16 липня, 2015
Quae medicamenta non sanat, ferrum sanat… (Современные тенденции развития абдоминальной онкохирургии)
11-12 июня 2015 года в г. Киеве состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии в хирургии рака желудочно-кишечного тракта». Конференция проводилась Национальным институтом рака при поддержке ведущего европейского научного центра в области миниинвазивной хирургии Institute for Research in Digestive Cancer Surgery (IRCAD), который расположен в г. Страсбурге (Франция). Ведущие мировые эксперты в этой области поделились своим опытом с украинскими учеными, показали и обсудили видеозаписи операций.
В XXI веке стремительно развиваются новые технологии, хирургия достигает новых высот. Параллельно с этим тезис о том, что абдоминальная онкохирургия – это в первую очередь хирургия лимфоузлов (ЛУ), остается актуальным и становится все более острым. При открытом или лапароскопическом доступе, роботизированной или эндоскопической операции – так или иначе, важно выполнение адекватного объема лимфодиссекции, поскольку это оказывает существенное влияние на отдаленные результаты лечения. Эти две темы – новые технологии и вопросы, касающиеся особенностей проведения лимфодиссекции, – стали ключевыми для обсуждения.
Medica mente…
Зарубежный научный опыт и прогресс технологий
Возможности миниинвазивной трансанальной хирургии при раке прямой кишки рассмотрел в своем докладе вице-президент французского общества эндоскопической хирургии (FSES), один из руководителей IRCAD, профессор Joel Leroy (г. Страсбург, Франция). В частности, он отметил, что трансанальная эндоскопическая хирургия при раннем раке прямой кишки – прогрессивный бесшрамный метод хирургического лечения, который в настоящее время активно развивается и принадлежит к направлению хирургии через естественные отверстия организма (NOTES).
При раке прямой кишки хирургическая техника является определяющей для онкологического исхода, хотя химиотерапия способна несколько улучшать результаты лечения. Неоадъювантная терапия может повысить вероятность успешного проведения операции, а также открывает возможности для проведения сфинктеросохраняющей резекции. Так, еще C.H. Crane и соавт. (2003) показали, что добавление химиотерапии 5-фторурацилом к предоперационной лучевой терапии увеличивает возможность проведения сфинктеросохраняющих операций с 13 до 39%.
Возможно ли выполнение аналогичных объемов диссекции и стадирование опухоли при открытой/лапароскопической резекции и трансанальном доступе? По мнению докладчика – да.
Трансанальная тотальная мезоректумэктомия (taTME) – новая методика в хирургии рака прямой кишки, разработанная с целью улучшения качества удаляемых препаратов и, соответственно, онкологических результатов лечения, выполняется с помощью эндоскопа. Изначально данная методика относилась к гибридным технологиям, сочетающим в себе лапароскопический и трансанальный доступы, однако в последнее время накоплен опыт проведения подобных операций только с использованием трансанального доступа и эндоскопического контроля. Объемы резекции и лимфодиссекции при эндоскопических/лапароскопических вмешательствах не уступают традиционным лапаротомным, обеспечивают возможность удаления опухоли единым блоком с прилежащими тканями.
При taTME используются прогрессивные хирургические техники, а применение новых технологий визуализации и навигации (технология дополненной реальности) существенно расширяет возможности хирурга, усиливает стандартизацию и воспроизводимость методики. Иллюстрируя свои слова видеоматериалами, профессор J. Leroy обратил внимание на особенности трансректального эндоскопического доступа, специфические приемы, использующиеся при формировании анастомозов.
Директор исследовательского отделения эндо-лапароскопических процедур Institute for hybrid Image-guided Minimally Invasive Surgery при госпитале Университета г. Страсбурга (Франция) Michele Diana посвятил свое выступление рассмотрению современных систем виртуальной навигации, позволяющих увеличить точность выполнения хирургического вмешательства. При гибридной навигации используются данные, полученные в результате предоперационного обследования, – ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной, магнитно-резонансной, позитронно-эмиссионной томографии (КТ, МРТ, ПЭТ), однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT), иммунофлуоресцентных методов.
При участии докладчика изучалась компьютерная система моделирования поражения печени солидными новообразованиями, с учетом кровоснабжения и др., которая позволяет спланировать проведение операции, а также с высокой точностью спрогнозировать результаты абляции при том или ином способе и точке введения препарата. В ходе исследований, проведенных французскими учеными, было показано, что технология слияния изображений значительно повышает точность таргетинга повреждений печени при проведении разного рода эндоскопических процедур.
