25 листопада, 2015
Особенности диагностики и лечения колоректального рака во время беременности
Рак и беременность – одна из наиболее сложных и противоречивых проблем в онкологии. Это касается как клинического проявления злокачественной опухоли на фоне беременности, так и беременности у больной, ранее перенесшей лечение по поводу опухоли. В обоих случаях теснейшим образом переплетаются медицинские, социальные и этические проблемы.
Ни отечественные, ни зарубежные литературные источники на эту эмоциональную, иногда трагическую тему не дают однозначных рекомендаций, более того, часто они противоречат друг другу. Причиной отсутствия убедительных научных данных является очевидная неэтичность проведения клинических исследований. Большинство публикаций по этой теме представлены в виде обзоров литературы или описаний отдельных случаев. Как же быть клиницисту, к которому обращается беременная женщина со злокачественной опухолью? Что отвечать молодой женщине, которая ранее получила радикальное лечение по поводу рака, не имеет признаков прогрессирования и хочет иметь ребенка? Каким может быть при этом риск рецидива заболевания, уродств развития у плода? Когда можно рекомендовать беременность?
Эпидемиология
Рак является второй причиной смерти женщин в возрасте 20-39 лет, при этом развитие злокачественной опухоли осложняет 1 из 1000 беременностей. Наиболее часто беременность сочетается с раком молочной железы, шейки матки, щитовидной железы, лимфомой, меланомой и лейкозом. При этом 15% беременностей завершаются спонтанным абортом [1-2].
В структуре онкологической заболеваемости среди женщин в 2014 году колоректальный рак (КРР) в Украине занимает III (ободочная кишка) и V (прямая кишка) места. По данным Национального канцер-регистра Украины, более 40% случаев КРР выявляются в III-IV стадии заболевания.
Среди больных раком толстой кишки число женщин превышает число мужчин. Средний возраст пациенток ко времени распознавания заболевания составляет 60 лет, а из числа заболевших всего 2,5-3,6% находятся в репродуктивном возрасте [3].
Колоректальный рак во время беременности встречается очень редко – в 0,002% случаев [4].
В литературе описано около 300 случаев сочетания КРР с беременностью. Средний возраст больных КРР, сочетающимся с беременностью, составляет 31 год (от 16 до 48 лет) [5].
Клиника
Клиническая картина КРР ничем не отличается у беременных. Нарушения моторно-эвакуаторной функции кишки (запоры, поносы), тошнота, потеря веса, изменение общего состояния, выделения с калом темной крови, слизи, болевой синдром в животе, прямой кишке – подобная симптоматика маскируется течением беременности и симптомами гестоза первой половины беременности.
Опухоль, поражая правый фланг, симптоматически развивается медленно, характерна пальпируемая опухоль и признаки анемии. При локализации опухоли в левом фланге толстой кишки часто развивается острая кишечная непроходимость.
Ректальное кровотечение, анемия, тошнота и рвота должны насторожить врача, их не следует сразу относить к проявлениям беременности.
Врач любой специальности обязан быть настороженным к представленным в таблице 1 признакам.
Как результат редкости случаев и скрытого течения заболевания КРР у беременных диагностируется в 54,5% случаев только в III триместре и в раннем послеродовом периоде.
Диагноз реже ставится во II триместре беременности и только в 17% случаев в I триместре.
Из обзора 39 случаев КРР во время беременности, проведенного Бернштейном, видно, что основная группа впервые выявленных пациенток имеет уже II и выше стадию рака (Dukes class B и выше). Процентное соотношение случаев по стадиям выглядело так: Dukes class A – 0 (0%), Dukes class B – 16 (41%), Dukes class C – 17 (44%), Dukes class D – 6 (15%).
При III-IV стадии опухолевого процесса, развитии кишечной непроходимости, перфорации опухолью стенки кишки или уже на стадии метастатического процесса диагноз установлен у 59% беременных.
