6 липня, 2015
Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна: история, эпидемиология, фармакоэкономические показатели
На протяжении последних лет внимание практических врачей и организаторов здравоохранения к проблемам дыхательных расстройств во время сна (ДРС), в частности к синдрому обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС), постоянно растет, так как это заболевание приводит к множеству осложнений, снижению качества и сокращению продолжительности жизни больных.
История СОАГС как медицинской проблемы берет свое начало много веков назад, когда заболевания, сопровождающиеся остановками дыхания во время сна, описывали в виде отдельных случаев. Один из древнейших примеров встречается в работах древнеримского ученого Элиана Клавдия (IV век до н. э.) и касается Дионисия, тирана Гераклеи Понтийской (360-305 гг. до н. э.), который жил в опасении «удушения от жира», постоянно находился в полудреме и боялся умереть во сне. В течение долгого времени клиницисты подробно описывали клиническую картину заболевания без понимания сути патологического процесса.
В начале XX века знаменитый врач Уильям Ослер предложил назвать эту болезнь синдромом Пиквика в честь толстяка Джо, персонажа романа Чарльза Диккенса, для характеристики которого автор достаточно аккуратно и четко привел описание клинической картины СОАГС у взрослого. Сейчас термин «синдром Пиквика» постепенно выходит из употребления во избежание путаницы, так как исторически под этим названием врачи подразумевают как СОАГС, так и описанный в 1956 году C.S. Burwell и соавт. синдром альвеолярной гиповентиляции у больных с ожирением.
В 50-60-е годы прошлого века произошел всплеск исследований, касающихся апноэ. Новые знания позволили исследователям наконец увидеть, что суть обсуждаемой патологии не в сочетании симптомов, которые, как тогда казалось, случайно комбинировались у одного больного, а в самом апноэ – отсутствии адекватного дыхания во время сна. Лишь в 1966 году европейские врачи (две независимые группы исследователей – H. Gastaut с соавт. и R. Jung с W. Kuhlo) четко определили клиническую сущность СОАГС как комбинацию эпизодов обструктивного апноэ во время сна с дневными нарушениями здоровья, особенно с избыточной дневной сонливостью.
Важные ответы на вопросы «что», «как» и «почему», касающиеся апноэ, были получены в 1970-е годы. Механизмы остановки дыхания во время сна изучались как на человеке, так и на животных. В то время единственным эффективным способом лечения СОАГС была трахеотомия, обеспечивающая легочную вентиляцию при апноэ. В связи с тем, что терапевтические возможности были представлены только инвазивной, травматичной методикой, практического внедрения ни для диагностики, ни для лечения СОАГС долгое время не было. Интерес врачей к пациентам с апноэ был катастрофически низким, а клинические симптомы СОАГС (храп, сонливость, полнота) воспринимались не как признаки болезни, а как комические черты пациента.
В конце 1970-х – начале 1980-х годов исследователь Colin Sullivan разработал индивидуальные маски, которые при подаче воздушного потока с положительным давлением помогали дышать во время сна. Сначала их использовали на экспериментальных животных (собаках), а вскоре такие маски были созданы и для людей. Так, C. Sullivan с коллегами (Сидней, Австралия) в 1981 году представили революционный новый способ лечения апноэ – СРАР-терапию (создание постоянного положительного давления в дыхательных путях). Лечение с масками показало чрезвычайно хорошие результаты – все пять пациентов в первоначальном исследовании смогли поддерживать проходимость дыхательных путей и легочную вентиляцию во время сна. Данный вариант терапии не получил немедленного признания, однако спустя несколько лет прочно закрепил за собой право на жизнь, а сейчас является золотым стандартом лечения СОАГС.
К концу 1980-х годов ранее громоздкие и шумные устройства были заменены более тихими, портативными приборами, а СРАР-терапия получила широкое распространение. Появление доступных и приемлемых для больных возможностей эффективной терапии апноэ имело исключительно важное значение, СОАГС стали рассматривать как состояние, которое потенциально поддается лечению, что способствовало интенсивному развитию этого направления клинической медицины. Начался активный поиск, выявление больных, были созданы сотни специализированных клиник по диагностике и лечению нарушений сна. В знак признания заслуг профессора C. Sullivan 18 апреля (дата, когда были опубликованы первые результаты СРАР-терапии) отмечается День апноэ.
