28 листопада, 2016
Українська ортопедія-травматологія гідно відповідає на виклики сьогодення
Сьогодні перед вітчизняною ортопедією і травматологією постає чимало серйозних викликів. З одного боку, активні бойові дії на сході України й невтішна ситуація з рівнем дорожньо-транспортного травматизму потребують від наших фахівців нових знань, умінь та злагодженої роботи. З іншого боку, стрімкий розвиток ортопедії-травматології у світі змушує українських спеціалістів підвищувати стандарти надання медичної допомоги до рівня економічно розвинених країн й опановувати новітні підходи до діагностики та лікування. Ситуацію суттєво ускладнює напружений соціально-економічний стан в Україні та, відповідно, вкрай обмежене фінансування медицини. Про те, як вдається вирішувати ці завдання в цей непростий для нашої країни час, ми попросили розповісти головного позаштатного ортопеда-травматолога МОЗ України, віце-президента Асоціації ортопедів-травматологів України, доктора медичних наук, професора Сергія Семеновича Страфуна.
– Сергію Семеновичу, з якими новими проблемами зіткнулася вітчизняна ортопедо-травматологічна служба з початком бойових дій на сході країни?
– Слід визнати, що українські лікарі незалежно від спеціалізації, що займаються лікуванням постраждалих у зоні АТО, спочатку не були готові до надання такої допомоги. Необхідно було налагоджувати етапність медичної допомоги та взаємодією між різними службами, проводити навчання фахівців усіх рівнів, вдосконалювати матеріальну базу, розробляти нові підходи до лікування тощо. Сучасна бойова травма, як правило, є тяжкою, багатокомпонентною та у більшості випадків включає пошкодження опорно-рухового апарату. Саме тому в лікуванні бойової травми важлива роль належить ортопедам-травматологам.
Необхідно зазначити, що бойова травма є переважно високоенергетичною, що зумовлює досить велику зону ушкодження із залученням багатьох анатомічних структур. Це змушує нас застосовувати багатоетапний підхід до лікування поранених. На перших етапах ми зазвичай застосовуємо черезкістковий остеосинтез та вакуумну терапію ран. Далі у міру стабілізації стану хворого виконують багатоетапні реконструктивні втручання. Наші фахівці проводять складні мікрохірургічні операції та широко використовують сучасні технології, які дозволяють замістити дефекти та прискорити регенерацію шкіри, кісткової тканини, нервів тощо.
Наприклад, під час вогнепальних ушкодженнях нерва після відновлення його анатомічної цілісності дуже важливо створити умови для подальшої регенерації. Звісно, якщо нерв розташований у рубцево-зміненому ложі та зазнає тиску оточуючих тканин, про можливість відновлення його функції говорити не доводиться. Для запобігання цьому небажаному явищу ми розробили технологію з одночасним використанням факторів росту, стовбурових клітин і гідролізату жирової тканини, який формує навколо нерва широку муфту та створює сприятливі умови для його нормальної регенерації. Описану технологію було перевірено в експериментальних роботах і на сьогодні вона знайшла широке застосування в клінічній практиці, у тому числі у постраждалих під час бойових дій.
Коли йдеться про бойову травму, не можна не згадати про профілактику компартмент-синдрому. Цій проблемі раніше приділялось недостатньо уваги, тому протягом останніх двох років ми провели кілька зустрічей з обласними спеціалістами, прочитали чимало лекцій та видали методичні рекомендації стосовно лікування вогнепальної травми та окремо – компартмент-синдрому.
– Нагадайте, будь ласка, чим небезпечний цей стан та які основні підходи до його лікування.
– Компартмент-синдром зумовлений підвищенням підфасціального тиску внаслідок набряку м’язів у закритому кістково-фіброзному футлярі, що значно зменшує перфузію тканин і призводить до розвитку некрозу. Якщо в мирний час частота виникнення компартмент-синдрому при високоенергетичних переломах кінцівок становить близько 20%, то при бойових травмах цей показник перевищує 40%.
Якщо виникає підозра на розвиток компартмент-синдрому (виражений біль у кінцівці, парестезії або відсутність чутливості в зоні іннервації уражених ішемією нервів, біль при пасивному розтягненні ураженого м’яза, його парез або плегія), необхідно провести інвазивне вимірювання субфасціального тиску. Його збільшення до 50 мм рт. cт. і більше вимагає від лікаря невідкладних дій. Як правило, при легкому ступені компартмент-синдрому виконують підшкірну фасціотомію. Тяжкий перебіг потребує складніших втручань, таких як дерматофасціотомія, ревізія судинно-нервових пучків та відновлення магістрального кровотоку, етапні ревізії та некректомії, вторинне закриття фасціотомних ран через 10-15 днів.
