11 травня, 2016
Труднощі в діагностиці раку шкіри в загальній медичній практиці
Різноманіття нозологічних форм злоякісних і доброякісних пухлин шкіри (рис. 1-3), складність будови та диференціювання завжди є причинами труднощів при встановленні діагнозу. Окрім цього, на основі досвіду зарубіжної медицини, зокрема дерматоонкологічної практики, де встановлення діагнозу майже у 100% випадків базується тільки на гістологічному дослідженні, вітчизняні дерматологи та онкологи мають діагностувати чи диференціювати ту чи іншу форму пухлин шкіри, не беручи до уваги дерматози, лише базуючись на власному досвіді. До того ж вітчизняні джерела інформації в більшості випадків є застарілими, а кожна нозологічна форма має велику (іноді >10) кількість синонімів.
З боку пацієнтів нашої країни також спостерігається тенденція до відтягування з різних причин строків відвідування лікаря, що досить часто призводить до розвитку занедбаних стадій раку шкіри, за наявності якого надання кваліфікованої та спеціалізованої (вузькоспеціалізованої) медичної допомоги суттєво ускладнюється. Ураховуючи всі ці причини та фактори, дерматологи вирішили створити зручний алгоритм огляду та обстеження пацієнтів із ураженням шкіри, який дасть можливість запідозрити злоякісну природу цих утворень, не втрачаючи дорогоцінного часу.
Але спочатку необхідно мати чітке уявлення про рак шкіри та передракові стани.
Згідно з матеріалами 10-го Конгресу Європейської асоціації дерматоонкологів (EADO), що відбувся 7-10 травня 2014 р. у м. Вільнюсі (Литва), на якому було розглянуто питання щодо скринінгу, діагностики та лікування злоякісних утворень шкіри, а також зосереджено увагу на високому рівні захворюваності на рак шкіри, злоякісні пухлини шкіри посідають 2-ге місце в структурі онкологічної патології; приблизно 90% усіх злоякісних пухлин шкіри локалізуються в ділянці голови і шиї. Зарубіжні колеги (Nora Eisemann, м. Любек, Німеччина) вбачають зв’язок у підвищенні якості виявлення і діагностики онкологічних захворювань та збільшенні настороженості з боку населення.
Базальноклітинний рак шкіри за частотою виникнення значно перевищує плоскоклітинний рак; найчастішим місцем локалізації залишаються обличчя та тулуб; пік захворюваності припадає на вік 60-70 років [4].
Ulrike Leiter (м. Тюбінген, Німеччина) звертає увагу на прогностичні фактори при плоскоклітинній формі раку шкіри, які потребують вивчення, незважаючи на низький рівень ризику рецидивуння (3-8%), метастазування (4-5%) та перевагу базальноклітинної форми раку. Вірогідність рецидиву плоскоклітинного раку залежить від товщини пухлини: якщо її товщина >2 мм, ризик рецидиву становить 0%, при товщині пухлини >6 мм він зростає до 16%. Окрім того, слід відмітити, що навіть при великих розмірах пухлини метастазування спостерігається дуже рідко [2, 4, 13].
За класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров’я, до злоякісних пухлин шкіри та її придатків належать:
I. Епітеліальні пухлини
• рак шкіри (немеланомні види: базально- та плоскоклітинний рак);
• аденокарцинома потових і сальних залоз.
II. Сполучнотканинні пухлини
• фібросаркома шкіри;
• дерматофібросаркома;
• лейоміосаркома.
III. Судинні пухлини (гемангіоендотеліома).
IV. Меланома шкіри.
Отже, рак шкіри (рис. 4, 5), а саме базаліома та плоскоклітинний рак шкіри, згідно з даними NCCN (National Comprehensive Cancer Network, 2016), належать до так званих немеланомних видів раку шкіри [6, 7]. За загальною оцінкою спеціалістів охорони здоров’я США, станом на 2006 р. було зареєстровано >3,5 млн випадків захворювання на рак, а щорічні витрати на лікування становили близько 400 млн доларів [6, 7]. Проведення широкомасштабних (екстенсивних) досліджень сприяло генетичному розумінню розвитку немеланомного раку шкіри. Це специфічна УФ-індукована мутація в PTCH 1 гені 9-ї пари хромосом, яка виявляється приблизно в 90% випадків спорадичних базаліом та плоскоклітинного раку [6, 7].
