Ультразвуковая бронхоскопия в пульмонологии. Первый опыт применения эндобронхиальной ультразвуковой трансбронхиальной аспирационной биопсии внутригрудных лимфоузлов (EBUS-TBNA)

Бронхология является важной и неотъемлемой частью пульмонологии, в которой прогрессивные технологии произвели революцию наиболее очевидно и ярко.
Начало бронхологии связывают с именем австрийского врача Gustav Killian, который в 1897 г. впервые через жесткий бронхоскоп под местной анестезией кокаином произвел удаление инородного тела. После того прошло около 100 лет, прежде чем бронхология получила следующий импульс к развитию, и связано это было с совершенствованием анестезиологии и изобретением первого жесткого дыхательного бронхоскопа (Friedel, 1956), который позволял осуществлять бронхоскопию под внутривенным наркозом. Уже через 10 лет был изобретен первый гибкий бронхоскоп с фиброволоконной оптикой (Shigeto Ikeda, 1966), и бронхофиброскопии начали проводить под местной анестезией, что дало возможность широкого применения бронхоскопии.
С этого времени началось активное развитие бронхологии: в 1980 г. (Ijean F. Dumon) впервые применен Nd:YAG лазер через бронхофиброскоп; в 1987 г. (Asahi Pentax Corp.) разработан первый видеобронхоскоп.
Однако, учитывая то, что во время бронхоскопии обзор бронхолога ограничен просветом и внутренней поверхностью трахеи и бронхов, возникла необходимость в разработке новых диагностических методов. В 2000 г. в связи с развитием и широким применением новых технологий было сформулировано понятие «интервенционная бронхоскопия» – диагностическая и терапевтическая бронхоскопия, которая осуществляется с помощью жесткого бронхоскопа, фибробронхоскопа или в комбинации и включает все виды диагностики и лечения бронхов и легких с применением специализированной современной аппаратуры, которая позволяет вмешиваться в ранее недоступные зоны и области бронхов, легких и средостения и находится в стороне от простой бронхоскопии [1].
Фирма Olympus (Япония) с 1980 г. начала разрабатывать ультразвуковую эндоскопическую аппаратуру. В 1990 г. впервые был применен трансбронхиальный миниатюрный ультразвуковой зонд диаметром 2,5 мм и с частотой 12/20 МГц (UN-2R/3R) для диагностики периферических образований в легких [2-4].
Первый ультразвуковой бронхоскоп был выпущен в 2004 г. Система для проведения EBUS-TBNA включала ультразвуковой бронхоскоп с ультразвуковым датчиком на дистальном конце, специальную иглу для проведения аспирационной биопсии и ультразвуковой процессор [5].
EBUS позволяет определить состояние бронхиальной стенки и структур средостения на глубину до 4 см. В отличие от Ro-лучей, где изображение зависит от разности поглощения рентгеновских лучей водой и воздухом, ультразвуковое изображение зависит от различного поглощения, рассеивания и отражения ультразвуковых волн тканями различной плотности.
EBUS-TBNA позволяет получать материал для цитологического и гистологического исследований из лимфоузлов средостения при лимфаденопатии средостения.
По данным литературы, чувствительность EBUS-TBNA при лимфаденопатии средостения составляет 94,6-100%, специфичность – 100%, диагностическая ценность метода – 96,3-99,1%. Современные мировые клиники широко используют эту методику для диагностики лимфаденопатии средостения.
Цель исследования: изучить возможности EBUS-TBNA при лимфаденопатии средостения.
Материалы и методы
На протяжении 2012-2014 гг. на базе эндоскопического отделения было выполнено 75 EBUS-TBNA внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ): мужчин – 43 (57,3%), женщин – 32 (42,7%) (табл. 1).
Все EBUS-TBNA проводились под седацией 1% раствором пропофола с применением местной анестезии 2-4% раствора лидокаина.
