31 травня, 2016
Новые перспективы в лечении пациентов с аллергическим ринитом
Распространенность аллергического ринита (АР) в последние несколько десятилетий демонстрирует неуклонную тенденцию к росту. Эпидемиологические исследования, выполненные в различных странах, свидетельствуют: сегодня АР страдают около 40% мировой популяции.
В то время как большинство жителей Украины радуются приходу весны, пациенты с сезонными проявлениями АР начинают запасаться антигистаминными препаратами и носовыми платками.
9 апреля в Киеве в рамках научно-практического семинара «Перспективы в лечении пациентов с аллергическим ринитом» состоялся лонч нового препарата компании «Гленмарк» – Гленспрея с азеластином в форме назального спрея, который содержит фиксированную комбинацию двух высокоэффективных при АР компонентов – мометазона фуроата и азеластина гидрохлорида. В мероприятии приняли участие как практикующие врачи, так и ведущие оториноларингологи и аллергологи Украины. Обсуждение преимуществ нового назального спрея Гленспрей с азеластином проходило в контексте научной дискуссии об этиологии и патогенезе АР, современных методах диагностики, а также прогнозов экспертов относительно новых перспективных подходов к лечению.
Мероприятие открыли руководитель Региона СНГ компании «Гленмарк» Павел Валерьевич Бобок и его коллега из главного офиса компании – доктор Винит Аггарвал. Было отмечено, что сегодня «Гленмарк» входит в топ‑80 ведущих фармацевтических и биотехнологических компаний мира, располагает 16 производственными площадками в 5 государствах, 6 научно-исследовательскими центрами в Индии, Великобритании и Швейцарии. Представительства «Гленмарк» в США, странах Европейского союза (ЕС), Азии, Южной Америки обеспечивают продвижение продукции фирмы в более чем 80 странах мира. При этом компания не только производит качественные генерики, но и создает новые фармакологические комбинации в пределах одной лекарственной формы, а также интенсивно работает над синтезом собственных оригинальных химических и биохимических молекул, в частности моноклональных антител. Портфель респираторных продуктов компании насчитывает ряд известных препаратов: Аскорил и Кандибиотик, антигистаминный препарат Гленцет, Гленцет Эдванс (комбинация левоцитиризина с монтелукастом). В этом году линейка противоаллергических препаратов пополнилась новым комбинированным средством, содержащим топический кортикостероид (ТКС) мометазона фуроат (50 мкг в одной дозе) и антигистаминный агент локального действия азеластина гидрохлорид (140 мкг).
Назальные стероиды, в первую очередь мометазона фуроат, являются высокоэффективными средствами для лечения и профилактики обострений АР. Они начинают действовать в течение первых суток и демонстрируют максимальную эффективность на 3-5-й день от начала приема. ТКС уменьшает выраженность всех симптомов АР, включая заложенность носа, чихание, зуд, слезотечение и т. п. О роли антигистаминных средств в купировании симптомов АР, казалось бы, известно даже неспециалисту. При этом азеластина гидрохлорид, согласно данным ряда исследований, не просто не уступает по эффективности, но и превосходит по скорости начала действия пероральные средства (Lumry W. et al., 2007; Новиков Д. К. и соавт., 2013).Очевидно, что сочетание в одной лекарственной форме (Гленспрей с азеластином) двух мощных компонентов, позволяющих быстро и на длительный период облегчить симптомы аллергии, является достаточно удачной комбинацией и может стать настоящей находкой для пациентов с АР.
Путям оптимизации лечения АР, а также потенциальным возможностям Гленспрея с азеластином была посвящена научно-практическая часть мероприятия, модератором которой стал директор ГУ «Институт отоларингологии им. проф. А. И. Коломийченко НАМН Украины» (г. Киев), академик НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Ильич Заболотный, отметивший в комментариях к докладам выступающих значимую роль ТКС и антигистаминных средств локального действия в терапии именно сезонного АР, симптомы которого существенно влияют на качество жизни пациента.