Базальноклітинний рак шкіри
Базальноклітинний рак (базаліома; рис. 6) – злоякісна епітеліальна пухлина шкіри, яка розвивається з базального шару епітелію з клітин епідермісу та волосяних фолікулів, що характеризується місцевим ростом з обмеженою деструкцією навколишніх тканин [1]. Метастазування при базаліомі спостерігається дуже рідко. До сьогодні тривають дискусії щодо гістогенезу та нозологічної форми цієї пухлини. Низка науковців відносять базаліому до так званих неводних (тобто доброякісних епітеліальних) пухлин, проте деякі автори вважають її карциномою. Отже, на сьогодні базаліома не є істинною злоякісною пухлиною, не дивлячись на наявність характерних для злоякісних пухлин основних ознак, таких як нестримний ріст з інфільтруванням прилеглих тканин та схильність до рецидивування навіть при адекватно проведеному лікуванні [2, 12].
Важливу роль у розвитку базаліоми відіграє ретровірус. До провокуючих факторів також відносять інсоляцію, похилий вік, імуносупресію та інші чинники, що послаблюють протипухлинний імунітет, до яких належать неконтрольоване застосування противірусних, антибактеріальних та стероїдних препаратів як системної, так і місцевої дії. Часто базаліома може виникати на клінічно незміненій шкірі, рідше – на тлі патологічних процесів [1, 13].
Клінічна картина
Згідно з даними вітчизняних авторів [1], частіше на базальноклітинний рак хворіють чоловіки віком >50 років, однак, за результатами європейських досліджень, пік захворюваності припадає на вік 60-70 років [4]. Найчастіше зміни виникають у ділянці внутрішнього кута ока, носа, носогубної складки, скроні, іншими словами, у ділянках, не покритих волоссям (згідно з настановою NCCN) [6]. Первинним морфологічним елементом базаліоми є вузлик діаметром 1-5 мм, що виступає над шкірою, напівкулеподібної форми, з гладенькою поверхнею, від рожевого до червоного кольору, має тонкий шкірний покрив, матовий чи блискучий [1-3]. Вузлик повільно збільшується в розмірах, його форма стає неправильною, дольковою, на поверхні з’являються телеангіектазії, а в центрі – виразка з кірочкою. По периферії пухлини спостерігається щільний валик з характерним перлинним блиском. Період розвитку цього утворення – від кількох місяців до 1 року. Розрізняють кілька клінічних форм (вузликова, вузлова, поверхнева, склеродермоподібна, фіброепітеліома Пінкуса) та різновидів (виразкова, пігментна та така, що рубцюється) базаліоми [1-3, 5]. Однак дані класифікації більше цікавлять таких спеціалістів, як дерматолог, онколог та дерматоонколог.
Плоскоклітинний рак шкіри
Плоскоклітинний рак (епідермоїдний рак, спіналіома) – злоякісна пухлина шкіри, що розвивається з багатошарового плоского епітелію [1, 3, 7, 12, 13].
На відміну від базаліоми, плоскоклітинний рак шкіри, без сумніву, належить до категорії злоякісних пухлин. Він виникає, як правило, на тлі тривало існуючих передракових патологій шкіри. До провокуючих факторів відносять нераціональне лікування та постійне травмування шкіри в ділянках, уражених дерматозами, а також інсоляцію, іонізуюче випромінювання, дію миш’яку, похідних нафти та кам’яного вугілля [1, 3, 13].
На сьогодні факторами ризику рецидиву плоскоклітинного раку, що внесені до 7-ї редакції класифікації American Joint Committee on Cancer, є:
• товщина пухлини >2 мм;
• локалізація в ділянці вушної раковини та губ;
• низький ступінь диференціювання.
Однак ця редакція ще далека від ідеальної та не відповідає усім необхідним вимогам [4, 12].
Клінічна картина
Частіше всього плоскоклітинний рак шкіри уражає чоловіків віком >40 років. Пухлина зазвичай локалізується в ділянці природних отворів: на нижній губі, слизовій оболонці порожнини рота, язика, геніталіях, у зоні ануса та періанальній зоні. Розрізняють поверхневу, ендофітну (виразкову, інфільтративну, глибоко проникаючу), екзофітну (вузлову, фунгозну) форми раку. Як правило, це щільна бляшка або вузол, який має схильність до виразкування чи інфільтрації в прилеглі тканини з утворенням кратероподібних виразок з підритими краями, некротичними масами та геморагічними грануляціями [1, 3, 5].
