17 квітня, 2016
Первичная профилактика рака желудка – приоритетная задача современной гастроэнтерологии
Рак желудка (РЖ) является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований во всем мире. Согласно официальным
Н.В. Харченкостатистическим данным, приведенным в Бюллетене Национального канцер-регистра Украины (№ 16 «Рак в Україні, 2013-2014»), в нашей стране РЖ входит в число 10 основных нозологических форм в структуре как заболеваемости, так и смертности от злокачественных новообразований. Так, в структуре заболеваемости населения Украины злокачественными новообразованиями РЖ занимает 4-е место у мужчин и 8-е – у женщин. Показатели смертности от РЖ являются еще более удручающими: у мужчин в структуре смертности от онкологических заболеваний он занимает 2-е место, уступая лишь раку трахеи, бронхов и легкого, а у женщин – 3-е место. При этом обращает на себя внимание тот факт, что почти 60% пациентов с впервые выявленным РЖ не прожили и одного года с момента установления диагноза, что, очевидно, свидетельствует о несвоевременной диагностике заболевания и, соответственно, об упущенных возможностях радикального лечения. С другой стороны, приведенные статистические данные показывают, что первичная профилактика РЖ как очень распространенного онкологического заболевания должна стать одной из приоритетных задач гастроэнтерологической службы, и именно работа в этом направлении сможет раскрыть реальные резервы снижения заболеваемости и смертности. О том, что может сделать сегодня каждый гастроэнтеролог для профилактики РЖ с учетом уже известных факторов риска его развития, мы беседуем с авторитетным отечественным ученым-гастроэнтерологом, главным внештатным специалистом Министерства здравоохранения Украины по специальности «Гастроэнтерология», заведующей кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) им. П.Л. Шупика, член-корреспондентом НАМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Наталией Вячеславовной Харченко.
– Уважаемая Наталия Вячеславовна, чем можно объяснить тот факт, что зачастую диагноз РЖ устанавливают уже на поздних стадиях?
– Несвоевременная диагностика РЖ обусловлена, прежде всего, отсутствием ранних специфичных симптомов этого заболевания, а также отсутствием программ популяционного скрининга. Однако эта ситуация не уникальна для Украины: тотальный популяционный скрининг РЖ может быть экономически оправдан только в странах с самым высоким в мире уровнем заболеваемости РЖ, таких как Япония и Южная Корея. При уровне заболеваемости, характерном для Украины, стран ЕС и США (хотя он также достаточно высок), целесообразно выделять группы пациентов с высоким риском РЖ и проводить в них прицельные скрининговые обследования, а также осуществлять первичную профилактику этого заболевания и других злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Меры, направленные на первичную профилактику злокачественных новообразований, сегодня обозначают термином «канцеропревенция». Это одно из приоритетных направлений как научных исследований, так и практической работы в современной гастроэнтерологии. В идеале профилактика должна проводиться еще у практически здоровых людей, но особенно она необходима лицам с высоким риском развития злокачественных новообразований ЖКТ, которые имеют несколько факторов риска или предраковые заболевания.
– Расскажите, пожалуйста, об известных факторах риска развития рака желудка. Какие из них можно модифицировать?
– В настоящее время доказанными факторами риска развития РЖ являются инфекция H. pylori, высокое содержание соли в рационе, пернициозная анемия, аденоматозные полипы желудка, хронический атрофический гастрит, воздействие облучения и перенесенная резекция желудка. Особого внимания заслуживают также особенности питания, которые могут способствовать развитию онкологической патологии ЖКТ. Сегодня есть все основания говорить о непосредственной роли питания в возникновении новообразований желудка. Обобщая различные сведения о зависимости между определенными особенностями рациона и РЖ, следует отметить, что его возникновению способствует рафинированная и жареная пища, содержащая мало пищевых волокон, но излишне богатая растительным крахмалом и поваренной солью. Определенное значение имеет и недостаточное потребление свежей зелени и микроэлементов, а также голодание.
