29 березня, 2016
Современные подходы в лечении рака грудной железы и рака почки
12 декабря 2015 года в г. Львове состоялась межрегиональная научно-практическая конференция «Современные принципы диагностики и лечения рака грудной железы», в которой приняли участие специалисты из западных регионов Украины. Мероприятие было организовано при содействии Департамента здравоохранения Львовской областной государственной администрации, Львовского государственного онкологического регионального лечебно-диагностического центра, Львовского национального медицинского университета им. Д. Галицкого и при поддержке Общества онкологов Львовской области. В рамках конференции рассматривались современные вопросы маммологии: скрининг и алгоритмы лечения рака грудной железы, а также других актуальных онкологических заболеваний.
О современном состоянии и возможностях оказания медицинской помощи онкологическим больным на базе Львовского государственного онкологического регионального лечебно-диагностического центра (ЛГОРЛДЦ) рассказал главный внештатный специалист в онкологии Департамента охраны здоровья Львовской областной государственной администрации, главный врач ЛГОРЛДЦ Игорь Васильевич Ковальчук.
По его словам, пациенты с предопухолевыми заболеваниями и раком грудной железы (РГЖ), у которых заболевание было выявлено при обследовании в лечебно-профилактических учреждениях города и области, обязательно направляются на консультацию и, при подтверждении диагноза, – на лечение в ЛГОРЛДЦ. Благодаря проекту, разработанному государственным проектным институтом «Городпроект», проведена расширенная реконструкция ЛГОРЛДЦ. В настоящее время на базе этого учреждения функционируют: современная консультативная поликлиника, отделения лучевой и химиотерапии европейского образца, бактериологическая лаборатория. Пациенты имеют возможность получать химио- и лучевую терапию амбулаторно. Стационарное отделение включает 540 коек, консультативная поликлиника предоставляет консультации более чем 120 тыс. больным на протяжении года. Ежегодно через стационар диспансера проходит более 18 тыс. больных.
Во Львовской области в 2015 году было зарегистрировано 7885 онкологических пациентов. Из них 5418 была оказана медицинская помощь в полном объеме.
Заместитель главного врача ЛГОРЛДЦ Орест Владимирович Триль представил результаты инновационного проекта «Онкопревенция и внедрение противоопухолевых технологий», который проводится совместно с Всемирным банком. Данный проект направлен на скрининг населения на три наиболее частых онкологических заболевания (РГЖ, рак шейки матки и кишечника). Результатом данного проекта явилась реконструкция районных онкологических отделений в межрайонных скрининговых центрах и доукомплектация регионального онкоцентра. Данный проект создал эффективные условия для скрининга пациенток старше 45 лет на РГЖ, что позволяет увеличить количество выявленных больных на ранних стадиях заболевания во Львовской области, сократить число радикальных мастэктомий и увеличить продолжительность жизни.
В докладе «Перспективы развития медицинской помощи больным раком грудной железы в Украине» главный онкохирург Министерства здравоохранения Украины, заведующий научно-исследовательским отделением опухолей грудной железы и ее реконструктивной хирургии в Национальном институте рака, доктор медицинских наук, профессор Иван Иванович Смоланка рассмотрел существующие масштабы проблемы заболеваемости РГЖ и перспективные пути ее решения. По его словам, в 2013 году зарегистрировано 16 704 новых случаев РГЖ: 127 случаев у мужчин и 16 577 у женщин. Из них I и II стадия выявлена у 77,1%, III стадия – у 13,6%, IV стадия – у 7,1% пациентов (согласно данным Национального канцер-регистра № 15, 2014 год). Эксперты прогнозируют повышение уровня злокачественных новообразований грудной железы в ближайшем будущем. В связи с этим необходимо определить приоритетные направления и действенные методы борьбы с этим заболеванием. Во всем мире применение скрининговой маммографии рекомендуется для женщин в возрасте 50-69 лет. Результаты рандомизированных исследований показали, что использование скрининга позволяет уменьшить количество смертей от РГЖ на 14% у женщин в возрастной группе 50-59 лет и на 32% у женщин 60-69 лет. Этапы проведения массового скрининга опухолей грудной железы подразделяются на сбор информации о наличии факторов, которые влияют на возникновение РГЖ, и проведение маммографических исследований. Стратегия скрининговой программы для РГЖ должна предполагать проведение маммографии среди женщин в возрасте 50-69 лет (2 проекции каждой грудной железы) с интервалом исследования 2 года. Для выполнения маммографии необходимо наличие достаточного количества маммографических кабинетов и специализированного оборудования.
И. И. Смоланка подчеркнул, что проект «Мобильная женская консультация» продолжает эффективную деятельность, направленную на раннюю диагностику РГЖ и своевременное предупреждение этого заболевания. Мобильная женская консультация предназначена для проведения по европейскому образцу скрининговых обследований женщин по поводу патологии органов репродуктивной системы с целью раннего выявления заболеваний. Комплекс приобретен на средства благотворительного фонда в рамках программы фонда «Рак излечим. Своевременная диагностика и лечение онкологических заболеваний». Проект «Мобильная женская консультация» направлен на создание условий для эффективной работы онкологической службы и улучшения качества диагностики и лечения онкологических больных.