Незважаючи на негативні статистичні дані, немеланомні види раку шкіри мають достатньо хороший прогноз, слід ураховувати в роботі з пацієнтом [6, 7].
Передракові захворювання шкіри
Далеко не всі шкірні захворювання можна назвати пухлинами. Однак серед великої кількості запальних і доброякісних хвороб шкіри існують такі, які відносять до так званих передракових захворювань.
Уперше передракові захворювання шкіри описав дерматолог М. Дюбрей у 1896 р. Він визначив передрак як «захворювання або патологічний процес, на тлі якого можливий розвиток злоякісних пухлин».
На жаль, сьогодні невизначені уявлення про передрак і нечіткий розподіл його видів не дозволяють створити зрозумілу для всіх класифікацію цього стану.
Це пов’язано з тим, що у процесі свого розвитку передракові зазворювання з більшою або меншою ймовірністю можуть призвести до раку. Слід розрізняти так звані облігатні (тобто стани, що дуже часто або майже завжди переходять у рак) – хвороба Боуена, пігментна ксеродерма, хвороба Педжета, еритроплазія Кейра – і факультативні (які нечасто переходять у рак) форми передраку – кератопреканцерози, ураження шкіри з виразками, які не загоюються, норицями, рубцями, трофічними розладами, пов’язаними з фізичним та хімічним впливом.
На тлі факультативних передракових процесів рак шкіри розвивається приблизно в 10% випадків при актинічному та старечому кератозі, старечій атрофії шкіри, шкірному розі; у 6% – при ураженні шкіри рентгенівськими променями, радієм, миш’яком та іншими агресивними хімічними речовинами, при туберкульозі та сифілісі. У 5-6% випадків захворювання розвивається з великих післяопікових рубців, за наявності трофічних виразок, які довго не загоюються, при остеомієлітних норицях і в 2-4% випадків у хворих на системний червоний вовчак.
Найпоширеніші форми передраку
Хвороба Боуена (дискератоз Боуена, внутрішньоепідермальний рак) – рідкісне захворювання, яке може виникати в будь-якій ділянці тіла (як на шкірі, так і на слизових оболонках), але частіше локалізується на тулубі та верхніх кінцівках (саме в тих ділянках, які підлягають тривалій інсоляції, частому механічному або травматичному ураженню). Зарубіжні колеги вважають, що на хворобу Боуена страждають з однаковою частотою як чоловіки, так і жінки, але вітчизняні вчені впевнені, що це захворювання частіше спостерігається у чоловіків похилого віку. Утворення при хворобі Боуена має вигляд одиничної (рідше множинної) бляшки коричнево-червоного кольору, з неправильними контурами, яка повільно росте. Поверхня бляшок покрита лусочками і кірками, після зняття яких видно гранулюючу поверхню. У центрі деяких утворень спостерігається рубцювання. Розрізняють класичний, бородавчастий та екзематозний типи хвороби. Захворювання має повільний перебіг (кілька років), однак завжди закінчується розвитком інвазивного раку [1-3, 5, 8, 10, 11].
Кератоакантома (псевдокарциноматозний, сальнозалозовий, роговий, жировий молюск; рис. 7) більшістю науковців вважається доброякісною немеланоцитарною пухлиною, але часто в періодичних виданнях зустрічаються її описи як потенційно передракового утворення, оскільки в 1/3 хворих спостерігається трансформація кератоакантоми в плоскоклітинний рак. У цьому випадку кератоакантому називають атиповою.
Кератоакантома частіше спостерігається в осіб похилого віку, зазвичай у чоловіків. Серед причин виникнення захворювання істотне значення мають надмірна інсоляція, травми, інфекція, тривалий контакт з паливно-мастильними матеріалами, кам’яновугільним дьогтем. У пацієнтів похилого віку можуть відмічатися як поодинокі пухлини, що локалізуються на обличчі, кистях рук, вушних раковинах, так і множинні утворення. Також множинні кератоакантоми можуть виникати в осіб молодого віку (місце локалізації – кінцівки, спина, ділянка заднього проходу). Клінічно вони мають вигляд швидкозростаючих солітарних вузлів напівкулеподібної або кулястої форми діаметром приблизно 1 см з кратероподібним вдавленням у центрі, заповненим м’якими роговими масами. Якщо розмір пухлини >2 см, то в результаті її розпаду утворюється виразка і пухлина набуває блюдцеподібної форми. Захворювання має повільний перебіг (кілька років), може мимоволі регресувати, загоєння відбувається з утворенням атрофічного рубця. У разі типового перебігу рецидивів не спостерігається. Лікування хірургічне [1-3, 5, 8, 10, 11].