Однако ведущим этиологическим фактором желудочного канцерогенеза в настоящее время безоговорочно признан H. pylori: с 1994 года он отнесен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) к канцерогенам 1 группы. Учитывая высокую распространенность хеликобактерной инфекции во всем мире и в Украине в частности, именно на устранение этого модифицируемого фактора риска должны быть направлены основные усилия врачей по первичной профилактике РЖ. Иными словами, успешная эрадикация H. pylori – залог существенного снижения риска развития РЖ у пациента с хеликобактерной инфекцией.
– За счет каких механизмов реализуется канцерогенное действие H. pylori?
– Хеликобактерная инфекция вызывает как непосредственное повреждение эпителия слизистой оболочки желудка (ферменты и цитотоксин), так и опосредованное – за счет иммунных факторов и биологически активных веществ. Персистирование H. pylori вызывает изменение нормальных процессов регенерации желудочного эпителия: обусловливает дисрегенераторные процессы, влияет и на пролиферацию, и на апоптоз эпителиоцитов. Штаммы H. pylori продуцируют такие ключевые факторы патогенности, как цитотоксин CagA и вакуолизирующий токсин VacA, которые определяют канцерогенный потенциал этого патогенного микроорганизма. Высокоиммуногенный белок CagA повреждает клетки эпителия и межклеточные контакты, стимулирует пролиферацию и воспаление. Вакуолизирующий цитотоксин VacA также представляет собой высокоиммуногенный белок, который изменяет проницаемость мембраны, нарушает эндосомальную и лизосомальную активность, повреждает цитоскелет клетки. VacA индуцирует процессы воспаления и апоптоза париетальных клеток, что может приводить к развитию атрофии. С целью выявить штаммы H. pylori, обладающие канцерогенным потенциалом, в сыворотке крови определяют IgG к CagA методом ИФА. Тесты на антитела к VacA, к сожалению, пока недоступны для коммерческого использования.
H. pylori – это «бактерия-хамелеон», образующая в неблагоприятных условиях жизнеспособные, но не культивируемые кокковые формы, которые нечувствительны к антибиотикам, действующим на вегетативные формы (кларитромицин, амоксициллин).
– Есть ли научные данные, оценивающие эффективность эрадикации H. pylori с точки зрения канцеропревенции?
– Сейчас есть веские доказательства, что эрадикация H. pylori снижает риск развития РЖ (уровень доказательности А). РЖ редко развивается при отсутствии активного гастрита. Между распространенностью и тяжестью гастрита, а также атрофией и кишечной метаплазией и РЖ имеется четкая положительная ассоциация. В рекомендациях консенсуса Маастрихт IV, основанных на современных и достоверных результатах с позиций доказательной медицины, прямо указано, что именно эрадикация H. pylori является основным методом канцеропревенции. Однако каждый гастроэнтеролог должен четко понимать, что с точки зрения канцеропревенции эрадикация H. pylori наиболее эффективна при ее проведении на ранних стадиях заболевания. Так, при неатрофическом гастрите она обеспечивает регресс патологических гистологических изменений слизистой оболочки практически в 100% случаев, при атрофическом гастрите – в 50% случаев, при метаплазии – в 40%, при дисплазии – в 8%, при РЖ – в 1% случаев (P. Malfertheiner et al., 2012). Однако даже при наличии атрофии и кишечной метаплазии желудочного эпителия можно добиться регресса этих гистологических изменений с помощью успешной эрадикации H. pylori. Так, в недавно проведенном метаанализе 16 клинических исследований (Y.G. Kong, 2014) было продемонстрировано, что эрадикация H. pylori приводит к статистически значимому регрессу атрофии слизистой оболочки как в теле, так и в антральном отделе желудка. Что же касается регресса кишечной метаплазии после эрадикации H. pylori, то он отмечается только в антральном отделе, но, к сожалению, не в теле желудка.