В 1986 году Конгресс США утвердил программу и финансирование по клиническим, экспериментальным и эпидемиологическим исследованиям в области ДРС, а в 1992–1993 годах была создана Национальная Комиссия по изучению расстройств сна под руководством доктора William C. Dement. Выводы доклада Комиссии продемонстрировали поразительное отсутствие информации о ДРС среди врачей общей практики, гиподиагностике и лечении миллионов больных. По итогам работы Комиссии в январе 1993 года на законодательном уровне был создан Национальный центр по расстройствам сна.
В 1994 году Американская медицинская ассоциация выделила медицину сна как отдельную специальность, однако до сих пор подготовленных специалистов по медицине сна недостаточно во всем мире, в том числе в странах с высоким уровнем жизни.
Первая в Украине полисомнографическая лаборатория была создана в 1996 году на базе отделения диагностики, терапии и клинической фармакологии заболеваний легких Национального института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского Национальной академии медицинских наук Украины. Целями ее работы стало не только оказание помощи пациентам, но и научно-исследовательская деятельность, в том числе изучение проблем сочетанной патологии СОАГС с бронхообструктивными заболеваниями, по материалам которой издана монография «Синдром обструктивного сонного апноэ» под редакцией академика НАМН Украины, профессора Ю.И. Фещенко и профессора Л.А. Яшиной, получены патенты, защищены диссертации, проводятся научно-исследовательские работы.
В настоящее время мощность лаборатории составляет более 400 обследований в год. Лаборатория сна оснащена не только полисомнографами, но и аппаратурой по оценке функции внешнего дыхания (бодиплетизмография, импульсная осцилометрия, исследование силы дыхательной мускулатуры и нейрореспираторного драйва, риноманометрия, капнометрия), проведению холтеровского мониторирования ЭКГ, суточного мониторирования артериального давления (АД), кардиореспираторных нагрузочных тестов. В распоряжении врачей отделения имеются не только диагностические приборы, но и самые современные модификации аппаратов для подбора терапии пациентам с СОАГС.
На данный момент международные руководства по ведению пациентов с СОАГС четко сформулированы. По определению СОАГС – это сочетание избыточной дневной сонливости и дыхательных расстройств во время сна, обусловленных многократно повторяющимися во времени эпизодами спадения верхних дыхательных путей. Апноэ – полное спадение верхних дыхательных путей с 10-секундным или более длительным прекращением вентиляции. Гипопноэ – частичное спадение верхних дыхательных путей с 10-секундным или более длительным снижением вентиляции на ≥50 %. Эпизоды апноэ/гипопноэ считают обструктивными, если во время них сохраняются дыхательные усилия. При отсутствии последних эпизоды апноэ/гипопноэ рассматривают как центральные.
Эпидемиология СОАГС представлена во многих работах. Результаты, полученные в ходе различных эпидемиологических исследований, значительно варьируют в зависимости от характера обследованной популяции и использованных диагностических критериев. Одним из интересных исследований является Висконсинское когортное исследование сна (Wisconsin Sleep Cohort Study). Стартовав в 1988 году, это проспективное эпидемиологическое исследование по изучению естественного течения ДРС путем проведения полисомнографии (ПСГ) в случайной выборке из общей популяции населения продолжается до настоящего времени, а некоторые его участники наблюдаются в программе 16 и более лет. Всего в исследовании приняло участие 6050 пациентов. Всем им проводилась ПСГ с интервалом в 4 года с оценкой анамнеза, сопутствующей патологии и ее терапии, уровня сонливости, АД (в том числе суточный мониторинг АД), определялось содержание глюкозы в крови и уровень качества жизни.
Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что, как и для других заболеваний с высокой распространенностью и низкой выявляемостью, эпидемиология СОАГС представляет собой парадигму «вершины айсберга», когда айсберг ассоциируется со всеми больными, а его вершина – с пациентами, которым установлен диагноз и назначено лечение. Как правило, пациенты активно не обращаются за медицинской помощью в связи с храпом или избыточной сонливостью, а диагноз СОАГС устанавливается случайно в связи с различными осложнениями, такими как, например, инфаркт миокарда.
