Ультразвуковая бронхоскопия в пульмонологии. Первый опыт применения эндобронхиальной ультразвуковой трансбронхиальной аспирационной биопсии внутригрудных лимфоузлов (EBUS-TBNA)

08.07.2015

Бронхология является важной и неотъемлемой частью пульмонологии, в которой прогрессивные технологии произвели революцию наиболее очевидно и ярко.
Начало бронхологии связывают с именем австрийского врача Gustav Killian, который в 1897 г. впервые через жесткий бронхоскоп под местной анестезией кокаином произвел удаление инородного тела. После того прошло около 100 лет, прежде чем бронхология получила следующий импульс к развитию, и связано это было с совершенствованием анестезиологии и изобретением первого жесткого дыхательного бронхоскопа (Friedel, 1956), который позволял осуществлять бронхоскопию под внутривенным наркозом. Уже через 10 лет был изобретен первый гибкий бронхоскоп с фиброволоконной оптикой (Shigeto Ikeda, 1966), и бронхофиброскопии начали проводить под местной анестезией, что дало возможность широкого применения бронхоскопии.
С этого времени началось активное развитие бронхологии: в 1980 г.  (Ijean F. Dumon) впервые применен Nd:YAG лазер через бронхофиброскоп; в 1987 г. (Asahi Pentax Corp.) разработан первый видеобронхоскоп. 

Однако, учитывая то, что во время бронхоскопии обзор бронхолога ограничен просветом и внутренней поверхностью трахеи и бронхов, возникла необходимость в разработке новых диагностических методов. В 2000 г. в связи с развитием и широким применением новых технологий было сформулировано понятие «интервенционная бронхоскопия» – диагностическая и терапевтическая бронхоскопия, которая осуществляется с помощью жесткого бронхоскопа, фибробронхоскопа или в комбинации и включает все виды диагностики и лечения бронхов и легких с применением специализированной современной аппаратуры, которая позволяет вмешиваться в ранее недоступные зоны и области бронхов, легких и средостения и находится в стороне от простой бронхоскопии [1].
Фирма Olympus (Япония) с 1980 г. начала разрабатывать ультразвуковую эндоскопическую аппаратуру. В 1990 г. впервые был применен трансбронхиальный миниатюрный ультразвуковой зонд диаметром 2,5 мм и с частотой 12/20 МГц (UN-2R/3R) для диагностики периферических образований в легких [2-4].
Первый ультразвуковой бронхоскоп был выпущен в 2004 г. Система для проведения EBUS-TBNA включала ультразвуковой бронхоскоп с ультразвуковым датчиком на дистальном конце, специальную иглу для проведения аспирационной биопсии и ультразвуковой процессор [5].
EBUS позволяет определить состояние бронхиальной стенки и структур средостения на глубину до 4 см. В отличие от Ro-лучей, где изображение зависит от разности поглощения рентгеновских лучей водой и воздухом, ультразвуковое изображение зависит от различного поглощения, рассеивания и отражения ультразвуковых волн тканями различной плотности.
EBUS-TBNA позволяет получать материал для цитологического и гистологического исследований из лимфоузлов средостения при лимфаденопатии средостения.
По данным литературы, чувствительность EBUS-TBNA при лимфаденопатии средостения составляет 94,6-100%, специфичность – 100%, диагностическая ценность метода – 96,3-99,1%. Современные мировые клиники широко используют эту методику для диагностики лимфаденопатии средостения.
Цель исследования: изучить возможности EBUS-TBNA при лимфаденопатии средостения.

Материалы и методы
На протяжении 2012-2014 гг. на базе эндоскопического отделения было выполнено 75 EBUS-TBNA внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ):  мужчин – 43 (57,3%), женщин – 32 (42,7%) (табл. 1).