Прогрессивным способом навигации является интраоперационное использование иммуногистохимии. Флуоресцентная навигация используется в идентификации опухоли, определении сигнальных ЛУ, перфузии органов и т.д. Так, тканеспецифические флуоресцентные пробы в режиме реального времени при использовании конфокальной эндомикроскопии позволяют оценить объем поражения сигнальных ЛУ. Иммуновизуализация опухолевых клеток – важный метод определения областей поражения при канцероматозе брюшной полости. При выявлении области поражения, находящейся в пределах слизистой, проводят диссекцию соответствующего участка. Эндоскопическая диссекция подслизистого слоя (ESD), которая проводится под контролем операционного микроскопа, позволяет с высокой точностью осуществить быстрое и безопасное удаление участка слизистой оболочки. В этом случае используется микроскоп, позволяющий рассмотреть даже отдельные клетки слизистой. Сегодня существуют оптические системы высокого разрешения, позволяющие проводить тончайшие хирургические манипуляции.
Для малоинвазивного лечения опухоли может использоваться высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU). С целью предупреждения повреждения более глубоких слоев (мышечного и серозного) при воздействии HIFU перед его применением проводится болюсное введение воздуха в подслизистый слой.
Конечно, в настоящее время все перечисленное – дорогостоящие технологии, однако постепенно они будут становиться все более доступными.
Представитель подразделения гастроинтестинальной хирургии хирургического отдела госпиталя Сеульского национального университета (г. Сеул, Южная Корея), научный сотрудник исследовательской группы IRCAD, профессор Seong-Ho Kong рассмотрел современные вопросы лапароскопической резекции желудка. Около 60% всех операций, выполненных в 2014 г. в госпитале Сеульского национального университета по поводу первичной аденокарциномы желудка, осуществлялись лапароскопически. Лапароскопическая дистальная гастрэктомия сегодня рассматривается как стандартное лечение раннего рака желудка (РЖ).
В ближайшее время могут быть озвучены новые интересные данные на основании результатов исследований III фазы, которые проводит корейская исследовательская группа в области лапароскопической хирургии. Так, продолжается многоцентровое исследование KLASS-01, посвященное сравнению лапароскопической и открытой дистальной гастрэктомии у пациентов с T1N0, T1N1, T2N0 стадиями (РЖ); результаты пятилетней выживаемости пациентов станут известны в сентябре этого года.
Каков же оптимальный вид формирования анастомоза в этом случае? По словам докладчика, при интракорпоральном (B-II) анастомозе выше частота анемии, чаще развиваются гастриты, вызванные билиарным рефлюксом, по сравнению с экстракорпоральным (В-I) анастомозом; в этой области необходимы дальнейшие исследования.
Результаты сопоставления лапароскопической и открытой дистальной гастрэктомии с D-2-лимфодиссекцией при местно-распространенном РЖ будут озвучены в конце текущего года. В исследование KLASS-II были включены пациенты с РЖ (с T2N0М0-T3N1М0), первичной конечной точкой стал показатель 3-летней выживаемости без прогрессирования, вторичными конечными точками – общая выживаемость, смертность и стоимость лечения.
В проспективном исследовании KLASS-03 оценивали эффективность лапароскопической тотальной гастрэктомии при I стадии РЖ. Было показано, что лапароскопический доступ ничем не уступает по эффективности и риску послеоперационных осложнений. В исследовании участвовали 168 пациентов, а также хирурги, опыт работы которых насчитывает не менее 50 лапароскопических и 50 открытых гастрэктомий. В исследовании учитывали не только общие результаты операции, но и исходы в зависимости от выбранного метода реконструкции (эзофагоэюностомии). Рассмотрев различные виды формирования анастомозов и их особенности, докладчик отметил, что каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Возможно, использование двойного (double tract) анастомоза уменьшает частоту рефлюкса и позволяет потреблять больший объем пищи, за счет этого уменьшая дефицит витамина В12. Эти осложнения часто развиваются у пациентов после реконструкции и формирования анастомоза. Профессор S.-H. Kong также отметил, что профилактическая спленэктомия при РЖ не дает преимуществ в большинстве случаев. Согласно японским рекомендациям спленэктомия может рассматриваться как опция для потенциально курабельных Т2-Т4-опухолей, поражающих большую кривизну верхней части желудка.
Японские ученые были пионерами в области развития лапароскопической хирургии, и сегодня Япония по-прежнему – признанный мировой лидер в области лапароскопической хирургии опухолей желудочно-кишечного тракта. В рамках конференции выступил представитель медицинской школы Университета Кэйо, доктор медицинских наук, профессор Nariaki Kameyama (г. Токио, Япония), который рассказал о возможностях применения лапароскопических операций в гепатопанкреатобилиарной зоне. Он отметил, что представляет один из ведущих японских университетов, основанный в 1858 г. в городе Токио японским просветителем, философом и общественным деятелем Фукудзавой Юкити. К настоящему времени в медицинском центре университета накоплен большой опыт проведения лапароскопических операций. Лапароскопическая хирургия опухолей имеет свои преимущества: уменьшает послеоперационную боль и образование спаек, дает хороший косметический результат, уменьшает количество осложнений, связанных с хирургической травмой, обеспечивает увеличенное изображение, позволяет использовать каудальный подступ, значительно снижает интраоперационную кровопотерю. Недостатками лапароскопического метода являются эксплуатационные ограничения оборудования, значительная продолжительность хирургического вмешательства, риск развития газовой эмболии, дезориентации хирурга во время операции.
