8 липня, 2015
Тиннитус (Практические рекомендации Американской академии отоларингологии – хирургии головы и шеи (AAO-HNS))
В нынешнюю эпоху перемен, на пути европейской интеграции Украины перед медицинским сообществом и менеджментом системы здравоохранения стоит задача анализа лучшего мирового опыта и данных доказательной медицины для составления национальных стандартов оказания медицинской помощи. По многим специальностям и нозологическим формам в Украине уже изданы или готовятся национальные рекомендации и унифицированные клинические протоколы, которые содержат перечень стандартных методов диагностики и лечения, регламентируют преемственность и порядок оказания помощи, оценку ее качества. Другим проблемам уделяется меньше внимания или они еще недостаточно изучены в нашей популяции, но европейские и американские экспертные организации уже предлагают определенные решения. Кроме того, некоторые наши соотечественники ищут качественную медицинскую помощь за рубежом. Поэтому одной из задач нашего издания стало ознакомление врачей с зарубежной практикой и рекомендациями профильных экспертных групп. В июле прошлого года в журнале отоларингологии – хирургии головы и шеи (Otolaryngology-Head and Neck Surgery) было опубликовано первое практическое руководство для врачей и медицинских работников США по ведению пациентов с первичным тиннитусом. Пациенты могут предъявлять жалобы на шум в ушах как семейному врачу или терапевту, так и разным узким специалистам, поэтому алгоритм поиска причины тиннитуса может быть полезным врачам разных специальностей, хотя основной целевой аудиторией являются отоларингологи и специалисты, которые занимаются проблемами слуха. Предлагаем вниманию читателей краткое изложение рекомендаций. Данный обзор не носит рекомендательного характера, а лишь знакомит с подходами к диагностике и лечению, которые американскими экспертами признаны наиболее обоснованными с точки зрения доказательной медицины и приемлемыми в условиях здравоохранения США.
Введение
Тиннитус – это восприятие звука при отсутствии внешнего источника звуковых колебаний. Тиннитус является симптомом многих заболеваний органа слуха и головного мозга, чаще всего сенсоневральной тугоухости, однако может быть и первичным. При относительно доброкачественном характере тиннитус тем не менее может существенно дезадаптировать человека, нарушая трудоспособность и мешая отдыху. Американские эксперты оценивают распространенность тиннитуса в 10-15% взрослой популяции США (H.J. Hoffman, 2004; J.A. Henry, 2005). Его влияние на качество жизни индивидуально, но в среднем каждый пятый случай требует медицинского вмешательства (J.A. Henry, 2008).
Тиннитус может быть одно- или двусторонним, ощущаться внутри головы или как внешний звук. Для описания слышимых звуков пациенты употребляют такие дескрипторы, как «звон», «жужжание», «гудение», «комариный писк», «потрескивание», «щелканье», «пульсирующий шум» и др.
Данные рекомендации касаются в основном случаев тиннитуса, который беспокоит пациентов 6 мес и дольше. Шестимесячный порог для определения персистирующего тиннитуса был выбран рабочей группой потому, что он применялся как критерий включения больных в большинстве клинических исследований по данной проблеме. В рекомендациях также выделены такие понятия, как первичный и вторичный тиннитус.
Первичный тиннитус – это идиопатическое состояние, которое может быть или не быть связано с сенсоневральной тугоухостью. В настоящее время специфического лечения первичного тиннитуса не разработано, но предлагается ряд подходов, которые могут уменьшить влияние тиннитуса на качество жизни.
Вторичный тиннитус имеет специфическую причину (кроме сенсоневральной тугоухости) или является проявлением органической патологии. Это симптом целого ряда состояний и заболеваний органа слуха: патологии среднего уха (отосклероза, дисфункции евстахиевых труб), кохлеарных расстройств (болезни Меньера), патологии слухового нерва (вестибулярной шванномы). Кроме того, вторичный тиннитус наблюдается при сосудистых аномалиях и заболеваниях головного мозга, миоклонусе, внутричерепной гипертензии, а также может быть видом слуховых галлюцинаций. Менеджмент вторичного тиннитуса заключается в идентификации и лечении специфических причин и не является предметом данного руководства. Тем не менее в рекомендациях приводится алгоритм клинического обследования, который позволяет выявить или исключить причины вторичного тиннитуса.