Таким образом, онкозапущенность на фоне беременности гораздо выше, чем у небеременных женщин. Ввиду вышесказанного обязательно нужно проводить лекции по онконастороженности врачей акушеров-гинекологов: тщательный сбор анамнеза с целью выявления факторов риска, физикальный осмотр (особенно области промежности, паховых областей), полное клиническое обследование.
Диагностика
Диагностика КРР у беременной женщины включает 5 основных компонентов:
1) сбор анамнеза;
2) физикальный осмотр (с обязательным ректовагинальным осмотром);
3) эндоскопическое исследование с биопсией из опухолевого образования;
4) определение сывороточного ракового эмбрионального антигена – РЭА (прогностическое значение);
5) визуализация органов брюшной полости (определение распространенности процесса).
Как известно, КРР встречается чаще у людей старше 50 лет. У женщин детородного возраста в основном выявляют наследственный неполипозный КРР, семейный полипоз или диффузный полипоз толстой кишки, аденому толстой кишки, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. С целью диагностики КРР обязательным является ректовагинальный осмотр беременной. Пальцевое исследование прямой кишки должно проводиться в положении на боку, в коленно-локтевом положении и на корточках.
Необходимо учитывать, что в 80% случаев рак прямой кишки, особенно в I триместре беременности, можно выявить на ранних стадиях методом пальцевого ректального исследования.
Применение гемокульт-теста (выявление скрытой крови в кале) является первичным скрининговым методом для групп риска, при положительном результате необходимо выполнять фиброколоноскопию (ФКС). Колоноскопия с биопсией из опухолевого образования является золотым стандартом диагностики КРР. Но во время беременности есть относительные противопоказания. Возможны следующие пагубные воздействия: отслойка плаценты от механического давления на матку, вторичная травма плода ввиду материнской гипотонии и гипоксии [7, 8]. Обязательным является проведение беседы с беременной по поводу данной процедуры с указанием рисков и пользы. В целях безопасности рекомендуется проводить ФКС без наркоза, но с кардиомониторингом сердечной деятельности плода.
Канцерогенез КРР во время беременности недостаточно изучен ввиду этико-деонтологических проблем. Однако опубликовано несколько исследований, в которых описано, что раковые клетки во время беременности имеют рецепторы ER (эстрогенов) и PgR (прогестерона). Джилхуд в своем исследовании получил 42,8% PgR-положительных результатов в опухолях толстой и прямой кишки, что могло бы объяснить позднюю выявляемость КРР во время беременности. Но в недавнем исследовании, проведенном Слэттери (n=156), всего у одной пациентки были найдены PgR в опухоли толстой кишки, и ни в одном случае не обнаружены ER [9].
Таким образом, результаты по поводу гормонположительных опухолей очень противоречивы.
РЭА является неспецифическим маркером и не может быть использован как скрининг-тест. Показатель РЭА может быть неспецифически повышен при беременности. Повторное определение РЭА должно выполняться только для выявления динамики опухолевого процесса [10]. Определение других стандартных маркеров при КРР не имеет клинического значения.
Проведение компьютерной томографии во время беременности, особенно в I триместре, категорически противопоказано ввиду тератогенного действия [11, 12].
Для оценки распространения КРР и метастазирования у беременных используется рентгенологическое обследование органов грудной полости, УЗИ органов малого таза и брюшной полости или трансректальное УЗИ, а также МРТ (ограниченно) [13, 14].
Лечение
Стандартных схем родоразрешения и лечебной тактики при столь сложной клинической ситуации не существует. Принимая во внимание неблагоприятное влияние беременности на клиническое течение КРР, необходимо убедить женщину в целесообразности начать лечение с момента диагностирования рака, а беременность, особенно в I и II триместрах, лучше прервать; наличие низкодифференцированного рака в связи с крайне неблагоприятным прогнозом для матери и плода является показанием для прерывания беременности на любом сроке и начала незамедлительного лечения [15, 16].
Тактика лечения КРР определяется гестационным возрастом плода, стадией опухоли и наличием показаний к неотложной или плановой оперативной помощи.