При этом феномене формируется ложный стереотип о «типичном» пациенте, больные с установленным диагнозом отличаются от тех, у кого заболевание остается нераспознанным, и происходит селективная диагностика патологии у малого количества больных при достаточно широкой распространенности болезни. «Типичные» больные представлены сонливыми мужчинами среднего возраста с ожирением и храпом. При этом женщины необоснованно редко рассматриваются как потенциальные пациенты с СОАГС. Скрининговые эпидемиологические исследования демонстрируют, что соотношение мужчин и женщин среди больных СОАГС составляет 2-3:1. В то же время среди пациентов специализированных клиник по лечению апноэ количество мужчин и женщин соотносится как 9:1. Аналогично без должной настороженности в отношении СОАГС остаются не только женщины, но и пожилые пациенты, а также дети. В своей возрастной популяции от апноэ страдают 3% детей, а среди детей с ожирением или специфической инвалидностью в 50% случаев наблюдается апноэ.
В итоге феномена «вершины айсберга» (небольшое количество реально выявленных больных при высокой скрининговой распространенности апноэ) большинство пациентов, которым показано лечение, не только не получают терапию, но и не имеют установленного диагноза. В целом (по данным Великобритании) диагноз СОАГС устанавливается и лечение назначается менее чем 15% от общего количества больных с апноэ.
По данным Wisconsin Sleep Cohort Study, распространенность СОАГС среди лиц в возрасте от 30 до 60 лет составляет 9% среди женщин и 24% среди мужчин. Тяжелое апноэ с индексом апноэ/гипопноэ (ИАГ) более 15 событий в час имеет место среди 4% женщин и 9% мужчин.
Так как избыточная масса тела и возраст являются прямыми причинными факторами апноэ, распространенность СОАГС зависит от возрастных характеристик населения и частоты ожирения в популяции. Результаты 20-летнего наблюдения в Wisconsin Sleep Cohort Study показали, что эпидемия ожирения и постарение населения действительно приводят к значительному увеличению распространенности СОАГС. И, несомненно, к факторам риска СОАГС относятся все состояния, уменьшающие калибр верхних дыхательных путей (макроглоссия, ретрогнатия, увеличенные миндалины и т.п.).
СОАГС приводит к значительным негативным последствиям для состояния здоровья. Вклад ДРС в развитие сопутствующей патологии представлен в таблице.
В оценке риска развития артериальной гипертензии (АГ) принимали участие только те пациенты, которые исходно имели АД <140/90 мм рт. ст. и не принимали антигипертензивных препаратов. В течение 4 лет наблюдения частота возникновения АГ в группе с ДРС была в 2,9 раза выше, чем без ДРС. С помощью суточного мониторинга отслеживался ночной паттерн АД. Если в норме АД во время сна снижается на 10% по сравнению с периодом бодрствования, то при ДРС частота формирования патологического, без физиологического ночного снижения АД была в 4 раза выше, чем без ДРС. Реальный риск ущерба, наносимого здоровью при ДРС, может быть намного большим, чем указано выше, если принять во внимание огромное количество недиагностированных и, как следствие, нелеченных случаев СОАГС. Данная патология также способствует возникновению депрессии, сахарного диабета, эректильной дисфункции, отягощает течение бронхиальной астмы и хронического обструктивного заболевания легких. СОАГС увеличивает социально-экономический ущерб не только из-за развития сопутствующих заболеваний, но и вследствие увеличения потребностей в их терапии. Повышение уровня смертности больных с СОАГС от сердечно-сосудистых заболеваний и других причин сопровождается сокращением продолжительности жизни – на 20% по сравнению с таковой в общей популяции населения.
Значительный ущерб от СОАГС заключается в дискомфорте для пациента, связанном с неудовлетворительным качеством сна, сонливостью, снижением дневной активности и производительности труда, ухудшением качества жизни, расстройствами настроения, а также нарушениями в эмоциональной и ментальной сферах. Кроме того, СОАГС негативно сказывается на взаимоотношениях в семье и коллективе.
