджених випадків захворювання перевищила 59,65 млн, а кількість смертей – 1,4 млн. Порівняно з дорослими в дітей рідше спостерігається симптоматичний перебіг, а симптоми рідше бувають тяжкими. Найпоширенішими клінічними ознаками COVID‑19 є кашель, фарингіт, лихоманка та пневмонія. Поширеність супутніх захворювань у дітей із COVID‑19 наразі не визначено.

Хоча опубліковано два повідомлення про те, що БА та візинг є потенційними чинниками ризику розвитку COVID‑19 у дітей, точних епідеміологічних даних щодо цього немає. Документ педіатричного підрозділу Європейської асоціації алергії та клінічної імунології щодо лікування АЗ та імунодефіцитів у дітей під час пандемії вказує, що в пацієнтів із БА (особливо тяжкою та неконтрольованою), а також імунодефіцитом спостерігається підвищений ризик розвитку тяжкої форми COVID‑19. GINA та Британське торакальне товариство не рекомендують припиняти застосування пероральних КС, призначених для лікування астми.

Єдиним тестом, схваленим для діагностики АЗ під час пандемії, є визначення специфічних IgE. Мультикомпонентний тест ALEX2 дає змогу визначити IgE до 295 алергенів, а також характеризується високою чутливістю, відсутністю хибнопозитивних результатів за рахунок застосування CCD-інгібіторів, низькою вартістю визначення одного алергену та низкою інших переваг. Параметри вимірювання за допомогою ALEX2 відповідають еталонним параметрам ВООЗ. У роботі цієї системи відсутній людський фактор, оскільки аналіз зображення на чипі проводиться за допомогою штучного інтелекту та спеціалізованого програмного забезпечення.

Ведення дітей з АЗ в умовах пандемії COVID‑19 включає продовження базисної терапії, продовження чи призначення АСІТ відповідно до показань, спостереження за перебігом захворювання з метою повного контролю симптомів. Початкові симптоми сезонної алергії можуть бути схожими на прояви COVID‑19, про що слід пам’ятати дитячим алергологам. Використання всіх ліків слід продовжувати відповідно до наявних рекомендацій; виняток становить відмова від біологічних препаратів під час коронавірусної інфекції. Варто зауважити, що необхідно бути пильними, оскільки керівні настанови регулярно переглядаються та з’являються нові рекомендації.

Спричинені АСІТ імунні зміни в деяких випадках мають подвійний характер щодо COVID‑19, адже можуть бути водночас як сприятливими, так і несприятливими. Загалом АСІТ відновлює функцію дендритних клітин, посилюючи вироблення інтерферонів і сприяючи активації цитотоксичних і регуляторних Т-клітин. Останні здатні зменшувати цитокіновий шторм при COVID‑19, хоча на початку інфекційного процесу така інгібувальна дія може виявитися несприятливою.

Раннє призначення АСІТ знижує ризик розвитку астми та розширення спектра сенсибілізації, а також зменшує загрозу формування хронічних обструктивних захворювань легень унаслідок руйнування еластичних волокон бронхіального дерева. Для зменшення ризику зростання поширення інфекції при відвідуванні медичного закладу для проведення АСІТ запропоновано зменшити частоту введення препаратів, що може погіршити ефективність лікування. Вихід із ситуації – перехід на сублінгвальну АСІТ, яку можна застосовувати в домашніх умовах. У здорових осіб і пацієнтів, які вже перехворіли на COVID‑19, не рекомендовано переривати АСІТ. Якщо в дитини діагностовано коронавірусну інфекцію, АСІТ слід перервати до повного одужання.

Препарат Alxoid (Inmunotek) являє собою полімеризовані екстракти алергенів для підшкірного введення; його переваги – можливість використання в прискорених режимах терапії, низька алергенність. Своєю чергою, перевагами препарату для сублінгвальної АСІТ Oraltek (Inmunotek) є відсутність початкового етапу терапії (відразу призначається максимальна доза), відмінний профіль безпеки, висока прихильність до лікування.

Для контролю ефективності та безпеки лікування БА використовуються визначення функції зовнішнього дихання, пікфлоуметрія, визначення FeNO (за допомогою приладу NIOX VERO).

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (494), 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Алергія та імунологія

12.10.2021 Алергія та імунологія Антигістамінні препарати в дітей та підлітків: практичне оновлення

Ендогенний гістамін виробляється в цитоплазмі опасистих клітин, циркулювальних базофілів і нейронів шляхом ферментного декарбоксилювання гістидину. Це важливий медіатор запалення, що утворюється під впливом алергенних, запальних, токсичних, хімічних та ятрогенних чинників. Фізіологічна роль гістаміну багатогранна. Це основний медіатор алергічних реакцій негайного типу, регулятор шлункової секреції, нейромедіатор центральної нервової системи [1, 2]. Дія гістаміну триває до 10 хв, реалізується шляхом зв’язування зі специфічними рецепторами на мембранах найрізноманітніших клітин – ​лаброцитів, м’язів бронхів, ендотелію судин і чутливих нервових волокон....

08.10.2021 Алергія та імунологія Педіатрія Алергічний риніт у дітей: рандомізоване клінічне дослідження, сфокусоване на симптомах

Алергічний риніт (АР) зумовлює багато симптомів та ускладнень, які серйозно впливають на якість життя дітей. Метою цього дослідження є оцінювання ефективності та безпеки медичного виробу Нарівент і порівняння їх із такими топічних кортикостероїдів (КС) у контролі симптомів АР у дітей....

07.10.2021 Інфекційні захворювання Педіатрія Цефподоксим у лікуванні інфекційних захворювань дихальних шляхів

Раціональна антибіотикотерапія інфекційних захворювань дихальних шляхів залишається одним з актуальних питань клінічної практики вже впродовж багатьох років. На відміну від бактеріємії, інфекцій сечовивідних шляхів, шкіри та м’яких тканин, етіологію респіраторної інфекції зазвичай встановити не вдається. Перш за все це зумовлено тим, що очікування результатів мікробіологічної діагностики може відтерміновувати початок лікування, через те що при позалікарняних респіраторних інфекціях її проведення не є рутинною процедурою. ...

07.10.2021 Інфекційні захворювання Педіатрія Гостра респіраторна вірусна інфекція у дітей: які інструменти в руках педіатрів?

Можливості противірусного лікування при гострій респіраторній вірусній інфекції (ГРВІ) дуже обмежені. Крім симптоматичного лікування, спрямованого на покращення якості життя дитини, існують альтернативні методи лікування та профілактики ГРВІ, які сприяють більш швидкому одужанню, а отже, зменшують навантаження на систему охорони здоров’я та сім’ю дитини. Пошук ефективних методів лікування та профілактики ГРВІ особливо актуальний у період пандемії COVID-19. ...