Несмотря на высокую распространенность тиннитуса в популяции и его негативное влияние на качество жизни, ранее не было опубликовано ни одного доказательно обоснованного алгоритма оказания помощи данной категории больных. Это первые рекомендации по ведению пациентов с первичным тиннитусом, в которых дана критическая оценка эффективности и безопасности существующих подходов к диагностике и лечению.
Над составлением рекомендаций работала группа экспертов, в которую вошли детские и взрослые отоларингологи, нейроотологи, неврологи, аудиологи, психоакустики, гериатры, радиологи, психиатры и семейные врачи. Рекомендации основаны на экспертном анализе доказательной базы – результатов рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и метаанализов, опубликованных до апреля 2013 г.
Сбор анамнеза и физикальное обследование
На первом этапе диагностического поиска подчеркивается важность тщательного сбора анамнеза, общего осмотра, отоскопии, краткого неврологического обследования (оценка функций черепных нервов) для выявления возможных потенциально устранимых специфических причин тиннитуса или серьезных заболеваний, которые требуют неотложного вмешательства. У пожилых пациентов рекомендуется провести скрининговое нейропсихологическое тестирование (тест рисования часов как самый простой и быстрый) для исключения когнитивных нарушений. Деменция влияет на восприятие тиннитуса, затрудняет аудиологическое обследование и лечение. Также следует обратить внимание на возможные проявления психоза, тревоги, депрессии, суицидальные тенденции.
За редкими исключениями (сосудистый шум при мальформациях, пороках сердца, миоклония мягкого неба) врач сам не может услышать тиннитус, поэтому большое значение имеет опрос пациента. При сборе анамнеза следует выяснить обстоятельства появления тиннитуса, его длительность, влияние на качество жизни, детализировать характеристики тиннитуса (одно- или двусторонний, пульсирующий или постоянный), исключить галлюцинации, уточнить возможную связь с нарушениями слуха, равновесия, неврологическим дефицитом, приемом ототоксичных медикаментов, алкоголя, кофеинсодержащих продуктов и препаратов, а также с травмами и перенесенными операциями. Тиннитус могут вызывать нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе ацетилсалициловая кислота в высоких дозах, а также аминогликозидные антибиотики, петлевые диуретики, некоторые препараты для химиотерапии рака.
При одностороннем тиннитусе следует думать о поражении соответствующего органа слуха или других односторонних внутричерепных причинах. Пульсирующий тиннитус указывает на внутричерепную гипертензию или сердечно-сосудистые причины. При сочетании тиннитуса со снижением слуха следует выяснить, является ли оно кондуктивным или сенсоневральным, одно- или двусторонним. Тиннитус может возникать вследствие длительного воздействия внешнего шума или громких звуков, связанных с профессиональной деятельностью или отдыхом. При наличии данных о головокружении и нарушениях равновесия следует заподозрить кохлеарные, ретрокохлеарные расстройства (болезнь Меньера, синдром открытого переднего полукружного канала, вестибулярная шваннома) или заболевания центральной нервной системы с вовлечением соответствующих анализаторов.
В рамках первичной диагностики следует тщательно осмотреть голову и шею пациента, ушные раковины и внешние слуховые проходы; обратить внимание на симметричность складок лица и мимику; провести измерение артериального давления, аускультацию сердца, сосудов шеи, пальпацию сосцевидных отростков. Отоскопия помогает обнаружить или заподозрить простые и распространенные причины тиннитуса – обструкцию слухового прохода серными пробками, заболевания среднего уха (средний отит, отосклероз), а также более редкие – холестеатомы, гломусные опухоли, миоклонию мягкого неба/среднего уха.
Параганглиомы, также известные как гломусные опухоли, редко развиваются за пределами брюшной полости, но из всех опухолей среднего уха встречаются наиболее часто (D.A. Moffat, 1989; P.G. Wasserman, 2001). Пациенты обычно испытывают пульсирующий тиннитус, чаще односторонний (80% случаев), и снижение слуха (60% случаев) (C.G. Jackson, 2001; S.M. Chung, 2009).