Таб1Без имени-1

Все EBUS-TBNA проводились под седацией 1% раствором пропофола с применением местной анестезии 2-4% раствора лидокаина.
Для проведения исследований использовались видеобронхоскоп EVIS EXERA BF-UC-160F OL8 (Olympus, Япония), ультразвуковой центр EUS EXERA EU-C60, иглы аспирационные NA-201SX-4022. На первом этапе всем больным осуществлялась бронхофиброскопия с помощью видеобронхоскопов EVIS EXERA BF-1T180, BF-Q180, BF-P180, BF-XT160 для определения состояния слизистой оболочки бронхов, наличия патологического секрета, санации бронхов для подготовки к биопсии. Затем трансорально через загубник вводился ультразвуковой бронхоскоп.
Для определения топографии групп пораженных лимфоузлов нами использовалась классификация лимфатических коллекторов грудной клетки, которая была предложена T. Naruke [6].
Как правило, при EBUS-TBNA осуществлялась биопсия 2, 4, 7, 10 и 11-го коллекторов лимфатических узлов. Наиболее безопасными являются лимфатические узлы 7-го коллектора из-за отсутствия магистральных сосудов. Хотя для проведения EBUS-TBNA это не так важно, так как аспирационная биопсия всегда выполняется под контролем ультрасонографии.
Схема выполнения EBUS-TBNA изображена на рисунке 1.

Рис1Без имени-1 Рис. 1. Схема выполнения EBUS-TBNA

Ультразвуковой датчик устанавливается напротив лимфоузла. Устанавливается ход иголки для забора материала 1,5-2,0 см. Выводится максимальный размер лимфоузла, вводится аспирационно-биопсийная игла и осуществляется прокол стенки трахебронхиального дерева с введением иглы в лимфоузел, производится до 25-30 движений для нарезания столбика ткани лимфатического узла. Аспирация материала осуществляется за счет вакуума, который искусственно создается на конце иглы специальным шприцем. Материал направляется на цитологическое и гистологическое исследование.

Рис2Без имени-1 Рис. 2. Момент нахождения иглы в лимфатическом узле при заборе биопсийного материала

На рисунке 2 показан момент нахождения иглы в лимфатическом узле при заборе биопсийного материала. Игла проходит через 2 лимфатических узла, на ультрасонографии четко видны границы оболочки.

Рис3Без имени-1 Рис. 3. Алгоритм EBUS-TBNA

На рисунке 3 показан алгоритм исследования:
• выполнение бронхофиброскопии для определения состояния слизистой оболочки бронхов, наличия патологического секрета, санации бронхов для подготовки к биопсии;
• определение номера коллектора, из которого будет выполнена биопсия, и выведение лимфатического узла в наибольшем его размере;
• определение непосредственного места пункции с учетом расположения сосудов в паралимфатическом пространстве и лимфатическом узле.
Результаты
Из 75 больных, которым была проведена EBUS-TBNA, диагноз верифицирован у 66 (88%) человек. У 9 (12%) пациентов полученный биопсийный материал был неинформативен. Во всех 75 (100%) случаях материал пункционной биопсии был отправлен на цитологическое исследование. На гистологическое исследование был отправлен материал только 35 (46,7%) больных. Это было связано с необходимостью отработки во времени гистологического метода исследования материала пункционной биопсии.
Результаты представлены в таблицах 2 и 3.

Таб2Без имени-1

Таб3Без имени-1
Таким образом, цитологическое исследование позволило верифицировать диагноз у 66 (88%) больных. Из них гранулематозный процесс был установлен у 57 (76%) пациентов, онкологические заболевания – у 3 (4%), метастазы лимфоузлов – у 2 (2,7%), реактивные изменения в лимфоузлах – у 4 (5,3%) больных.
По данным гистологического исследования, удалось дифференцировать гранулематозный процесс, установленный цитологическим исследованием. Из 27 пациентов с установленным цитологически гранулематозным процессом с помощью гистологического исследования был поставлен диагноз саркоидоза в 21 (60%) случае, туберкулеза – в 6 (16%) случаях.

Выводы
1. EBUS-TBNA ВГЛУ является методом выбора у больных с лимфаденопатией средостения.
2.  EBUS-TBNA является малоинвазивным, наименее травматичным и наиболее безопасным методом диагностики лимфаденопатии средостения, так как биопсия проводится под контролем ультразвукового датчика, что позволяет четко определить место взятия материала, контролировать глубину прохождения биопсийной иглы и избежать повреждения магистральных сосудов, которые расположены в непосредственной близости к исследуемым лимфатическим узлам.
3. Биопсийный материал, полученный при EBUS-TBNA, можно исследовать как цитологическим, так и гистологическим методами.
4. Гистологическое исследование EBUS-TBNA является предпочтительным по отношению к цитологическому методу, так как позволяет дифференцировать гранулематозные процессы.
5. Наибольшее количество пациентов приходится на трудоспособный возраст (от 20 до 60 лет, 77,3%), что свидетельствует об актуальности своевременной диагностики патологии ВГЛУ.