– Перечислите, пожалуйста, заболевания, при выявлении которых врач обязательно должен добиваться эрадикации H. pylori c целью канцеропревенции.
– Наиболее распространенным заболеванием, при котором показана эрадикация H. pylori, в том числе c целью канцеропревенции, является хронический хеликобактерный гастрит (включая атрофический). Кроме того, эрадикационную терапию обязательно следует проводить у тех пациентов с хеликобактерной инфекцией, у которых планируется длительное лечение с помощью ингибиторов протонной помпы – ИПП (например, при эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – ГЭРБ). Это предотвращает возможную «миграцию» H. pylori из антрального отдела желудка в его тело и кардиальный отдел, которая сопровождается развитием в них соответствующих воспалительных, а затем и атрофических изменений. О необходимости первичной профилактики РЖ путем диагностики и лечения инфекции H. pylori обязательно нужно задумываться при ведении гастроэнтерологических больных, у которых в семейном анамнезе есть сведения об этом заболевании у близких родственников.
– Наталия Вячеславовна, к сожалению, эрадикация не всегда оказывается эффективной, и сегодня гастроэнтерологов все больше тревожит проблема растущей резистентности H. pylori к антибактериальным препаратам, входящим в состав схем эрадикационной терапии. Какими возможностями повышения ее эффективности располагает современная гастроэнтерология?
– Действительно, в настоящее время проблема антибиотикорезистентности H. pylori (особенно к метронидазолу и кларитромицину) приобретает все большее клиническое значение, в связи с этим гастроэнтерологи рассматривают различные пути повышения эффективности антихеликобактерной терапии. К ним относят увеличение длительности терапии (до 10-14 дней), применение двойных доз ИПП, дополнительное назначение Saccharomyces boulardii, а также включение в схему терапии висмута субцитрата коллоидного (действующее вещество оригинального препарата Де-Нол®). При этом применение висмута субцитрата коллоидного в составе схем антихеликобактерной терапии сегодня считается одним из наиболее эффективных способов повышения вероятности успешной эрадикации. Добавление к схеме эрадикации висмута субцитрата коллоидного повышает ее эффективность на 15-20% (P. Malfertheiner et al., 2012; A.F. Ciccaglione et al., 2012; И.В. Маев и соавт., 2012), что считается очень значимым показателем. Кроме того, важнейшее клиническое значение имеет способность висмута субцитрата коллоидного посредством разрушения клеточной стенки бактерий оказывать бактерицидное действие как на вегетативные, так и на кокковые формы H. pylori, на которые не удается воздействовать с помощью антибиотиков. У H. pylori отсутствует как первичная, так и вторичная резистентность к висмута субцитрату коллоидному. Помимо антихеликобактерного действия висмута субцитрат коллоидный обладает целым рядом цитопротективных свойств: снижает активность пепсина желудка, предохраняя эпидермальный фактор роста от расщепления пепсином, обладает прямым нейтрализующим эффектом в отношении свободных радикалов, подавляет продукцию цитокинов клетками воспалительного инфильтрата и улучшает кровоток в слизистой оболочке желудка. Таким образом, Де-Нол® фактически представляет собой гастроцитопротектор с антибактериальными свойствами. Кроме того, Де-Нол® подавляет патогенную и условно-патогенную микрофлору кишечника, улучшая тем самым переносимость схем антихеликобактерной терапии. Де-Нол® не угнетает кислотопродукцию, что особенно важно при лечении пациентов с атрофическим гастритом.
Поскольку у пациентов с хеликобактерной инфекцией залогом успешной канцеропревенции является эффективная эрадикация H. pylori, именно она должна стать приоритетной задачей гастроэнтеролога при ведении пациентов с хроническим гастритом и предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка. С этой целью должны использоваться современные схемы антихеликобактерной терапии, обладающие максимальной эффективностью.
– Спасибо Вам за столь интересную и познавательную беседу!
Подготовила Елена Терещенко