Роль компрессии преддверно-улиткового нерва сосудистой петлей остается дискутабельной, однако систематический обзор показал, что такие петли встречаются в 80 раз чаще у больных пульсирующим тиннитусом, чем у пациентов с непульсирующим шумом в ушах (Chadha N.K., 2008).
Причинами пульсирующего тиннитуса могут быть внутричерепная гипертензия (двусторонний тиннитус), артериовенозные мальформации и сосудистые опухоли (как правило, односторонняя локализация), а также более доброкачественные аномалии развития или анатомические особенности сосудов головы и шеи. Венозный шум может вызываться турбулентным завихрением крови в луковице внутренней яремной вены, звук от которого передается через сосцевидный отросток в среднее ухо, и может сочетаться с дивертикулом или повреждением сигмовидного синуса. Также тиннитус может возникать при проведении сердечных шумов или шума от стенозированной сонной артерии в улитку внутреннего уха (A.H. Lockwood, 2004).
Аудиологическое исследование
Основываясь на результатах наблюдательных исследований (уровень доказательств С), американские эксперты рекомендуют проводить полную аудиометрию у пациентов с односторонним тиннитусом, который сочетается с ухудшением слуха, а также при персистирующем (≥6 мес) тиннитусе. Как опция аудиометрия может быть выполнена у всех больных тиннитусом, независимо от его характеристик и наличия тугоухости.
Аудиометрия позволяет оценить степень снижения слуха и его природу (кондуктивное, сенсоневральное или смешанное, одно- или двустороннее), а также выявить снижение слуха, которое, возможно, не было обнаружено при первичном обследовании пациента. При внезапном появлении тиннитуса и ухудшении слуха аудиометрию желательно выполнить сразу после первого обращения больного за помощью.
Односторонний тиннитус, как правило, обусловлен сосудистыми причинами или вестибулярной шванномой. Аудиометрия в этих случаях является первым шагом диагностического поиска.
Вестибулярная шваннома (невринома слухового нерва, акустическая невринома, акустическая шваннома) – доброкачественная медленнорастущая опухоль из шванновских клеток VIII пары черепных нервов. Заболеваемость в США составляет 1 случай на 100 тыс. населения в год; в структуре внутричерепных опухолей у взрослых занимает 5-10%. В 95% случаев опухоль проявляется односторонним снижением слуха и тиннитусом, но эти признаки не являются специфичными для шванномы. По данным I. Saliba и соавт. (2009), опухоль выявляется лишь у 2% пациентов с асимметричной сенсоневральной тугоухостью и шумом в ушах, поэтому относится к редким причинам тиннитуса.
Персистирующий более 6 мес тиннитус редко разрешается спонтанно, поэтому таким больным также показана аудиометрия для детализации нарушений слуха (которым пациент может не придавать значения) и определения тактики лечения. Исходные данные аудиометрии позволяют в дальнейшем объективно оценивать результаты лечения.
Сенсоневральная тугоухость – частая и устранимая причина потери слуха, которая сочетается с тиннитусом. Эффективное лечение сенсоневральной тугоухости облегчает коммуникацию с больным и обычно приводит к разрешению тиннитуса.
Перед аудиометрией рекомендуется провести отоскопию и при необходимости извлечь серные массы из слухового прохода, так как даже небольшое количество серы на барабанной перепонке может создать эффект массы, в результате чего могут быть получены ложные результаты.
Аудиометрию рекомендуется проводить по стандартной методике с оценкой порогов восприятия звука в частотном диапазоне 250-8000 Гц при воздушной проводимости и 250-4000 Гц при костной проводимости, а также с тестами распознавания речи и воспроизведения слов (стандарт ANSI в США). При необходимости может быть выполнена тимпанограмма с оценкой порогов акустических рефлексов. Для определения порогов восприятия частот могут использоваться пульсирующие или постоянные тоны. Использование пульсирующих тонов у некоторых больных предпочтительнее, так как позволяет им лучше отличать тестовый тон от тиннитуса, особенно если их частоты близки (I. Hochberg, 1972; S.M. Mineau, 1997; J.A. Henry, 1999). Некоторые пациенты с тиннитусом плохо переносят громкие звуки или сообщают о том, что определенные звуки усиливают шум в ушах. Это следует учесть при проведении надпорогового тестирования.