Преимуществами лапароскопической гепатэктомии или резекции печени является оптическое увеличение и каудальный доступ, недостатками – потеря широкого хирургического обзора и ограниченный доступ. Как показали исследования, лапароскопическая гепатэктомия по онкологическому исходу аналогична открытой.
Современные данные позволяют предполагать, что лапароскопические резекции печени потенциально способны обеспечивать более высокое качество операции, которые достигаются за счет оптического увеличения, визуализации слепых зон, гемостаза, достигаемого пневмоперитонеально.
При лапароскопическом вмешательстве необходимо использование четкой 3D-навигации, изучение особенностей расположения сосудов для предотвращения кровотечений. Важным преимуществом лапароскопической гепатэктомии и резекций печени является минимизация периоперационной кровопотери.
Докладчик также кратко представил возможности лапароскопической хирургии с использованием одного порта (TANKO). Так, после применения данного метода уже через 10 дней на коже пациента не видно никаких следов хирургического лечения; по радикальности и эффективности такое вмешательство не уступает стандартной лапароскопической операции, но требует высокой квалификации хирурга.
Доктор медицины, руководитель отдела гастроинтестинальной хирургии клинического госпиталя Университета Барселоны (Испания), профессор Antonio М. Lacy в прямом включении с Университетом Барселоны представил особенности проведения taTME. Применение данной методики особенно перспективно у пациентов с узким и глубоким тазом, висцеральным ожирением, передней локализацией опухоли, а также больных, получавших неоадъювантную химиолучевую терапию. Профессор A.М. Lacy показал обучающее видео, созданное для демонстрации всех особенностей проведения taTME.
Интереснейшую лекцию, посвященную абдоминальной хирургии будущего, участники конференции прослушали в рамках прямого телемоста с IRCAD. О самых современных направлениях исследований рассказал мировой эксперт в области малоинвазивной хирургии, директор и основатель IRCAD, руководитель Европейского института телехирургии (EITS), профессор Jacques Marescaux (г. Страсбург, Франция). По его словам, одним из активно развивающихся направлений современной малоинвазивной хирургии является разработка методов предоперационного планирования на базе виртуальной модели. Технология дополненной реальности (аugmented reality – AR) заключается в слиянии синтетических изображений, созданных компьютером (виртуальные 3D-модели), которые получены путем наложения изображений, полученных с помощью методов медицинской визуализации при предоперационном обследовании пациента. Среднее время, необходимое для получения 3D-модели, составляет 6-10 мин. Технология AR используется в первую очередь для того, чтобы визуализировать незаметные анатомические детали (расположение артерий, нервных сплетений, индивидуальные особенности строения и расположения органов и т.д.).
Трехмерная модель области хирургического интереса может использоваться для предоперационного планирования (в том числе для проведения виртуального хирургического вмешательства), а также позволяет осуществить выбор способа доступа и обеспечить точную установку портов при лапароскопической, роботизированной хирургии.
Тщательное планирование, правильный выбор точек и направления доступа к операционному полю, их точное указание на теле пациента обеспечивают эффективное проведение операции, создают оптимальные условия для работы хирурга.
Адаптация виртуальной 3D-модели непосредственно к пациенту в режиме реального времени (с учетом смещения органов во время дыхания и т.д.) используется для навигации во время хирургического вмешательства, помогает хирургу координировать свои действия. В этом случае изображение анатомических структур может проецироваться непосредственно на ткани пациента во время лапароскопического вмешательства, существенно облегчая навигацию.
Согласно результатам исследований французских ученых возможности AR позволяют достичь минимальной инвазивности, существенно снизить кровопотерю, избежать периоперационного переливания крови, в том числе при проведении роботизированных резекций печени. Технология дополненной реальности используется в том числе для интраоперационного определения всех крупных сосудистых структур. В конце процедуры оставшиеся доли печени были правильно васкуляризированы, а края резекции – отрицательными во всех случаях. В целом навигация с помощью технологии AR имеет большой потенциал как инструмент повышения безопасности хирургического вмешательства при лапароскопических, роботизированных операциях на органах желудочно-кишечного тракта.
В настоящее время в IRCAD проводятся исследования, направленные на решение нескольких актуальных вызовов современности. Первым направлением исследований является оптимизация визуализации для персонализированной хирургии:
– развитие виртуального предоперационного планирования с учетом индивидуальных особенностей пациента и физиологических функций органов;
– разработка возможностей интраоперационного планирования, когда виртуальная 3D-модель проецируется в воздух рядом с операционным столом (управление данной моделью осуществляется за счет движения руки в воздухе, не требует прикосновений к планшетному компьютеру);
– адаптация виртуальной модели к реальным условиям с помощью дополнения данных предварительного обследования результатами интраоперационной видеосъемки.