Пігментна ксеродерма – вроджена хронічна дистрофія шкіри, перші симптоми якої з’являються вже у ранньому дитячому віці. Характерною рисою захворювання є підвищена чутливість шкіри до ультрафіолетового опромінення. Зазвичай про появу висипань у вигляді червоних набряклих плям при потраплянні сонячного світла на відкриті ділянки тіла та скарги дітей повідомляють їх батьки. Плями на шкірі з часом збільшуються та темніють, спостерігається лущення шкіри. Пігментна ксеродерма у 100% випадків трансформується в рак шкіри, меланому або саркому.
При бородавчастих розростаннях і злоякісному перетворенні ксеродерми показане хірургічне, електро- та кріохірургічне лікування. Профілактика полягає у захисті шкіри від сонячних променів, змазуванні уражених ділянок індиферентними жирними кремами [1-3, 5, 8, 10, 11].
Актинічний (старечий, сонячний) кератоз (рис. 8) спостерігається в осіб похилого віку з дуже світлою шкірою (частіше І та ІІ, рідше ІІІ тип шкіри за Фіцпатріком), найчастіше – на відкритих незахищених ділянках шкіри, а саме обличчі, вушних раковинах, шиї, кистях (тильній поверхні рук) та дуже рідко – на шкірі тулуба (реакція на тривалий вплив сонячних променів, а також у разі частого використання ультрафіолетових променів спектра В – солярій).
Захворювання характеризується обмеженими щільними гіперкератотичними вогнищами і проявляється у вигляді округлих жовто-коричневих плям із сухою бородавчастою поверхнею, що складаються з ороговілих лусочок. Видалення лусочок є досить складним процесом через нерозривність зі шкірою. Розміри бляшок в основному сягають до 1 см у діаметрі. Суб’єктивні відчуття відсутні. Можлива спонтанна ремісія, хоча захворювання має тривалий (кілька років) перебіг. Злоякісне переродження можливе в 20-25% випадків, першою його ознакою є поява відчуття свербежу та болючості. Лікування хірургічне та електрохірургічне [1-3, 5, 8, 10, 11].
Шкірний ріг (рис. 9) на сьогодні розглядається як варіант актинічного кератозу) – епітеліальна
пухлина, яка представляє собою щільний роговий виступ різної товщини і довжини у вигляді циліндричного або конічного утворення, темно-сірого чи жовтувато-сірого кольору, з гладенькою поверхнею, досить щільно спаяного зі шкірою, в основному складається із рогових мас.
Пухлина характеризується повільним ростом, має вигляд щільного утворення, що може досягати висотою 4-5 см, інколи і більше, але на червоній каймі губ – лише до 1 см. Про початок малігнізації свідчить поява болючих відчуттів, почервоніння та ущільнення в його основі.
Захворювання частіше розвивається на тлі старечого кератозу після тривалих інсоляцій чи постійного здавлення, але може виникати і без очевидних причин, у тому числі в дитячому віці. Пухлина локалізується на обличчі, волосистій частині голови, руках і рідше – на статевих органах і сідницях. Лікування радикальне – хірургічне або електрохірургічне [1-3, 5, 8, 10, 11].