Эксперты обращают внимание на то, что аудиометрия должна проводиться на калиброванном оборудовании, а повторные исследования – в тех же условиях и на том же оборудовании, чтобы результаты можно было сравнивать в динамике.
Визуализирующие исследования
Эксперты AAO-HNS не рекомендуют назначать компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) головы и шеи, а также КТ- или МР-ангиографию для поиска причины тиннитуса при отсутствии анамнестических данных и симптомов, которые указывают на серьезную патологию органа слуха, черепных нервов или головного мозга (см. раздел «Сбор анамнеза и физикальное обследование»). Поводом для выполнения визуализирующих исследований может быть односторонний, пульсирующий тиннитус, асимметричное снижение слуха или фокальный неврологический дефицит. Диагностическая ценность КТ и МРТ при двустороннем тиннитусе без перечисленных симптомов не определена. Специальные исследования не проводились. Поэтому эти методы не следует рутинно применять во избежание неоправданных расходов, лучевой нагрузки и возможных осложнений.
Дезадаптирующий тиннитус
Эксперты настоятельно рекомендуют отделять пациентов с беспокоящим, дезадаптирующим тиннитусом от тех, которым шум в ушах не причиняет беспокойства. Эта рекомендация с уровнем доказательств В основывается на критериях включения больных в клинические исследования терапевтических подходов при тиннитусе. Четкого определения дезадаптирующего тиннитуса нет, но при опросе пациента всегда следует интересоваться, влияет ли ощущение шума в ушах на трудоспособность, общение, сон и качество жизни в целом. Это позволяет выделить больных, которые действительно нуждаются в помощи и у которых могут быть эффективными методы, изучавшиеся в клинических исследованиях (см. ниже). С другой стороны, оценка влияния тиннитуса на жизнедеятельность и качество жизни экономит время и ресурсы для пациентов, которые не испытывают проблем от шума в ушах, а просто интересуются возможными причинами и исходами. Следует различать два компонента тиннитуса: восприятие шума в ушах и психоэмоциональную реакцию на него, которые могут быть выражены в разной степени и не всегда коррелируют. Врач должен оценить оба компонента и быть особенно внимательным к таким негативным реакциям больного, как тревога и депрессия.
Персистирующий тиннитус
Рекомендуется отделять пациентов с персистирующим тиннитусом (более 6 мес) от больных с недавним началом симптомов. Данная рекомендация также основывается на критериях включения в РКИ. Ее смысл в том, что у пациентов с длительностью симптомов больше 6 мес редко наблюдается спонтанное улучшение, а лечебные подходы в большинстве клинических исследований изучались именно у данной категории больных. Из 89 найденных исследований только в два включались пациенты с недавно начавшимся тиннитусом.
Еще один аргумент в пользу такого разграничения – это высокая вероятность спонтанного исчезновения тиннитуса в первые недели или месяцы. Как показали клинические исследования, выжидательная тактика при отсутствии признаков серьезной патологии, то есть у пациентов с первичным тиннитусом, особенно молодых, вполне оправдана, а дорогостоящие исследования и лечение просто могут не потребоваться (H. Hesser, 2010; N. Nyenhuis, 2013). Больным с недавно начавшимся тиннитусом следует объяснять, что с большой вероятностью это состояние со временем пройдет без вмешательства.
Консультирование пациентов с первичным тиннитусом
Больным с персистирующим и дезадаптирующим шумом в ушах следует объяснять, что, несмотря на отсутствие этиотропного лечения первичного тиннитуса, есть много методов, которые могут облегчить состояние или изменить отношение к симптому. Также необходимо подчеркнуть доброкачественный характер этого симптома и сообщить о том, что серьезные причины тиннитуса исключены во время обследования. Следует обсудить с пациентом факторы образа жизни, которые могут усиливать или ослаблять шум в ушах, например, подверженность шуму, громкой музыке, возможные способы защиты органа слуха.