Второе направление исследований посвящено дальнейшему развитию миниинвазивных методик. В 2003-2015 гг. в IRCAD было проведено более 6 тыс. экспериментальных операций. В частности, продолжается изучение возможностей гибкой эндоскопии в хирургической практике – здесь впервые в мире провели операцию трансвагинальной холецистэктомии без разреза с помощью гибкого эндоскопа. Проводится разработка методик, связанных с применением гибкого эндоскопа, вводимого через рот пациента, для взятия биопсии опухолей органов ЖКТ, а также проведения миниинвазивных хирургических вмешательств. Третье направление исследований посвящено усовершенствованию метода роботизированной хирургии.
Как же будет выглядеть операционная будущего? Будет создана специальная платформа для гибридной навигации, объединяющая возможности современных методов визуализации (УЗИ, КТ, МРТ), а также оборудование для выполнения лапароскопических, эндоскопических и роботизированных методик.
Хирургия будет двигаться в сторону все меньшей инвазивности, проведения эндоскопических бесшрамных операций. Можно также ожидать, что в ближайшем будущем хирургия под контролем гибридной навигации выделится в отдельную специальность.
Профессор J. Marescaux также рассказал о деятельности EITS – специализированной школы, созданной на основе IRCAD, в которой с использованием самого современного оборудования проводится обучение методам лапароскопической и роботизированной хирургии. В настоящее время количество хирургов, проходящих обучение в EITS, достигло 5 тыс. в год.
Основополагающим принципам хирургического лечения солидных опухолей абдоминальной локализации посвятил свое выступление руководитель онкологического департамента Научно-исследовательского института клинической медицины, представитель Национального онкологического центра Грузии (г. Тбилиси) Илья Гоцадзе. Он напомнил, что продолжительность жизни и отдаленные результаты хирургического лечения зависят от двух составляющих: биологических особенностей опухоли и качества проведения операции. Хирургия злокачественных опухолей должна быть онкологически адекватной, предполагая удаление опухоли в пределах здоровых тканей единым блоком с регионарными лимфатическими коллекторами, безопасной – расширенные объемы должны выполняться с использованием современных технических приемов, минимизирующих риск послеоперационных осложнений (без снижения объема хирургического вмешательства), а также функциональной, обеспечивая пациенту удовлетворительное качество жизни после лечения.
Выполнение D2-лимфодиссекции требует необходимой квалификации и по-прежнему считается прерогативой специализированных клиник.
В хирургии солидных опухолей локальный контроль заболевания может быть обеспечен правильной технологической стратегией оперирования.
Необходимо достижение онкологически адекватных «чистых» краев резекции и контроль ее линий, в том числе резекции магистральных сосудов. Важно знание вариантов сосудистой анатомии и выполнение диссекции «от сосудов», пересечение сосудистых структур под полным визуальным контролем. При необходимости и наличии соответствующих показаний можно отказаться от выделения сосудистых структур, в том числе магистральных сосудов, в пользу их резекции и замещения. Перевязка сосудов, питающих орган у основания, обеспечивает адекватную лимфодиссекцию и удаление пораженного органа единым блоком с жировой клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами.
Как отметил И. Гоцадзе, результаты лечения больных с солидными опухолями абдоминальной локализации в целом требуют дальнейшего улучшения и не могут быть признаны удовлетворительными. Все еще не получается эффективно индивидуализировать тактику лечения больных на этапе планирования лечения, поскольку не достигнут эффективный контроль биологических особенностей опухоли. Эффективный, онкологически адекватный локальный хирургический контроль остается крайне актуальной проблемой и основным условием для правильной интерпретации результатов лечения.
Tantum possumus, quantum scimus...
Опыт украинских специалистов – хирургические подходы
Директор Национального института рака, доктор медицинских наук Елена Александровна Колесник посвятила свое выступление вопросам лимфодиссекции в хирургии колоректального рака (КРР). По ее словам, не вызывает сомнения, что лимфодиссекция является обязательным компонентом хирургического лечения КРР, однако стандартный ее объем остается дискутабельным. В рекомендациях Национальной онкологической сети США (NCCN) указано количество лимфоузлов (ЛУ), которые должны быть удалены при раке ободочной кишки (12), однако ни здесь, ни в других источниках нет упоминания о конкретном объеме лимфодиссекции. Два больших исследования – Dutch и MERCURY, которые завершились в 2010 и 2013 г. соответственно, показали, что после тотальной мезоректумэктомии частота локальных рецидивов достигает 6,5% (при добавлении облучения в первом исследовании уровень рецидивов снижался). Важно, что значительное количество случаев рецидивов (до 20%) приходилось на зону латеральных ЛУ.