В первой половине беременности (до 20-й недели) даже при жизнеспособном плоде при выявлении КРР клиницист обязан рекомендовать прерывание беременности и удаление опухоли. При выявлении опухоли во второй половине беременности (после 20-й недели) рекомендовано родоразрешение в 32-34 недели с последующим плановым оперативным лечением по стандартам ESMO.
Гистерэктомию нужно выполнять, если опухоль распространяется на матку и угрожает жизни матери и плода. Однако мать должна быть обязательно проинформирована о всех последствиях такой тактики лечения. Согласие матери необходимо задокументировать в письменном виде [17].
Важно отметить, что довольно часто у беременных при КРР выявляются метастазы в яичники (25%) по сравнению с небеременными – 3-8%, а выживаемость у беременных составляет всего 3-12 мес [1, 5, 6].
Многие авторы рекомендуют двустороннюю сальпингоовариэктомию вместе с удалением опухоли. Даже в таком случае обязательным является разрешение матери [18-21].
Однако данная операция привела к увеличению самопроизвольных абортов, особенно в I триместре беременности. Несбит и соавт. рекомендуют производить вместе с удалением опухоли двустороннюю клиновидную биопсию яичников с экспресс исследованием материала с последующим решением вопроса о их удалении (при вовлечении в процесс). Сохраненные яичники с морфологически подтвержденным отсутствием метастазов могут дать шанс женщине на суррогатное материнство [22].
Химиотерапия локализованной формы КРР (Dukes C), выявленной во II-III триместре беременности, после хирургического этапа лечения обычно откладывается до послеродового периода.
На фоне беременности применение 5-фторурацила и его производных, антрациклинов или платиносодержащей химиотерапии как в адъювантном режиме, так и с паллиативной целью, может назначаться только после I триместра с относительным риском для плода с низким весом [23, 24, 25]. Нет доступных данных о безопасности использования иринотекана, оксалиплатина, цетуксимаба или бевацизумаба на фоне беременности [24].
Лучевая терапия имеет очень важное значение при опухолях прямой кишки стадий Duke B2, C. Данный метод лечения у беременных с КРР рекомендован к применению только в послеродовом периоде, так как плод не защищен от лучей [23, 26, 27].
Выводы
Беременные женщины с раком ободочной и прямой кишки в целом имеют неблагоприятный прогноз. Чан в своей статье сообщает о 42 случаях КРР у беременных. 23 (56%) из этих пациенток умерли еще до публикации статьи. Медиана выживаемости не превышала 5 месяцев. Только одна больная с опухолью ободочной кишки прожила 3,5 года, но у нее было несколько рецидивов опухоли после оперативного лечения. Ни одна пациентка не прожила более 5 лет [28].
Таким образом, принятие решений по затронутым выше вопросам должно быть коллегиальным – с обязательным привлечением хирурга-онколога, акушера-гинеколога, радиолога, химиотерапевта, морфолога и педиатра. Диагностическую и лечебную тактику необходимо обязательно детально обсудить с пациенткой и членами ее семьи.
Литература
1. Pentheroudakis G. Pavlidis Cancer and pregnancy: Poemamagna, not anymore // European journal of cancer. – 2006. – Vol. 42. – issue 2. – P. 126-140.
2. Koren G., Lishner M., Santiago S. (2005) The Motherisk Guide to Cancer in Pregnancy and Lactation (Second edition). Toronto, Canada. Motherisk program.
3. Curado M.P., Edwards B., Shin H.R., Ferlay J., Heanue M., Boyle P., Storm H. Cancer incidence in Five Continents // IARC. Scientific Publication. – Lyon. – 2007. – Vol. IX. – № 160. – 897 p.
4. Girard R.M., Lamarche J., Baillot R. Carcinoma of the colon associated with pregnancy: report of a case. Dis Colon Rectum. 1981; 24: 473-475.
5.Bernstein M.A., Madoff R.D., Caushaj P.F. Colon and rectal cancer in pregnancy // Diseases of the Colon & Rectum. – 1993. – Vol. 36. – P. 172-178.
6. Вишневская Е.Е. Рак и беременность. – Минск: Вышэйшая школа, 2000. – 319 с.