Рекомендуется вовлекать больного в принятие решений относительно выбора подходящих методов лечения. При этом следует выяснить, обращается ли пациент со своей жалобой впервые, или он уже обращался к другим специалистам и принимал назначенное лечение. Планируя подходы к лечению, необходимо корректно объяснить больному отсутствие пользы от фармакотерапии, пищевых добавок, методов нетрадиционной медицины, сделать акцент на когнитивно-поведенческих и немедикаментозных методах, эффективность которых доказана в контролируемых исследованиях. Эти методы направлены на улучшение функций и сфер жизнедеятельности, которые в наибольшей мере страдают от тиннитуса: мышление, эмоции, слух, сон, концентрация внимания.
В рекомендациях AAO-HNS даются ссылки на специальные материалы для самообразования и самопомощи при тиннитусе: брошюры, книги и дневники для больных. Некоторые материалы на английском языке доступны на сайтах профильных профессиональных организаций США и Великобритании: www.ata.org/resources, www.entnet.org, www.washingtondc.va.gov/departments/audiology.asp, www.asha.org/, www.tinnitus.org.uk.
Для врачей и пациентов рекомендуется следующая подборка литературы:
Tyler R.S. ed. The Consumer Handbook on Tinnitus. Sedona, AZ: Auricle Ink Publishers; 2008.
McKenna L., Baguley D., McFerran D. Living with Tinnitus and Hyperacusis. London: Sheldon Press; 2010.
Henry J.A., Zaugg T.L., Myers P.J., Kendall C.J. How to Manage Your Tinnitus: A Step-by-Step Workbook. San Diego, CA: Plural Publishing Inc; 2010.
Davis P.B. Living with Tinnitus. Sydney, Australia: Gore & Osment Publications; 1995.
Эффективность работы со специальной литературой, содержащей рекомендации по самопомощи при тиннитусе, подтверждена в нескольких РКИ (V. Kaldo, S. Cars et al., 2007; J. Malouff, N. Schutte et al., Tinnitus Today. December 2008). Метаанализ исследований подтвердил достоверно лучшие результаты при использовании материалов самопомощи по сравнению с пассивным контролем (только информирование пациентов) и отсутствие различий по сравнению с группой, в которой проводились регулярные очные занятия с больными (N. Nyenhuis, S. Zastrutzki, 2013).
Слухопротезирование
Рекомендуется слухопротезирование у пациентов с потерей слуха и персистирующим беспокоящим тиннитусом. Слухопротезирование предусматривает подбор цифровых слуховых аппаратов в зависимости от степени потери слуха, особенностей аудиограммы и предпочтений больного. Рекомендация основана на доказательствах уровня С, полученных в наблюдательных исследованиях. Слухопротезирование может повысить качество жизни пациентов за счет улучшения слуха, коммуникации и отвлечения от восприятия тиннитуса. Хотя недавний систематический обзор G.S. Shekhawat и соавт. (2013) выявил низкое качество доказательств эффективности слухопротезирования по влиянию на тиннитус, в 17 из 18 исследований больные отметили пользу от этого вмешательства.
Звуковая терапия
Пациентам с персистирующим беспокоящим тиннитусом можно рекомендовать звуковую терапию. Рекомендация основана на результатах РКИ с уровнем доказательств В. Звуковая терапия подразумевает использование внешних звуков с целью маскирования тиннитуса или отвлечения от него внимания больного. Специфические параметры звукотерапии для оптимального клинического эффекта не определены, поэтому вид и форма вмешательства подбираются индивидуально. Для звукотерапии применяются различные устройства:
– внешние (средовые) источники звука – настольные и портативные музыкальные проигрыватели с записями звуков природы (дождя, ветра, водопада и т.п.), релаксирующей музыки, комнатные фонтаны, телевизор, радио;
– звуковые генераторы, производящие фоновый широкополосный шум – опция для пациентов с нормальными аудиометрическими порогами восприятия звука. Производятся в исполнении для внутриушного ношения или с креплением за ушной раковиной;
– комбинированные устройства (слуховой усилитель и генератор фонового шума в одном корпусе) – оптимальный выбор для больных тиннитусом и снижением слуха.