Рис. 10. Множинні себорейні сенільні кератоми
Рис. 11. Меланоцитарна себорейна гіперкератомаСтареча (сенільна себорейна) кератома чи кератоз (рис. 10-11) – доброякісне немеланоцитарне епітеліальне утворення, яке часто спостерігається як у чоловіків, так і у жінок віком >60 років. Якщо таке утворення виявляють в осіб віком >30 років, то його називають себорейним кератозом. Місцем локалізації є відкриті частини тіла, однак воно також може спостерігатися в будь-якій ділянці тіла, окрім долонь та підошов. Кератома проявляється у вигляді круглої бляшки з чіткими контурами і має кілька стадій формування. Спочатку виникає жовта або блідо-коричнева пляма, яка згодом темніє та перетворюється на коричневу або чорну бляшку. Бляшка має чіткі межі, округлі чи овальні контури; поверхня її сальна, бородавчаста, вкрита тріщинами та жирними лусочками, які досить легко знімаються. Розмір бляшок сягає від 0,5 до 2 см. Себорейна кератома розростається повільно. І хоча це утворення у більшості випадків доброякісне, в його діагностиці найчастіше виникають певні труднощі. У низці випадків за наявності вираженого гіперкератозу в цьому новоутворенні немеланоцитарної природи може виникати так званий феномен пелени, чи синьо-білої вуалі, що суттєво утруднює диференційну діагностику між кератомою та меланомою шкіри. Слід запам’ятати одну важливу особливість: пелена, або синьо-біла вуаль, у доброякісних новоутвореннях розташовується зазвичай у центрі і має симетричний характер, тоді як при меланомі шкіри спостерігається асиметричне розташування, вкрита більша частина утворення. Лікування хірургічне, електрохірургічне [1-3, 5, 8-11].
Еритроплазія Кейра (хвороба Кейра) спостерігається рідко. На сьогодні еритроплазія Кейра розглядається як хвороба Боуена з локалізацією на слизових оболонках і, на думку багатьох авторів, представляє собою внутрішньоепідермальний рак. Важливу роль у розвитку цієї пухлини відіграє подразнення смегмою, оскільки у чоловіків із видаленою передньою шкірочкою статевого члена ця патологія спостерігається дуже рідко. Хвороба Кейра характеризується виникненням різко відмежованого болючого одиничного вузла чи бляшки або множинних інфільтрованих бляшок з припіднятими краями, яскраво-червоного кольору, з округлими контурами, оксамитовою поверхнею, нерідко супроводжується лущенням. У подальшому утворюються поверхневі безкровні виразки і папіломатозне розростання. У разі приєднання вторинної інфекції на поверхні можуть з’являтися гнійні виділення чи наліт у вигляді манної крупи. До основних ознак переродження належать ерозування поверхні з подальшим утворенням стійкої виразки, «рваність» країв бляшок, щільна фіброзна плівка на поверхні виразки та геморагічні кірки. При спробі зняти фіброзну плівку оголюється дно виразки, яке легко кровоточить.
У чоловіків уражується головка статевого члена, а у жінок – геніталії, інколи – слизова оболонка порожнини рота чи глотки.
Захворювання має тривалий (кілька років) перебіг, але завжди трансформується в рак. Лікування хірургічне, електрокоагуляція, кріотерапія [1-3, 5, 8, 10, 11].
Рис. 12. Меланоз передраковий Дюбрея (Дюбрейля)Меланоз передраковий Дюбрея (Дюбрейля) (рис. 12). На сьогодні більшість фахівців розглядають захворювання як стан, що передує появі меланом шкіри. Основним провокуючим фактором є інсоляція.
Захворювання виникає в осіб зрілого та похилого віку (>60 років) на тлі хронічного сонячного дерматиту. Частіше уражується шкіра обличчя та шиї, рідше – передпліччя, тильна поверхня кистей та гомілок. На зазначених ділянках можна виявити, як правило, одиничну повільно зростаючу бляшку, від світло-коричневого до чорного кольору, з неправильними контурами, нерівними, однак чіткими межами. Розміри ураження можуть сягати від 3 до 20 см у діаметрі. Трансформація в меланому відбувається через 3-15 років, у зв’язку з чим більшість пацієнтів, ураховуючи їх вік (>60 років), не доживають до розвитку меланоми. Про злоякісне переродження свідчать різка зміна розмірів бляшки, посилення пігментації за короткий проміжок часу та поява інфільтрації у вигляді вузлуватих елементів у будь-якій ділянці вогнища. Рідше можлива поява ерозій, виразок та папіломатозного розростання.
Лікування хірургічне у межах здорових тканин з подальшим гістологічним дослідженням [1-3, 5, 8, 10, 11].
Хвороба Педжета вважається особливою формою внутрішньоепідермального раку, яка, по суті, представляє собою рак in situ.