К расширению объема латеральной лимфодиссекции призывают японские специалисты. В то же время в странах ЕС снижение частоты рецидивов достигается за счет лучевой и химиотерапии. Сегодня активно изучаются комбинированные методы лечения для снижения частоты локальных рецидивов и метастазов. По данным разных авторов, на сегодняшний день нет убедительных различий в отношении 5-летней выживаемости в пользу больных, перенесших расширенные латеральные лимфодиссекции, но у них достоверно ухудшаются функциональные результаты лечения, наблюдается развитие большого количества осложнений. Таким образом, данный вопрос требует дополнительных исследований.
Высокая или низкая перевязка нижней брыжеечной артерии (НБА)? В пользу высокой перевязки НБА свидетельствуют удаление апикальной группы ЛУ и потенциальное увеличение 5-летней выживаемости (при наличии метастазов в апикальные ЛУ достоверно выше частота прогрессирования). В то же время высокая перевязка НБА сопровождается достоверно более частой несостоятельностью анастомоза, травмой нижнего мезентериального сплетения и неудовлетворительными функциональными результатами лечения (о чем свидетельствуют 5 из 13 проведенных исследований).
Сегодня стандарт лимфодиссекции – это обычная нерасширенная латеральная лимфодиссекция, высокая перевязка НБА. Расширенная латеральная лимфодиссекция в настоящее время не является стандартом лечения рака прямой кишки. При раке ободочной кишки рекомендуется удаление апикальных лимфоузлов, поскольку частота метастазирования в них, минуя ЛУ I-II порядка, достигает 8% и выше.
Увеличение количества удаленных ЛУ существенно улучшает отдаленные результаты лечения: по данным Le Voyer и соавт. (2013), при удалении 40 ЛУ безрецидивная выживаемость достигает 90% даже у больных с III стадией, при меньшем количестве – колеблется в пределах 65-70%. И зарубежные, и украинские результаты свидетельствуют в пользу D3-лимфодиссекции.
Модификации проведения D2-диссекции при вариантной анатомии артерий печени посвятил свое выступление ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отделения опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства Национального института рака, кандидат медицинских наук Андрей Владимирович Лукашенко. Выполнение D2-диссекции улучшает отдаленные онкологические результаты хирургического лечения РЖ, но повышает риск развития осложнений. Любая резекция при РЖ предполагает обработку левой желудочной артерии. Однако рутинное выполнение этой процедуры может приводить к осложнениям, связанным с нарушением кровоснабжения печени. Они могут развиться как в ближайшем, так и в отдаленном периоде – в подтверждение докладчик представил клинический случай, когда у женщины через 3 года после выполнения гастрэктомии с D2-диссекцией развился некроз левой доли печени, а также внешний билиарный свищ в связи с дефектом в зоне протока 3-го сегмента.
Таким образом, при проведении гастрэктомии следует учитывать индивидуальные особенности кровоснабжения печени. Аномально расположенная или добавочная левая печеночная артерия может быть ветвью левой желудочной артерии. В литературе этой проблеме уделяется большое внимание – примерно в 12% случаев у пациентов с РЖ наблюдается замещение левой печеночной артерии левой желудочной артерией и до 40% случаев вариантной анатомии печеночных артерий. Необходимо тщательное предоперационное обследование: КТ-диагностика с реконструкцией кровоснабжения печени – визуализацией артерий перед операцией, а также печеночной артерии непосредственно перед проведением диссекции. В случае если существует дополнительная левая печеночная артерия, при проведении операции она пережимается сосудистым зажимом и исследуется – присутствует ли нарушение кровоснабжения левой доли печени. При нарушении кровоснабжения проводится выделение левой печеночной артерии от левой желудочной артерии с проведением диссекции вдоль нее. Докладчик рассмотрел технические особенности выполнения диссекции с сохранением кровоснабжения из бассейна левой желудочной артерии. Особое внимание этой зоне необходимо уделить при выполнении комбинированных операций на желудке и печени.
В завершение своего выступления А.В. Лукашенко сообщил о создании Ukrainian Society of Surgical Oncology (USSO) как подразделения соответствующего международного общества. USSO призвано способствовать интеграции украинских онкохирургов в европейское медицинское пространство.
Выбор объема лимфодиссекции при раке пищевода (РП) рассмотрел заведующий научно-исследовательским отделением опухолей органов брюшной полости Национального института рака, кандидат медицинских наук Юрий Николаевич Кондрацкий. Он отметил, что в терапии больных РП хирургическое лечение должно быть доминирующим. Продемонстрированные авторами результаты десятилетней выживаемости на уровне 31% должны развеять иллюзии в отношении правомерности консервативной терапии у данного контингента больных. Избранная хирургическая тактика – резекция пищевода с одномоментной пластикой желудка по Льюису или по Гарлоку, сопровождающаяся лимфодиссекцией. Она обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные результаты лечения, которые оказываются на уровне мировых стандартов. Зарубежные исследования демонстрируют тенденцию к улучшению онкологических результатов при трансторакальном доступе.