Кроме того, специально для терапии тиннитуса разрабатываются звукогенерирующие приложения для смартфонов и планшетных компьютеров.
Когнитивно-поведенческая терапия
Пациентам с персистирующим беспокоящим тиннитусом настоятельно рекомендуется когнитивно-поведенческая психотерапия – КПТ (уровень доказательств А, основанный на РКИ и многочисленных систематических обзорах). КПТ подразумевает выработку у больного навыков позитивного мышления и адекватного решения своих проблем взамен деструктивных мыслей и избегающего поведения. Например, пациент может думать «я не смогу насладиться ужином в ресторане из-за шума в ушах и плохого слуха», отсюда избегающее поведение – решение не идти на ужин и сожаление об этом. КПТ предлагает альтернативное мышление: «возможно, тиннитус помешает мне хорошо слышать, но я все равно могу наслаждаться ужином и атмосферой». Отсюда решение идти на ужин и положительные эмоции.
КПТ также может включать обучение различным техникам релаксации, умению преодолевать страх, гигиене сна. КПТ обычно занимаются психотерапевты, психиатры и психологи, но элементы этого метода могут освоить и врачи других специальностей. КПТ может проводиться индивидуально или в группах. В большинстве исследований при персистирующем тиннитусе применялась групповая терапия от 8 до 24 недель по одному сеансу в неделю длительностью 1-2 ч. Пользу от КПТ больные отмечали как непосредственно после сеансов, так и в течение года после завершения курса.
Новая и перспективная тенденция – дистанционная КПТ посредством специальных интернет-ресурсов. Ее преимущества: анонимность, доступность, расширение аудитории, меньшие затраты времени для терапевтов и пациентов. По результатам исследований, интернет-КПТ так же эффективна у больных с тиннитусом, как и традиционные групповые сеансы (V. Kaldo, 2007). Однако даже в США такие сервисы еще не получили широкого распространения.
Медикаментозная терапия
Пациентам с персистирующим беспокоящим тиннитусом не рекомендуется назначать антидепрессанты, антиконвульсанты, анксиолитики или интратимпанические инъекции (кортикостероидов, лидокаина) с целью уменьшить проявления тиннитуса. Рекомендация основана на РКИ и систематических обзорах с уровнем доказательств В, которые не показали преимуществ от применения перечисленных средств именно для терапии тиннитуса. На данный момент Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) не одобрено ни одного препарата для лечения тиннитуса.
Аналогично не рекомендуются гинкго билоба, мелатонин, цинк и другие пищевые добавки в связи с отсутствием доказательств их эффективности при тиннитусе.
Транскраниальная магнитная стимуляция
Метод, основанный на изменении функционального статуса нейронов коры головного мозга под воздействием магнитного поля высокой напряженности, не рекомендуется применять для лечения пациентов с тиннитусом, так как результаты проведенных РКИ противоречивы и не дают основания утверждать о преимуществах.
Краткое резюме рекомендаций
Рекомендации AAO-HNS являются первым ориентиром по ведению пациентов с тиннитусом для клиницистов (начиная от семейного врача и заканчивая узкими специалистами, которые занимаются проблемами слуха), основанным на тщательном анализе доказательной базы и мнениях экспертов. Документ содержит следующие ключевые рекомендации по работе с данной категорией больных:
– исключить серьезные заболевания, которые могут сопровождаться вторичным тиннитусом;
– оценить характеристики тиннитуса и сопутствующих нарушений слуха, их влияние на качество жизни пациента;
– дифференцировать персистирующий, беспокоящий (дезадаптирующий) тиннитус от более легких и свежих случаев для оптимизации тактики ведения больного;
– проинформировать пациента о доброкачественной природе первичного тиннитуса, доступных методах коррекции этого состояния с доказанной эффективностью;
– учитывая мнение больного, подобрать наиболее подходящий метод помощи.
Подготовил Дмитрий Молчанов
С полным текстом рекомендаций на английском языке можно ознакомиться на сайте www.entnet.org.