Вопросы диагностики и подходы к симптоматической терапии АР стали темой доклада заведующего кафедрой оториноларингологии Одесского национального медицинского университета, доктора медицинских наук, профессора Сергея Михайловича Пухлика.
– Аллергия является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний во всем мире. По прогнозам ВОЗ, к 2050 г. у 50% населения планеты будет отмечаться та или иная форма патологии. Как утверждает современная статистика, каждый 7-й украинец страдает АР, а среди детского населения показатель распространенности заболевания составляет ~30% (у детей до 7 лет – <14,9%, у подростков – <39,7%). Согласно классификации Международного консенсуса по лечению АР (Van Cauwеnberge Р., 2000) выделяют 3 формы заболевания: сезонную, круглогодичную и профессиональную; ВОЗ разделяет АР на интермиттирующий (проявления заболевания беспокоят больного <4 дней в неделю или <4 нед в году) и персистирующий (наличие симптомов АР >4 дней в неделю или >4 нед в году).
Среди представителей медицинской общественности долгие годы не утихают споры о том, кто же должен лечить АР: аллерголог или оториноларинголог? Вопрос не закрыт по сей день, тем не менее очевидно, что АСИТ должен проводить исключительно аллерголог, а оказать симптоматическую помощь способен врач практически любой специальности. При этом нельзя преуменьшать роль оториноларинголога в ведении пациентов с АР, т. к. без оценки риноскопической картины диагностика заболевания не может считаться полной.
Пациенты с АР чаще всего обращаются за помощью именно к оториноларингологам. Основными задачами ЛОР-врача являются:
• точная топическая диагностика;
• дифференциальная диагностика причин назальной обструкции;
• проведение ступенчатой фармакотерапии АР;
• ведение больных с тяжелыми формами АР;
• хирургическое лечение (при необходимости);
• диспансерное наблюдение больных с тяжелыми формами АР.
Несвоевременная диагностика АР чревата рядом осложнений (к примеру, развитием синуситов, отитов, бронхиальной астмы – БА), а также выполнением неадекватных лечебных мероприятий, в числе которых пункция верхнечелюстных пазух, аденотомия, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, неоправданное назначение антибиотиков, деконгестантов, нестандартизированных фитопрепаратов и гомеопатических средств.
Первичная диагностика АР включает:
• подробный аллергологический анамнез;
• физикальное обследование;
• кожные тесты с аллергенами (тесты in vivo);
• провокационные пробы с аллергенами (тесты in vivo);
• диагностика in vitro;
• дополнительные методы: общелабораторные, рентгенологические, инструментальные, функциональные и проч.
Как правило, больные АР жалуются на проявления назальной обструкции, ринорею, чихание. У взрослых заболевание чаще всего манифестирует в виде поллиноза, иногда возникает после смены места жительства или работы, переезда в другую местность с другим климатом. Все чаще среди причин развития АР у взрослых пациентов называют плесневые грибки, скапливающиеся в кондиционерах и провоцирующие дебют АР в летнее время.
Наши исследования показали, что наиболее частой причиной персистирующего АР является сенсибилизация к клещам домашней пыли (как к изолированному аллергену (19,57%), так и к комбинированным аллергенам в виде домашней пыли и плесневых грибов – 25,51%). Сенсибилизация к плесневым грибам также является достаточно распространенным явлением (12,12%).
Среди основных направлений терапии АР можно обозначить:
• элиминацию этиологически значимого аллергена;
• АСИТ;
• фармакотерапию;
• обучение пациентов.