Современный алгоритм лечения HER2-положительного РГЖ представил заведующий кафедрой онкологии Запорожской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Украины, доктор медицинских наук, профессор Алексей Алексеевич Ковалев. Он напомнил коллегам о наиболее часто возникающих мутациях в солидных опухолях, молекулярно-генетической гетерогенности РГЖ и клинической гетерогенности молекулярных подтипов РГЖ. Также он рассмотрел молекулярные подтипы люминального РГЖ. Докладчик отметил, что в 2013 г. исполнилось ровно 30 лет с момента идентификации гена HER2, кодирующего рецептор эпидермального фактора роста. Данный ген кодирует рецепторную тирозинкиназу, которая отличается исключительно сильной активностью и способностью образовывать гетеродимеры с другими белками семейства EGFR (HER1, HER2, HER4). В 1987 г. профессор D. Slamon и соавторы продемонстрировали высокую частоту активации гена HER2 в опухолях грудной железы и причастность этого явления к агрессивному течению заболевания. На основании убедительных лабораторных данных рецептор HER2 был признан перспективной мишенью для противоопухолевой (таргетной) терапии. Сегодня воздействие на HER2 осуществляется при применении внеклеточных и внутриклеточных стратегий блокады мембранных рецепторов. Но, несмотря на достигнутые успехи в лечении РГЖ, связанные с применением трастузумаба, доказано: около половины HER2-положительных опухолей не отвечают на анти-HER2 терапию (первичная резистентность) и у большинства пациентов с метастатическим РГЖ наблюдается прогрессирование заболевания на протяжении года от начала лечения (приобретенная резистентность). По данным многочисленных исследований доказано, что применение во второй линии анти-Erb-терапии лапатинибом намного эффективнее в лечении РГЖ, так как механизм действия лапатиниба отличается от механизма действия трастузумаба. Лапатиниб представляет собой низкомолекулярный селективный обратимый ингибитор тирозинкиназы двух рецепторов EGF (EGFR и HER2). Его действие направлено на киназный (внутриклеточный) домен рецептора и напрямую подавляет фосфорилирование и передачу сигнала внутрь клетки. Также лапатиниб активен при опухолях с экспрессией p95Erb82, характеризующихся особенной агрессивностью течения РГЖ, и вызывает регрессию метастазов в головном мозге. В рандомизированных исследованиях выявлено, что терапия лапатинибом в комбинации с капецитабином приводит к увеличению времени до прогрессирования у пациенток с HER2-положительным РГЖ, у которых заболевание прогрессировало на фоне лечения трастузумабом. Были показаны результаты исследований лапатиниба в комбинации с летрозолом у пациенток с HER2-положительным гормоноположительным РГЖ, согласно которым данная терапия позволяет преодолеть резистентность. Таким образом, наиболее перспективными таргетными препаратами для применения во второй и третьей линии терапии HER2-положительного РГЖ сегодня являются лапатиниб, пертузумаб и иммуноконьюгаты (TDM1).
Заведующий отделом химиотерапии ЛГОРЛДЦ, доцент кафедры онкологии и радиологии Львовского национального медицинского университета им. Д. Галицкого Ярослав Васильевич Шпарик посвятил свое выступление теме «Современные достижения и перспективы лечения РГЖ». Он рассмотрел актуальные аспекты эндокринной терапии гормоноположительного РГЖ. Эндокринная терапия – важная составляющая комплекса медикаментозного лечения гормоноположительного РГЖ. Резистентность к эндокринной терапии является распространенной проблемой при лечении этого заболевания. В связи с этим крайне необходимы новые методы лечения, которые могут преодолеть резистентность к эндокринной терапии. Недавно проведенные исследования продемонстрировали недостаточное использование возможностей комбинированной эндокринной терапии при РГЖ, прогрессировавшем после приема ингибиторов ароматазы. Развитие резистентности к эндокринной терапии связано с активацией новых (компенсаторных) сигнальных путей в опухолевых клетках, поэтому воздействие на эти пути является перспективным подходом. Клинические исследования, в которых в этой клинической ситуации применялся эверолимус, доказали клиническую эффективность во всех группах пациентов с метастазами в кости и внутренние органы.
По словам докладчика, существующие варианты эндокринной терапии для распространенного гормоноположительного РГЖ представлены в Международных рекомендациях. Основываясь на данных клинических испытаний, можно заключить, что эверолимус значительно повышает клиническую эффективность эндокринной терапии у пациентов с HER-негативным гормоноположительным распространенным РГЖ, который прогрессирует после терапии стероидными ингибиторами ароматазы, а также улучшает показатели выживаемости без прогрессирования. Эверолимус проявляет свою активность за счет высокоаффинного взаимодействия с внутриклеточным рецепторным белком FKBP12. Комплекс FKBP12-эверолимус связывается с mTORC1 и ингибирует его способность к передаче сигналов. Блокировка трансляции основных протеинов, участвующих в регуляции клеточного цикла, гликолиза и адаптации клеток к гипоксии, ведет к подавлению роста и ангиогенеза опухоли.
В своем следующем докладе, посвященном современным стандартам в лечении рака почки, Я.В. Шпарик рассмотрел эволюцию препаратов для лечения метастатического рака почки, рассказал о последних рекомендациях, посвященных лечению этого заболевания.
Проведение этой конференции позволило акцентировать внимание на многих значимых аспектах в лечении РГЖ и рака почки. В лечении распространенных форм этих онкологических заболеваний велика роль таргетной терапии.
Подготовила Снежана Галустова