Для проведения исследований использовались видеобронхоскоп EVIS EXERA BF-UC-160F OL8 (Olympus, Япония), ультразвуковой центр EUS EXERA EU-C60, иглы аспирационные NA-201SX-4022. На первом этапе всем больным осуществлялась бронхофиброскопия с помощью видеобронхоскопов EVIS EXERA BF-1T180, BF-Q180, BF-P180, BF-XT160 для определения состояния слизистой оболочки бронхов, наличия патологического секрета, санации бронхов для подготовки к биопсии. Затем трансорально через загубник вводился ультразвуковой бронхоскоп.
Для определения топографии групп пораженных лимфоузлов нами использовалась классификация лимфатических коллекторов грудной клетки, которая была предложена T. Naruke [6].
Как правило, при EBUS-TBNA осуществлялась биопсия 2, 4, 7, 10 и 11-го коллекторов лимфатических узлов. Наиболее безопасными являются лимфатические узлы 7-го коллектора из-за отсутствия магистральных сосудов. Хотя для проведения EBUS-TBNA это не так важно, так как аспирационная биопсия всегда выполняется под контролем ультрасонографии.
Схема выполнения EBUS-TBNA изображена на рисунке 1.
Ультразвуковой датчик устанавливается напротив лимфоузла. Устанавливается ход иголки для забора материала 1,5-2,0 см. Выводится максимальный размер лимфоузла, вводится аспирационно-биопсийная игла и осуществляется прокол стенки трахебронхиального дерева с введением иглы в лимфоузел, производится до 25-30 движений для нарезания столбика ткани лимфатического узла. Аспирация материала осуществляется за счет вакуума, который искусственно создается на конце иглы специальным шприцем. Материал направляется на цитологическое и гистологическое исследование.
На рисунке 2 показан момент нахождения иглы в лимфатическом узле при заборе биопсийного материала. Игла проходит через 2 лимфатических узла, на ультрасонографии четко видны границы оболочки.
На рисунке 3 показан алгоритм исследования:
• выполнение бронхофиброскопии для определения состояния слизистой оболочки бронхов, наличия патологического секрета, санации бронхов для подготовки к биопсии;
• определение номера коллектора, из которого будет выполнена биопсия, и выведение лимфатического узла в наибольшем его размере;
• определение непосредственного места пункции с учетом расположения сосудов в паралимфатическом пространстве и лимфатическом узле.
Результаты
Из 75 больных, которым была проведена EBUS-TBNA, диагноз верифицирован у 66 (88%) человек. У 9 (12%) пациентов полученный биопсийный материал был неинформативен. Во всех 75 (100%) случаях материал пункционной биопсии был отправлен на цитологическое исследование. На гистологическое исследование был отправлен материал только 35 (46,7%) больных. Это было связано с необходимостью отработки во времени гистологического метода исследования материала пункционной биопсии.
Результаты представлены в таблицах 2 и 3.
Таким образом, цитологическое исследование позволило верифицировать диагноз у 66 (88%) больных. Из них гранулематозный процесс был установлен у 57 (76%) пациентов, онкологические заболевания – у 3 (4%), метастазы лимфоузлов – у 2 (2,7%), реактивные изменения в лимфоузлах – у 4 (5,3%) больных.
По данным гистологического исследования, удалось дифференцировать гранулематозный процесс, установленный цитологическим исследованием. Из 27 пациентов с установленным цитологически гранулематозным процессом с помощью гистологического исследования был поставлен диагноз саркоидоза в 21 (60%) случае, туберкулеза – в 6 (16%) случаях.
Выводы
1. EBUS-TBNA ВГЛУ является методом выбора у больных с лимфаденопатией средостения.
2. EBUS-TBNA является малоинвазивным, наименее травматичным и наиболее безопасным методом диагностики лимфаденопатии средостения, так как биопсия проводится под контролем ультразвукового датчика, что позволяет четко определить место взятия материала, контролировать глубину прохождения биопсийной иглы и избежать повреждения магистральных сосудов, которые расположены в непосредственной близости к исследуемым лимфатическим узлам.
3. Биопсийный материал, полученный при EBUS-TBNA, можно исследовать как цитологическим, так и гистологическим методами.
4. Гистологическое исследование EBUS-TBNA является предпочтительным по отношению к цитологическому методу, так как позволяет дифференцировать гранулематозные процессы.