Фармакотерапии отведено особое место в лечении аллергопатологии, поскольку она позволяет контролировать симптомы и улучшать качество жизни пациентов. Учитывая хронический характер заболевания, пациент должен быть изначально ориентирован на то, что лечение будет долгим и потребует терпения и приверженности к выполнению рекомендаций. Отрадно, что за последние годы качество, эффективность и безопасность противоаллергических лекарственных средств существенно улучшились. Современной тенденцией многих фармацевтических компаний является создание комбинированных препаратов. Аллергологический портфель не стал исключением: применение двух и более действующих веществ в одном препарате сопровождается синергизмом их влияния, созданием оптимальных фармакокинетических условий, что позволяет пациентам получать не только эффективное, но и удобное лечение. Одним из таких удачных примеров может служить Гленспрей с азеластином – аэрозоль, содержащий мометазона фуроат и азеластин. На сегодняшний день на нашей кафедре был проведен обзор литературных данных касательно действия активных веществ препарата и их использования. Известно, что именно мометазона фуроат является наиболее современным и безопасным ТКС. Он отвечает всем требованиям, предъявляемым к интраназальному кортикостероиду: обладает высокой местной активностью, характеризуется быстрым началом действия и длительным (24-часовым) эффектом, минимальной частотой локальных побочных эффектов и системных нежелательных реакций (НР), может использоваться у беременных женщин. Кроме того, мометазона фуроат отличается липофильностью и вязкостью, что обеспечивает высокую степень адгезии к слизистым оболочкам полости носа. К настоящему времени опубликовано 256 исследований и научных работ, доказывающих эффективность и безопасность мометазона фуроата в форме интраназального спрея.
Азеластин – мощный селективный блокатор Н1-рецепторов, оказывающий антигистаминное, противоаллергическое и мембраностабилизирующее действие. Препарат снижает проницаемость капилляров и экссудацию, стабилизирует мембраны тучных клеток, препятствуя высвобождению биологически активных веществ (гистамина, серотонина, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов и др.), вызывающих бронхоспазм и провоцирующих развитие ранней и поздней стадии аллергических реакций и воспаления. Противовоспалительная активность азеластина позволяет использовать его для восстановления назальной проходимости в случаях выраженного воспалительного процесса в слизистой оболочке носа. Препарат может рассматриваться как альтернатива пероральным антигистаминным препаратам, при этом быстрое начало действия и отсутствие седативного эффекта являются существенным преимуществом азеластина. Терапия препаратом способствует устранению симптомов сезонного и круглогодичного АР, при этом лечебный эффект достигается быстрее при одновременном использовании ТКС (в виде комбинированного препарата Гленспрей с азеластином).
На новых направлениях в ведении пациентов с АР остановилась заместитель руководителя Центра аллергических заболеваний верхних дыхательных путей и уха ГУ «Институт отоларингологии им. А. И. Коломийченко НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук Инна Владимировна Гогунская.
– По данным ВОЗ, распространенность сезонного АР среди населения разных стран мира колеблется от 1 до 40%, круглогодичного – от 1 до 18%. АР является одной из наиболее распространенных болезней среди детей до 18 лет, в целом в мире насчитывается около 500 млн людей, страдающих данной патологией. В настоящее время лечение АР считается одной из наиболее актуальных задач современной медицины. Патогенетическую основу АР составляют IgE-опосредованные аллергические реакции (IgE контактирует с аллергеном – антигеном, запускающим у сенсибилизированных людей аллергический каскад). Аллергены подразделяются на эндо- и экзогенные, к последним можно отнести антигены инфекционной (микроорганизмы) и неинфекционной природы (бытовые, промышленные, лекарственные, пылевые). Аллергены также можно разделить на полные и неполные (гаптены). Полный аллерген включает в себя белок-носитель и детерминантную группу, может индуцировать образование антител и взаимодействовать с ними, гаптен связывается с IgE в силу структурного подобия полному аллергену и способен вызывать клинические проявления уже при первом контакте. После иммунологической стадии аллергической реакции наступают патохимическая и патофизическая, в результате чего происходит высвобождение медиаторов аллергии. Гистамин вызывает расширение сосудов и повышает их проницаемость, это приводит к блокаде носового дыхания, усиливает секреторную функцию желез, провоцирует появление слизистых выделений из носа, стимулирует афферентные волокна, что вызывает зуд и чихание. Стимуляция гистамином афферентных нервных волокон может усилить аксонный рефлекс с местным высвобождением нейропептидов, которые, в свою очередь, вызывают дегрануляцию тучных клеток, формируют повышенную чувствительность верхних и нижних дыхательных путей к действию специфических и неспецифических факторов.