7. Cappell M.S. Gastrointestinal endoscopy in high risk patients. Dig Dis.1996: 14; 228-244.
8. Melmed A.D. Anesthesia principles and techniques in pregnancy. In: Cherr S.T., Merkatz I.R., eds. Complications of Pregnancy: Medical, Surgical, Gynecologic, Psychosocial, and Perinatal. 4th ed. Baltimore, Md: Williams and Wilkins; 1991.
9. Slattery M.L., Samowitz W.S., Holden J.A. Estrogen and progesterone receptors in colon tumors. Am J ClinPathol. 2000: 113; 364-368.
10. Fletcher R.H. Carcinoembryonic antigen. Ann Intern Med. 1986: 104; 66-73.4
11. Brent R.L. Radiation teratogenesis. Teratology. 1980: 21; 281-298.
12. Brent R.L. The effect of embryonic and fetal exposure to x-ray, microwaves, and ultrasound: counseling the pregnant and nonpregnant patient about these risks. Semin Oncol. 1989: 16; 347-368.
13. Lees W.R. Ultrasound of liver and spleen. In: Sutton D., Isherwood I., Forbes W. et al., eds. A Textbook of Radiology and Imaging. 5th ed. Edinburgh, NY: Churchill Livingstone; 1993.
14. Nies C., Leppek R., Sitter H. et al. Prospective evaluation of different diagnostic techniques for the detection of liver metastases at time of primary resection of colorectal carcinoma. Eur J Surg. 1996: 162; 811-816.
15. Добродеев А.Ю. Беременность и рак желудочно-кишечного тракта // Сибирский онкологический журнал. – 2003. – № 3. – С. 37-39.
16. Chan Y.M., Ngai S.W., Lao T.T. Colon cancer in pregnancy: a case report // The Journal of Reproductive Medicine. – 1999 – Vol. 44. – P. 733-736.
17. Walsh C., Fazio V.W. Cancer of the colon, rectum, and anus during pregnancy: the surgeon’s perspective. GastroenterolClin North Am. 1998: 27; 257-267.
18. Knoepp L.F. Jr, Ray J.E., Overby I. Ovarian metastases from colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum. 1973: 16; 305-311.
19. Mason M.H. 3rd, Kovalcik P.J. Ovarian metastases from colon carcinoma. J SurgOncol. 1981: 17; 33-38.
20. Pitluk H., Poticha S.M. Carcinoma of the colon and rectum in patients less than 40 years of age. Surg Gynecol Obstet. 1983: 157; 335-337.
21. Recalde M., Holyoke E.D., Elias E.G. Carcinoma of the colon, rectum and anal canal in young patients. Surg Gynecol Obstet. 1974: 139; 909-913. Clinics of North America. – 1998. – Vol. 27. – P. 257-267.
22. Nesbitt J.C., Moise K.J., Sawyers J.L. Colorectal carcinoma in pregnancy. Arch Surg. 1985; 120: 636-640.
23. Cappell M.S. Colon cancer during pregnancy // Gastroenterology Clinics of North America. – 2003. – Vol. 32. – P. 341-385.
24. Cardonick E., Iacobucci A. Use of chemotherapy during human pregnancy // The Lancet Oncology. – 2004. – Vol. 5. – P. 283-291.
25. Janne P.A., Rodriguez-Thompson D., Metcalf D.R. et al. Chemotherapy for a patient with advanced non small cell lung cancer during pregnancy: a case report and review of chemotherapy treatment during pregnancy // Oncology. – 2001. Vol. 61(3). – P. 175-183.
26. Kal H.B., Struikmans H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction // The Lancet Oncology. – 2005. – Vol. 6. – Iss.5 – P. 328-333.
27. Weisz B., Meirow D., Schiff E. et al. Impact and treatment of cancer during pregnancy // Expert Review of Anticancer Therapy. – 2004. – Vol. 4. – P. 889-902.
28. Chan Y.M., Ngai S.W., Lao T.T. Colon cancer in pregnancy: a case report. J Reprod Med. 1999: 44; 733-736.