5. Наибольшее количество пациентов приходится на трудоспособный возраст (от 20 до 60 лет, 77,3%), что свидетельствует об актуальности своевременной диагностики патологии ВГЛУ.
Литература
1. Bolliger C.T., Mathur P.N. Interventional Bronchoscopy. – Vol. 30. – 2000.
2. Hurther T.H., Hanrath P. Endobronchiale. Songraphie zur Diagnostik pulmonaler und mediastinaler Tumoren. Dtsch Med Wochenschr. – 1990. – 115: 1899-1905.
3. Becker H.D. Endobronchialer Ultraschall – Eineneue Perspektive in der Bronchologie. – Ultraschall Med. – 1996. – 17: 106-112.
4. Kurimoto N., Murayama M., Yoshioka S., Nishisaka T., Inai K., Dohi K. Assessment of usefulness of endobronchial ultrasonography in determination of depth of tracheobronchial tumor invasion. – Chest. – 1999. – 115: 1500-1506.
5. Bolliger C.T., Herth F.J.F., Mayo P.H., Miyazawa T., Beamis J.F. Clinical Chest Ultrasound. From the ICU to the Bronchoscopy Suit. – Vol. 37. – 2009.
6. Lymph Node Map. T. Naruke. Картирование лимфоузлов при раке легкого. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2004. – Вып. № 4. – Т. 15.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія
Гострий біль у горлі (ГБГ) часто виникає на тлі звичайної гострої вірусної інфекції (ГРВІ). Неінфекційні фактори також можуть бути тригером болю. Гострий фарингіт і тонзиліт не є небезпечними для життя станами, але можуть чинити негативний вплив на якість життя, тому лікування ГБГ має бути спрямованим не лише на усунення збудників / етіологічного фактора, а й на підвищення якості життя пацієнтів....
Гострий риносинусит (ГРС) є найпоширенішим запальним захворюванням верхніх дихальних шляхів. Згідно з епідеміологічними даними, річна поширеність ГРС коливається в межах 6-15% популяції та є переважно наслідком гострих респіраторних вірусних інфекцій. ГРС зазвичай самовиліковується, проте описано серйозні ускладнення, що спричиняли загрозливі для життя стани та навіть смертельні наслідки. Незважаючи на широку розповсюдженість захворювання, лікарі часто допускають помилки під час ведення таких хворих. Сьогодні провідний досвід лікування різних типів риносинуситу втілено в оновлених рекомендаціях EPOS 2020 (Європейський погоджувальний документ із лікування риносинуситу та поліпозу носа), створених міжнародною групою експертів. Основна мета керівних принципів EPOS 2020 – надання перевіреної інтегрованої актуальної інформації, отриманої на основі даних клінічних досліджень та чітких рекомендацій, щодо ведення пацієнтів із гострим (ГРС) і хронічним риносинуситом (ХРС). Інша та не менш важлива ціль авторів рекомендацій – спроба зменшити обсяг необґрунтованого призначення антибактеріальних засобів....
Проблема риносинуситу (РС) у практиці лікаря-педіатра дуже актуальна, оскільки це захворювання надзвичайно поширене серед дітей та доволі сильно впливає на якість життя. У лікуванні РС дуже важливим є вибір ефективної стратегії лікування, включаючи застосування антибактеріальних препаратів у випадках бактеріального РС. Сучасні дані свідчать про проблему неефективності або розвитку ускладнень при використанні стандартної терапії цього захворювання. Тому доцільним є пошук альтернативних методів терапії, один з яких – фітотерапія....
Епідеміологія позалікарняних пневмоній (ПП) на сучасному етапі характеризується тенденцією до зростання захворюваності та летальності в усьому світі. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щорічно у світі діагностуються 155 млн випадків ПП серед дитячого населення. 29 вересня відбулися Сідельниковські читання – Всеукраїнська науково-практична конференція «Актуальні питання педіатрії», де виступила лікар-педіатр, дитячий алерголог, доцент кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), кандидат медичних наук Вікторія Євгенівна Хоменко з доповіддю на тему «Вірусні пневмонії в дітей». ...