Сегодня в стандарты диагностики аллергии входит аллерготестирование, которое является необходимым условием для:
• специфического лечения аллергии (элиминация аллергена, соответствующая фармакотерапия, АСИТ);
• устранения факторов риска контакта с аллергеном;
• оценки прогноза;
• ранней идентификации детей с повышенным риском аллергической патологии.
Аллерготестирование должны пройти лица с БА, подозрением на АР, пищевую аллергию, особенно это актуально в случае острой симптоматики, персистирующего или рецидивирующего течения болезни, при необходимости в профилактической терапии. Алгоритм диагностики: изучение анамнеза и истории болезни → кожные тесты → тестирование на наличие специфических IgE → провокационные тесты. При этом менять этапность исследований нецелесообразно, а подчас и опасно. Хотелось бы отметить, что уровень общего IgE давно уже утратил свое значение в диагностике аллергии: согласно статистике почти у 50% пациентов с аллергическими заболеваниями уровень данного показателя находится в пределах нормы при повышении концентраций специфических IgЕ. Кроме того, увеличение уровня общего IgE отмечается при ряде других заболеваний (гельминтозы, аутоиммунная патология и др.).
Что касается лечения АР, в качестве его первоочередных задач рассматривают:
• контроль симптомов;
• профилактику осложнений;
• устранение ограничений повседневной и физической активности;
• минимизацию влияния симптомов на работоспособность и обучение;
• профилактику БА;
• снижение риска возможных НР.
Основой лечения АР должны стать элиминационные мероприятия, направленные на исключение контакта с аллергеном. Далее рекомендуется осуществлять ступенчатую терапию согласно европейскому документу ARIA. Важную роль в фармакотерапии АР играют препараты для местного использования – ТКС и антигистаминные средства. Очень удобной является комбинация мометазона фуроата и азеластина в виде спрея Гленспрей с азеластином. Быстрый эффект антигистаминного средства и мощное противоаллергическое действие ТКС обеспечивают надежную защиту от симптомов АР и способствуют высокому комплайенсу. Максимальная эффективность ТКС наблюдается через несколько дней после начала приема, что существенным образом влияет на приверженность пациентов, желающих как можно быстрее избавиться от раздражающих симптомов, к выполнению назначений. Азеластин, входящий в состав Гленспрея, как раз обеспечивает необходимую скорость наступления эффекта, в результате чего его работа в дуэте с мометазона фуроатом является весьма перспективной стратегией лечения АР. В рамках доклада были представлены результаты рандомизированного сравнительного исследования (n=533), которые показывают, что Гленспрей с азеластином (мометазон + азеластин назальный спрей, «Гленмарк») в дозе по 1 впрыскиванию в каждую половину носа 2 раза в день при сезонном АР безопасен, хорошо переносится и достоверно превосходит по эффективности / качеству жизни пациентов монотерапию спреем мометазона или спреем азеластина за аналогичный период.
Нюансы использования комбинаций противоаллергических препаратов в терапии АР проанализировал заведующий кафедрой оториноларингологии ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия» (г. Полтава), доктор медицинских наук, профессор Сергей Борисович Безшапочный.
– Важным показателем для определения тактики лечения АР является установление степени тяжести заболевания. Легкая форма проявляется незначительными клиническими симптомами, которые не сопряжены с нарушениями дневной активности и сна. Такие пациенты осознают наличие заболевания и, возможно, готовы лечиться, но в этом случае все зависит от желания. Определение «среднетяжелая форма» указывает на то, что проявления заболевания ухудшают качество сна, препятствуют выполнению профессиональных обязанностей, обучению и т. д. Качество жизни этих больных значительно снижено, поэтому терапия переходит из разряда желаемой в необходимую. Если же симптомы настолько выражены, что при отсутствии лечения пациент не может полноценно работать или учиться, а также спать ночью, это указ ывает на тяжелую форму АР.