Поражение ЛУ при различных локализациях РП имеет свои закономерности: существуют группы, которые поражаются независимо от того, где расположена опухоль. Расширенные трехзональные (3F) лимфодиссекции предполагают максимальный объем, включая D2-диссекцию в брюшной полости, а также лимфодиссекцию надключичных и шейных ЛУ билатерально. При расширенных двухзональных (2F) диссекциях можно пожертвовать шейными ЛУ, при стандартных двухзональных (2S) – лимфоузлами верхнего средостения. Соответственно 3F-диссекция выполняется при раке верхней и средней частей пищевода, 2F – при раке нижней трети пищевода, а выполнение 2S-диссекции осуществимо при раке желудка с распространением на нижнюю треть пищевода. Существует четкая зависимость отдаленных результатов лечения от количества удаленных ЛУ (их должно быть не менее 30). У пациентов, у которых не обнаружены опухолевые клетки в удаленных лимфоузлах, шансы на благополучный исход заболевания превышают 88%.
В 16-17% случаев ЛУ поражаются уже при начальных стадиях РП (Т0-Т2). По результатам многих исследований, в этом случае наблюдается поражение чревных и бифуркационных ЛУ как единственного коллектора, и это позволяет настаивать на необходимости проведения 2S и D1+ резекции при любой локализации опухоли. При поражении пищевода это является обязательным. При раке средней и нижней трети пищевода лимфодиссекция должна выполняться в том же объеме, что и при РЖ. При раке верхней трети пищевода и кардиоэзофагеальном раке можно уменьшить объем лимфодиссекции до D1+.
Сегодня при лечении внутригрудного РП оптимальным является выполнение 3F-лимфодиссекции в грудной полости и D2- или D1+ лимфодиссекции в брюшной полости. Необходимо помнить о возможном риске повреждения возвратных нервов, который при данном вмешательстве может достигнуть 22%.
Лапароскопической D2-гастрэктомии при местно-распространенном РЖ посвятил свое выступление заместитель главного врача по хирургической работе частной онкологической клиники, доктор медицинских наук Сергей Викторович Байдо. Он отметил, что современные тенденции в области хирургии РЖ свидетельствуют о развитии лапароскопических методов: лапароскопически проводятся резекции желудка, в том числе клиновидная резекция, гастрэктомия, исследование сторожевого лимфоузла для определения оптимального объема лимфодиссекции, развивается робот-ассистированная хирургия. Современный опыт лапароскопических резекций желудка, описанный в англоязычной литературе, превышает 10 тыс. случаев. Впервые в Украине лапароскопическая тотальная гастрэктомия с эзофагоеюнопластикой по Ру и D2-лимфодиссекцией была выполнена в 2011 г. Опыт клиники, которую представляет докладчик, на сегодняшний день охватывает 77 лапароскопических операций при РЖ, из них 64 – тотальная гастрэктомия, 13 – субтотальная. В 11 случаях были выполнены расширенные резекции при местно-распространенном РЖ: печени, поджелудочной железы, поперечно-ободочной кишки, диафрагмы, спленэктомия или сочетание перечисленного. Средний возраст пациентов составил 62 года (48-81 год).
Обсуждение плана лечения каждого пациента проходило на междисциплинарной онкологической конференции. Диагноз верифицировался путем эндоскопической биопсии; для определения глубины инвазии опухоли проводилась эндоскопическая ультрасонография. В случае определения клинической стадии выше Т2 или N+ пациентам назначали 3 курса НеоПХТ по протоколу ЕСС, перед началом которой проводилась диагностическая лапароскопия с целью отбора пациентов для радикального вмешательства.
Во время вмешательства все сосуды, имеющие анатомические названия, лигировались клипсами. Двенадцатиперстная кишка пересекалась линейным степлером на 1,5 см ниже привратника. Использовалась wound-протекция с помощью Dextrus-60. Эвакуация препарата осуществлялась через Dextrus или трансвагинально с использованием пластикового контейнера. Еюнум пересекался линейным степлером, анастомозы формировались линейным степлером или интракорпоральным мануальным швом. Для контроля гемостаза подводился один 6-миллиметровый дренаж к куполу диафрагмы; интрагастральные зонды или нутритивные эюностомии не использовались. Средняя продолжительность операций составила 218 мин, средняя кровопотеря – 190 мл. У всех пациентов достигнуты R0 края резекции. Количество осложнений составило 22%, послеоперационная летальность – 2,5%.
Трансвагинальное извлечение препарата при резекции желудка и гастрэктомии является предпочтительным, так как существенно снижает послеоперационную боль и улучшает качество жизни пациенток.