Найчастіше захворювання уражує навколососкові зони грудних залоз, виникає в епітелії проток грудної залози поблизу їх виходу. Однак приблизно в 25% випадків пухлина локалізується в інших ділянках шкіри (зовнішні статеві органи, сідниці, стегна, лобок, промежина, спина, шия, ніс, щоки). Як правило, хворіють жінки віком від 40 до 60 років. Типове розташування пухлини – ареола соска. Осередок ураження чітко відмежований, спочатку виникає вогнище – бляшка, на місці якої згодом з’являються ерозії шкіри, поверхневі виразки, що покриваються кірками, можливе також мокнуття. Зона екзематозного ураження поступово розширюється. Можлива поява серозно-кров’янистих виділень із соска. Захворювання іноді супроводжується свербежем та пекучим болем і характеризується тривалим (від 6 міс до 3 років) перебігом, однак у кінцевому випадку призводить до раку. Ознаками переродження є наростання інфільтрації, що поступово трансформується в щільний вузол дерев’янистої консистенції, з подальшим виразкуванням та розпадом. Лікування – хірургічне або лазерне висічення [1-3, 5, 8, 10, 11].
Лікар загальної практики при зверненні пацієнта, який вказує на наявність висипу у будь-якій ділянці шкіри, тривалу його локалізацію в одному місці та повільний (кілька місяців і навіть років) розвиток, має одразу ж проявити настороженість і направити хворого на консультацію до дерматолога чи онколога.
Основні ознаки переродження передракових утворень у злоякісну пухлину є:
• поява ерозій або виразок на поверхні вогнища ураження, які можуть покриватися кірками;
• наявність кровоточивості і болючості в зоні ураження;
• поява свербежу та пекучого болю в зоні утворень, які раніше не викликали ніяких суб’єктивних відчуттів;
• ущільнення, гіперемія чи інфільтрація новоутворення і можливий розпад прилеглих тканин.
З метою навчання та популяризації онконастороженості населення у роботі з пацієнтом рекомендовано проведення тесту:
1. Ваш вік
<20 років – 0 балів;
20-30 років – 1 бал;
30-40 років – 3,5 бали;
40-50 років – 3 бали;
≥50 років – 2 бали.
2. Чи страждали (страждають) найближчі Ваші генетичні родичі (Ваша мати, бабуся або їх рідні сестри) на меланому?
Так – 3 бали;
Ні – 0 балів.
3. Чи не помічали Ви останнім часом збільшення родимки (родимої плями)?
Так – 3 бали;
Ні – 0 балів.
4. Ущільнення родимої плями
Так – 3 бали;
Ні – 0 балів.
5. Випинання однієї з ділянок або рівномірний ріст родимки над поверхнею шкіри
Так – 3 бали;
Ні – 0 балів.
6. Посилення чи послаблення пігментації родимки
Так – 3 бали;
Ні – 0 балів.
7. Кровоточивість, наявність тріщин на поверхні, виразок чи ерозій з кірочками
Так – 3 бали;
Ні – 0 балів.
8. Почервоніння родимки
Так – 3 бали;
Ні – 0 балів.
9. Пігментовані чи непігментовані смуги (тяжі) на поверхні родимої плями
Так – 3 бали;
Ні – 0 балів.
10. Ущільнення (інфільтрація) тканин біля родимки
Так – 3 бали;
Ні – 0 балів.
11. Поява свербежу та відчуття пекучого болю на шкірі
Так – 3 бали;
Ні – 0 балів.
12. Чи помічали Ви утворення декількох родимок на відстані 2 см від основної родимої плями?
Так – 3 бали;
Ні – 0 балів.
13. Збільшення лімфатичних вузлів
Так – 3 бали;
Ні – 0 балів.
Оцінка результату: <10 балів – імовірність переродження родимки (родимої плями, невусу) невелика, однак рекомендовано періодично відвідувати лікаря; від 11 до 15 балів – за наявності певних вищезгаданих симптомів переродження родимки можливе, слід у найкоротший термін звернутися до лікаря; >15 балів – імовірність переродження родимої плями досить висока, необхідно негайно звернутися до лікаря.
Існує «золоте правило» – профілактика захворювання завжди коштує дешевше, аніж його лікування. Слід донести до пацієнтів правильне бачення проблеми, яке базується на ствердженні, що будь-яке утворення на шкірі, схоже на пухлину, вже є приводом для звернення до лікаря. У разі виявлення передракової патології обов’язковими є своєчасне лікування та регулярне спостереження, які продовжать життя пацієнту та підвищать його якість.
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (380), квітень 2016 р.