Отдельной очень важной проблемой СОАГС является дорожно-транспортный и производственный травматизм. Сонливость становится причиной около 20% всех ДТП и связана с более тяжелыми их последствиями, так как у сонного водителя заторможена реакция на изменения ситуации на дороге во время вождения. Водители с СОАГС попадают в ДТП в 3-7 раз чаще, чем водители без апноэ. В Великобритании проблема СОАГС у водителей регулируется на государственном уровне. В правилах дорожного движения указано, что водитель обязан водить транспортное средство только при условии нормального самочувствия, включая полное бодрствование и четкую реакцию. С момента получения прав на вождение все водители Великобритании обязаны прекратить водить автомобиль не только при постановке диагноза СОАГС, но и в случае жалоб на дневную сонливость, которая снижает способность безопасно водить машину независимо от ее причины. Кроме того, прекратив водить, водитель обязан добровольно уведомить агентство по выдаче лицензий о своем состоянии здоровья. Сокрытие факта СОАГС или сонливости является преступлением, может привести к отказу в страховых выплатах и карается лишением водительских прав, восстановление которых связано со сложной процедурой.
При условии добровольного прекращения вождения и уведомления агентства по выдаче лицензий водители частного транспорта (легковых автомобилей, мотоциклов) могут вернуться к вождению после начала лечения и достижения адекватного контроля над сонливостью, обеспечивающего безопасность движения. Коммерческие водители (автобусы, грузовой транспорт) могут возобновить вождение после старта лечения и достижения адекватного контроля над сонливостью при подтверждении необходимого комплайенса в консультативном заключении от специалиста по медицине сна.
В Институте циркадианной физиологии (США) подсчитали, что проблемы со сном, будь то в результате нарушений режима сна или медицинских расстройств, обходятся американским компаниям в 70 млрд долларов в год в виде снижения производительности, медицинских расходов и частоты несчастных случаев на производстве.
Социально-экономические последствия СОАГС обусловливают высокую актуальность профилактических мероприятий при этом заболевании. Высокая масса тела – доказанный причинный фактор СОАГС – является модифицируемым фактором риска. Снижение веса на 10% в течение 4-летнего наблюдения приводит к уменьшению тяжести СОАГС за счет снижения ИАГ на 23% по сравнению со стабильной массой тела. При увеличении массы тела на 10% риск утяжеления течения СОАГС повышается в 6 раз за счет возрастания ИАГ на 32%.
Однако на эффективность коррекции массы тела в модификации рисков СОАГС полагаться не приходится. В настоящее время наблюдается стойкое увеличение массы тела не только среди взрослого, но и среди детского населения, что неизбежно ведет к увеличению частоты СОАГС. 16-летняя статистика за период 1992-2008 гг. демонстрирует: распространенность СОАГС удвоится, а частота тяжелых форм СОАГС увеличится с 56 до 69%.
Таким образом, единственным действенным способом снижения социального и медицинского бремени СОАГС является эффективное его лечение. Модификация образа жизни как терапевтическая рекомендация должна проводиться только в сочетании с базисным лечением апноэ и не может служить отсрочкой для начала СРАР-терапии. История развития методов терапии СОАГС показывает, что при этом заболевании нет эффективных медикаментозных средств. Для лечения указанного заболевания без особого успеха предпринимались попытки применять ацетазоламид, медроксипрогестерон, теофиллин, модафинил, а также гормональную заместительную терапию у женщин в менопаузе.
Оральные ортопедические устройства в терапии СОАГС представлены в трех модификациях – для репозиции нижней челюсти, для фиксации языка, для подъема мягкого неба. По фармакоэкономическим показателям они не превосходят СРАР-терапию и применяются при храпе без дневной сонливости и у пациентов, которые не переносят СРАР, а также при потребности во временной альтернативе для СРАР-терапии. Однако они имеют весомое преимущество по сравнению с отсутствием лечения СОАГС, поэтому показаны пациентам, которые отказываются от СРАР-терапии (существует закономерность: чем легче степень СОАГС, тем хуже пациенты воспринимают СРАР).