Литература
1.    Bolliger C.T., Mathur P.N. Interventional Bronchoscopy. – Vol. 30. – 2000.
2.    Hurther T.H., Hanrath P. Endobronchiale. Songraphie zur Diagnostik pulmonaler und mediastinaler Tumoren. Dtsch Med Wochenschr. – 1990. – 115: 1899-1905.
3.    Becker H.D. Endobronchialer Ultraschall – Eineneue Perspektive in der Bronchologie. – Ultraschall Med. – 1996. – 17: 106-112.
4.     Kurimoto N., Murayama M., Yoshioka S., Nishisaka T., Inai K., Dohi K. Assessment of usefulness of endobronchial ultrasonography in determination of depth of tracheobronchial tumor invasion. – Chest. – 1999. – 115: 1500-1506.
5.    Bolliger C.T., Herth F.J.F., Mayo P.H., Miyazawa T., Beamis J.F. Clinical Chest Ultrasound. From the ICU to the Bronchoscopy Suit. – Vol. 37. – 2009.
6.    Lymph Node Map. T. Naruke. Картирование лимфоузлов при раке легкого. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2004. – Вып. № 4. – Т. 15.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

20.05.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Назальний спрей ксилітолу в профілактиці гострого середнього отиту в дітей: ізраїльський досвід

Ксилітол сьогодні широко використовують у формі назального спрея – ​як патогенетичний і симптоматичний засіб при інфекціях верхніх дихальних шляхів й алергічному риніті. Механізм дії ксилітолу за цих станів обумовлений низкою властивостей: як осмоліт він приєднує значну кількість води, захищаючи клітини від проникнення патогенів й алергічних факторів; покращує мукоциліарний кліренс; має противірусну й антибактеріальну активність; сприяє відновленню слизової оболонки носа та носового дихання (Хайтович М.В., 2023). Одним із перспективних напрямів застосування назального спрея ксилітолу є профілактика гострого середнього отиту (ГСО) в дітей....

08.05.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Усі захворювання від нежитю, і лише кілька – від любові... Диференційний підхід до діагностики та лікування нежитю

Весна – чарівний час, що приносить із собою не лише чудове відчуття закоханості, а й банальний нежить, який супроводжується запаленням / подразненням слизової оболонки носа. Цей патологічний симптом заважає магії любові та розвитку близьких стосунків, але може бути ознакою декількох захворювань, найчастіше – першим симптомом гострого риносинуситу (ГРС) або алергічного риніту (АР) [3]. Тоді перед лікарем постає непросте завдання, адже, щоб допомогти пацієнту зберегти теплі весняні почуття, необхідно спочатку діагностувати захворювання, а потім – призначити найефективнішу комбінацію ліків. Спробуємо разом розібратися та знайти оптимальне вирішення цієї, на перший погляд, дуже простої проблеми....

23.04.2024 Інфекційні захворювання Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Біль при риносинуситі: запитання та відповіді

Риносинусит (РС) є одним із найчастіших захворювань у первинній медичній практиці. Трьома найбільш чутливими й специфічними симптомами гострого РС є виділення з носа, закладеність носа, лицевий і головний біль. Неконтрольований гострий біль значно погіршує якість життя пацієнтів із РС: спричиняє психоемоційні розлади, знижує працездатність і соціальну активність, сприяє хронізації больового синдрому і збільшує вартість лікування. Отже, полегшення болю при РС є найпершим завданням лікаря....

23.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Біль у горлі: сучасне мистецтво лікування

У всьому світі біль у горлі, зумовлений запальними захворюваннями горла (ЗЗГ), є найчастішою причиною звернень до лікарів загальної практики та оториноларингологів; із ним пов’язано ≈25% відвідувань лікаря. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, >100 соматичних захворювань із провідним інфекційно-залежним і токсико-алергічним механізмом пов’язані саме із ЗЗГ. Здебільшого причина болю в горлі – ​гостре запалення інфекційного ґенезу: ГТ, ГФ і ГРВІ....