In hac spe vivo…
Некоторые аспекты лекарственной терапии при опухолях абдоминальной локализации
Применению безопиоидной анестезии при колоректальных операциях посвятил свое выступление заведующий научно-исследовательским отделением анестезиологии и интенсивной терапии Национального института рака, доктор медицинских наук Иван Иванович Лесной. Он подчеркнул, что в онкологии неадекватное лечение острой боли рассматривается как фактор, способствующий опухолевой прогрессии. Адекватный контроль боли без опиоидов в абдоминальной хирургии – реальность и цель, к которой важно стремиться. Неблагоприятные побочные эффекты опиоидов (в том числе дополнительная депрессия иммунной системы) обосновывают нежелательность их применения при хирургическом лечении онкологических больных.
Современная концепция мультимодальной аналгезии, предполагающая совместное использование препаратов разных групп, позволяет минимизировать применение опиоидных аналгетиков – они используются в малых дозах, в том числе агонисты/антагонисты опиоидных рецепторов, либо могут не использоваться совсем. В арсенал мультимодального подхода входят нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол, анальгин, использование регионарной анестезии/аналгезии с местными анестетиками, внутривенное введение местных анестетиков, вспомогательные препараты, такие как агонисты α2-адренорецепторов (дексмедетомидин, клофелин), мелатонин, дексаметазон, прегабалин и др. Докладчик отметил, что применение НПВП/ЦОГ-2 не исключает одновременного введения парацетамола, а применение парацетамола не исключает одновременного введения НПВП/ЦОГ-2 и опиоидных аналгетиков. Следует учитывать особенности введения препаратов: так, аналгетический эффект агонистов
α2-адренорецепторов в 5 раз сильнее при эпидуральном, чем при системном введении. В последние годы вспомогательным препаратам в мультимодальном подходе уделяется повышенное внимание – они существенно расширяют возможности анестезии.
Современная концепция анестезии/аналгезии и интенсивной терапии при колоректальных операциях предполагает ряд мер, направленных на ускоренную реабилитацию пациента. К ним относятся: тщательное предварительное обследование, избегание гиперинфузии во время операции, эпидуральная анестезия, использование прокинетиков, высокий уровень оксигенации во время хирургического вмешательства, сохранение температуры тела (избегание переохлаждения). Пациент обходится без предоперационного голодания, за 2 ч до операции получает калорическое питье, а также синбиотики (ингредиенты, содержащие комбинацию пробиотических бактериальных культур вместе со стимулирующим их размножение субстратом). Такой подход способствует быстрому восстановлению пациента, оказывает положительное воздействие на физиологические функции и процессы обмена веществ. В подтверждение эффективности безопиоидной анестезии И.И. Лесной поделился данными исследования, проведенного под его руководством.
Хирургическое лечение КРР должно дополняться химиотерапией (ХТ); кроме того, значимый выигрыш в продолжительности жизни может быть получен за счет ее сочетания с таргетной терапией. Доклад «Неоангиогенез как мишень противоопухолевой терапии» представил заведующий кафедрой онкологии Запорожской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Алексей Ковалев. По его словам, пациенты после резекции R0 имеют шансы на длительное выживание и даже на выздоровление. В случае невозможности резекции R0 при метастатическом колоректальном раке (мКРР) основная задача – продлить жизнь пациента. Подход к ведению таких пациентов следующий: индукция первой линии ХТ, далее поддерживающая или аблятивная терапия, реинтродукция, при прогрессии заболевания – вторая линия ХТ, далее аблятивная терапия или перерыв в лечении, затем третья линия ХТ и терапия спасения. Эффективность всего дальнейшего лечения во многом зависит от выбора первой линии терапии – как правило, ее эффективность наиболее высока.
Если пациенты с мКРР получают терапию цитостатиками, их общая выживаемость составляет 18-20 мес. Применение ангиогенной таргетной терапии позволяет улучшить результаты лечения и, что важно, – не зависит от молекулярного профиля опухоли. Рекомендации ESMO 2014 г. указывали дуплет химиопрепаратов и бевацизумаб как ведущую стратегию первой линии терапии мКРР, позволяющую увеличить продолжительность жизни до 30-35 мес. Позднее в исследовании TRIBE получены убедительные данные в пользу тройной комбинации химиопрепаратов: интенсивный режим FOLFOX + бевацизумаб увеличивал выживаемость до 65 мес.
В настоящее время рекомендована такая стратегия: в первой линии бевацизумаб в сочетании с ХТ, после прогрессии – бевацизумаб с заменой химиотерапии. Бессимптомные первичные нерезектабельные/метастатические опухоли можно исходно лечить с применением режима FOLFOX (FOLFIRI) + бевацизумаб. Антиангиогенная таргетная терапия должна продолжаться до прогрессирования заболевания.