Среди врачей бытует мнение, что основной причиной клинических проявлений АР является исключительно гистамин, выделяемый при дегрануляции тучных клеток. Как следствие, лечение пациентов с АР в большинстве случаев ограничивается применением антигистаминных препаратов. Но данные последних исследований свидетельствуют о том, что в развитии аллергических реакций также принимают участие лейкотриены, брадикинин, цитокины, фактор активации тромбоцитов, продуцируемые теми же тучными клетками, которые вырабатывают гистамин. Связывание лейкотриенов С4, D4 и E4 с соответствующими рецепторами приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки и усилению секреции, что клинически проявляется ринореей и назальной обструкцией у пациентов с АР. Применение антилейкотриеновых препаратов, которые препятствуют связыванию лейкотриенов с их рецепторами, является патогенетически обоснованным и позволяет значительно уменьшить выраженность симптомов заболевания. Применение же комбинированной терапии (антигистаминное средство + блокатор лейкотриеновых рецепторов) следует рассматривать как эффективный способ купирования проявлений АР. Подобным комбинированным препаратом, доступным украинским пациентам, является Гленцет Эдванс, содержащий 10 мг монтелукаста и 5 мг левоцетиризина. Препарат рекомендован к однократному суточному приему.
Об отдельных аспектах терапии пациентов с риносинуситом (РС), ассоциированным с непереносимостью аспирина, проинформировал присутствующих главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Оториноларингология», заведующий кафедрой отоларингологии с курсом хирургии головы и шеи Ивано-Франковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Василий Иванович Попович.
– До недавнего времени клинический эффект от использования антигистаминных препаратов в комбинации с ТКС в лечении персистирующего или интермиттирующего АР тяжелого/среднетяжелого течения не оправдывал надежд, поскольку далеко не всегда удавалось полностью купировать симптомы заболевания. После открытия нового класса медиаторов воспаления – лейкотриенов, а также идентификации связанных с ними рецепторов было создано новое направление в лечении аллергопатологии, связанное с применением антилейкотриеновых препаратов.
Лейкотриены играют значимую роль в патофизиологической стадии аллергической реакции. Так, эти медиаторы обусловливают усиление трансэндотелиальной миграции и угнетение апоптоза эозинофилов, стимулируют процесс выхода альбуминов из плазмы крови в окружающие ткани с последующим их накоплением, что создает условия для персистирования воспаления и формирования в дальнейшем хронического РС. Таким образом, пациенты с АР склонны к хроническим заболеваниям носа и придаточных пазух, о чем, безусловно, нельзя забывать, определяя лечебную тактику.
На нашей кафедре было проведено исследование с участием 47 пациентов в возрасте 25-65 лет. Его целью стало изучение возможности использования комбинированного препарата Гленцет Эдванс (5 мг левоцетиризина + 10 мг монтелукаста) в качестве монотерапии РС, ассоциированного с непереносимостью аспирина. Пациенты 1-й группы получали ТКС + Гленцет Эдванс, 2-й – ТКС + левоцетиризин (назначались в соответствии с указаниями в инструкции). Согласно результатам, оценивавшимся на 14-й день исследования, влияние терапии на гистаминопосредованные симптомы (зуд в носу и ринорея) у пациентов обеих групп было сопоставимым, однако зафиксирован более выраженный клинический эффект препарата Гленцет Эдванс относительно симптомов, связанных с действием лейкотриенов (заложенность носа и гипосмия).
С учетом особенностей клинического течения длительно сохраняющийся РС среднетяжелого/тяжелого течения, особенно резистентный к стандартному лечению, должен стать основанием для проведения уточняющей диагностики относительно возможной непереносимости аспирина. Согласно современным рекомендациям таким пациентам показаны ТКС в сочетании с антигистаминными средствами и блокаторами лейкотриеновых рецепторов. Терапия комбинированным препаратом Гленцет Эдванс ассоциируется с высокой эффективностью и хорошим комплайенсом благодаря удобному режиму приема – 1 р/сут.
Таким образом, современные комбинированные препараты Гленспрей с азеластином и Гленцет Эдванс, не только эффективные в устранении симптомов заболевания, но и удобные в применении, могут стать надежными помощниками для врачей всех специальностей, занимающихся ведением пациентов с АР.
Подготовила Александра Меркулова