СРАР-терапия считается золотым стандартом лечения, так как позволяет устранить эпизоды апноэ и гипопноэ, лежащие в основе заболевания. Аппаратура для ее проведения постоянно совершенствуется путем автоматического подбора лечебного давления и его плавной регулировки в зависимости от фазы дыхательного цикла, отсроченного подъема давления для удобства засыпания больного. Приборы оснащены увлажнителями воздуха и масками различных модификаций и размеров, изготовленными из мягкого, приятного при контакте с кожей силикона. Целесообразность СРАР-терапии доказана и в аспекте ее высокой фармакоэкономической эффективности.
Стоимость 1 QALY (года жизни с поправкой на качество жизни, или год качественной жизни) при этом лечении не достигает и 5 тыс. фунтов стерлингов, тогда как национальная система здравоохранения Великобритании признает эффективными вмешательства, стоимость 1 QALY при которых достигает от 20 до 30 тыс. фунтов стерлингов.
СРАР-терапия в течение 14 лет приводит к снижению относительного риска сердечно-сосудистых катастроф на 46%, снижению относительного риска инсульта на 49%, увеличению прогнозируемой продолжительности жизни на 25% (имеется в виду, что среди нелеченных пациентов с СОАГС 14-летняя выживаемость составила 57%, а среди больных, получавших СРАР-терапию, – 72%).
38% больных, получающих СРАР-терапию, отмечают снижение потребности в фармакологических препаратах для лечения сопутствующих сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, бронхиальной астмы, хронического обструктивного заболевания легких, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
После начала СРАР-терапии потребление ресурсов здравоохранения (обращение за медицинской помощью, стационарное лечение) снижается вдвое, а стоимость медицинской помощи сокращается на 973 фунта стерлингов на пациента в год. Предполагается, что если бы в Великобритании все пациенты с тяжелым СОАГС получали СРАР-терапию, система здравоохранения сохранила бы 55 млн фунтов стерлингов в год.
Установлено, что назначение СРАР-терапии для 60 тыс. больных приводит к сокращению числа ДТП на 7 тыс. событий в течение года. В Великобритании, где лечение получают 338 тыс. больных, количество ДТП уменьшилось примерно на 40 тыс. случаев в год, а риск возникновения ДТП снизился на 31%. Вследствие производственного травматизма экономика страны теряет до 5,4 млрд фунтов стерлингов в год, при этом 9% всех травм связаны с СОАГС. Назначение СРАР-терапии приводит к снижению расходов при производственном травматизме на 491 млн фунтов стерлингов в год.
Непрямая польза, которую можно получить при СРАР-терапии, заключается в увеличении производительности труда за счет снижения сонливости, а также улучшении качества жизни не только пациентов, но и их партнеров по сну.
Сложности в проведении СРАР-терапии, конечно же, существуют. В некоторых случаях она плохо переносится и может сопровождаться низким, недостаточным для достижения успеха, комплайенсом. Поэтому альтернативные методы терапии СОАГС продолжают развиваться. Так, при позиционном СОАГС – состоянии, при котором ИАГ в положении на спине вдвое выше, чем в других положениях тела во время сна, предлагается использовать тренер положения тела во время сна. Устройство содержит трехмерный цифровой акселерометр для определения положения тела и вибрационный модуль, который срабатывает в положении тела на спине, заставляя пациента повернуться. При передне-заднем коллапсе верхних дыхательных путей на уровне мягкого неба и корня языка, который диагностируют путем проведения эндоскопии верхних дыхательных путей во время медикаментозно индуцированного сна, свою эффективность показала имплантация стимулятора подъязычного нерва.
Диагностика и лечение дыхательных расстройств во время сна – сравнительно молодое направление науки и практической медицины. Несмотря на то что СОАГС – это сложнейшая патология, для его лечения предложены патогенетически обоснованные, эффективные и целесообразные варианты терапии. И если эпидемиологическую ситуацию в отношении распространенности заболевания практически невозможно изменить, то к увеличению выявляемости этой патологии и назначению терапии как можно большему числу больных необходимо стремиться, чтобы уменьшить количество осложнений и смертность, улучшить качество жизни пациентов.