Комбинированному подходу в лечении метастазов КРР в печень посвятил свое выступление хирург отделения хирургии печени и поджелудочной железы Главного военно-медицинского клинического центра Министерства обороны Украины Артем Игоревич Зелинский. По его словам, в терапии мКРР внушают оптимизм результаты исследования TRIBE, которые показали, что можно преодолеть трехлетний барьер выживаемости только за счет сочетания триплета химиотерапии и антиангиогенного таргетного препарата. Эффективность бевацизумаба показана при мутантном и диком типе гена KRAS. Исследования показали, что при диком типе KRAS нет разницы в эффективности цетуксимаба и бевацизумаба. По мнению докладчика, цетуксимаб, возможно, следует рассматривать как препарат резерва, поскольку при общем сопоставимом уровне токсичности у цетуксимаба существенно более выражена кожная токсичность, и это снижает качество жизни пациентов. Сегодня для принятия решения о типе противоопухолевой терапии при КРР необходимо определение мутации генов KRAS, NRAS и BRAF, причем выявление последней мутации – дополнительный неблагоприятный предиктор, в целом снижающий эффективность терапии. Определение молекулярного статуса важно не только для определения эффективности таргетной терапии, но и для определения агрессивности опухоли и предсказания развития заболевания в целом. При прогрессии на второй линии терапии можно использовать регорафениб. Сочетание капецитабина с бевацизумабом – хороший вариант для пациентов, плохо переносящих химиотерапию и имеющих к ней противопоказания, или для пожилых больных с коморбидностью.
В качестве иллюстрации возможностей сочетанной химио- и таргетной терапии докладчик представил конкретный клинический случай. Пациентка в возрасте 51 года была оперирована в объеме резекции прямой кишки с мезоректумэктомией в декабре 2009 г. по поводу рака дистальной части прямой кишки pT4N2M0. Проведено 4 курса НеоХТ. По данным КТ от 06.04.2010 г., метастазов не выявлено, но повторное обследование 15.06.2010 г. выявило метастазы в 7-м сегменте печени, на границе 4-го и 8-го сегментов печени, в правом яичнике. Пациентке проведено 6 курсов НеоХТ в режиме FOLFOX+бевацизумаб, после которых наблюдалась частичная регрессия всех метастазов и снижение уровней онкомаркеров. 13.12.2010 г. выполнена комбинированная резекция печени с двусторонней тубовариэктомией. 19.04.2011 г. выявлен рецидив в парааортальных лимфоузлах. Пациентка настаивала на хирургическом лечении. Проведено 3 курса НеоХТ FOLFOX + бевацизумаб, наблюдалась частичная регрессия метастаза. Выполнена артоподвздошнотазовая лимфаденэктомия, комбинированная с резекцией нижней полой вены. В 2013 г. отмечена прогрессия опухоли, после отказа в операции пациентка обратилась в австрийскую клинику, где ей назначили режим FOLFIRI+бевацизумаб, и она снова ответила на терапию. В общей сложности пациентка прожила более 5 лет после выявления заболевания.
Доцент кафедры онкологии и детской онкологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, кандидат медицинских наук Динара Эссенбековна Рыспаева рассказала о возможностях терапии рака поджелудочной железы – серьезной проблеме, успехи в решении которой пока невелики. Исследования показывают, что адъювантная химиотерапия позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость пациентов до 21-24%, следовательно, изучение и активное внедрение адъювантных режимов лечения необходимо продолжать. При резектабельной опухоли оптимальное лечение начинается с резекции R0, далее назначается адъювантная терапия. Наиболее изученным химиопрепаратом при раке поджелудочной железы является гемцитабин. При местно-распространенном заболевании оптимальное лечение включает химиотерапию, дальнейшее применение химиолучевой терапии с включением капецитабина или гемцитабина и далее, по возможности, – проведение операции.
При первично метастатическом заболевании у молодых пациентов использовали комбинации гемцитабина с капецитабином или оксалиплатином, а также может применяться режим FOLFIRINOX – он более токсичен, чем гемцитабин, но и более эффективен по всем параметрам. Новым достижением стало добавление к гемцитабину альбумин-связанных форм паклитаксела – согласно результатам исследования III фазы МРАСТ значимо улучшает все показатели лечения и является потенциальным стандартом в терапии. Так, в сентябре 2013 г. данный режим был одобрен FDA, в ноябре ЕМА рекомендовало его в качестве первой линии терапии для пациентов с метастатической аденокарциномой поджелудочной железы.
Сегодня проводится активное изучение молекулярных характеристик опухолей поджелудочной железы, и выбор терапии в зависимости от биологических особенностей опухоли – перспектива ближайшего будущего.
При раке поджелудочной железы выявляется около 63 генетических нарушений, включая мутации генов KRAS и гиперэкспрессию EGFR. Последнее открывает перспективы для применения таргетной анти-EGFR терапии. Комбинация таргетного препарата эрлотиниба с гемцитабином в первой линии терапии местно-распространенного, нерезектабельного или первично метастатического заболевания остается первой и единственной комбинацией, одобренной FDA и показавшей достоверные преимущества относительно выживаемости.
Подготовила Катерина Котенко
Фото автора