Частою причиною розвитку компартмент-синдрому є вогнепальні поранення. Під час проходження кулі через м’які тканини виникає ефект кавітації (пошкодження внаслідок молекулярного струсу) з порушенням мікроциркуляції та ішемією навколо ранового каналу. Дуже великий ризик цього ускладнення виникає при вогнепальних переломах у зоні ліктьового та колінного суглоба, тому в таких випадках первинну хірургічну обробку необхідно доповнювати превентивною закритою фасціотомією.
– Які проблеми найбільш актуальні для ортопедії-травматології мирного часу?
– Необхідно зазначити, що в останні роки продовжує зростати кількість автодорожніх травм. Далеко не всі постраждалі можуть своєчасно отримати якісну медичну допомогу, що є однією з причин високого рівня летальних наслідків від дорожньо-транспортного травматизму в нашій країні. Ситуація погіршується поступовим скороченням кількості травматологічних відділень у районних лікарнях. Окрім того, чимало обласних лікарень у своєму штаті мають лише ортопедичні відділення, де проводяться планові оперативні втручання. Там відсутня травматологія з ургентними операціями. Відділення травматології працюють у міських лікарнях обласних центрів, однак вони надають допомогу мешканцям свого міста.
Цього року ми провели кілька нарад з обласними спеціалістами, під час яких порушували питання збереження травматологічних відділень та відділень реанімації у районних лікарнях, що розташовані неподалік великих трас, де кількість серйозних ДТП та, відповідно, тяжких дорожніх травм є найбільшою. Також обговорювалася можливість створення системи травматологічних центрів різного рівня на перетині загальнодержавних трас. В ідеалі ми плануємо налагодити діяльність кількох основних травматологічних центрів у межах кожної області, роботу яких координуватиме обласний травматологічний центр. Дуже важливо, щоб в обласному травматологічному відділенні працював консультативно-методичний центр, який би координував надання допомоги пацієнтам з тяжкою травмою в межах всієї області та забезпечував повний цикл лікування таких хворих. Наприклад, якщо тяжка травма сталася в межах району, то обласні спеціалісти можуть виїхати й надати консультативну допомогу районним травматологам, а у разі необхідності – забрати постраждалого до обласного травматологічного відділення. Реалізація такого проекту дозволить надавати допомогу постраждалим у спеціалізованих центрах в максимально короткий час після травми, що сприятиме значному покращенню прогнозу виживаності.
Звичайно, це не єдиний спосіб скоротити час доставки травмованих осіб до спеціалізованих травматологічних відділень. Наприклад, у багатьох розвинених країнах світу з цим завданням прекрасно справляється потужна система санітарної авіації. Так, на території Німеччини, де діє понад 80 гелікоптерних майданчиків для санітарної авіації, середній час доставки постраждалого до лікарні становить 12 хвилин, а лікарська бригада прибуває на місце дорожньо-транспортної пригоди за 18 хвилин.
На жаль, для нашої країни такі показники ще довго залишатимуться недосяжними. В найближчі роки ставимо собі за ціль скоротити час прибуття лікарської бригади до місця ДТП хоча б до 40 хвилин. Однак і ця мета може залишитися нереалізованою, якщо нам не вдасться зберегти мережу травматологічних відділень районних лікарень. Ця проблема була озвучена та розглянута на колегії МОЗ України в лютому цього року – тож сподіваємося на збереження існуючих відділень та низку інших кроків у напрямі реалізації проекту спеціалізованих травматологічних центрів.
У деяких регіонах України ці питання почали вирішувати на місцевому рівні. Завдяки зусиллям головного ортопеда-травматолога Київської області та головного лікаря Київської обласної клінічної лікарні професора Миколи Львовича Анкіна ми маємо певні напрацювання стосовно створення мережі травматологічних центрів у кількох районах Київської області. Є відповідні домовленості з представниками місцевої влади та народними депутатами щодо фінансування та розвитку цього проекту в Київській області.
– В останні роки багато уваги приділяється стандартизації медичної допомоги. Яка ситуація з цим у галузі ортопедії і травматології?
– Розробка та впровадження в клінічну практику стандартів діагностики та лікування є одним із пріоритетних завдань для ортопедо-травматологічної служби. Розроблені в передових країнах світу стандарти медичної допомоги, що базуються на даних доказової медицини, дозволяють досягти оптимальних результатів лікування та знизити ризик ускладнень. Ми проводимо активну роботу щодо адаптації клінічних настанов та протоколів країн з добре розвинутою медичною галуззю з урахуванням вітчизняних особливостей.
Зокрема, на минулому XVI З’їзді ортопедів-травматологів України були погоджені клінічні рекомендації з лікування переломів, в основу яких покладено керівництво Європейської асоціації остеосинтезу (AO), адаптоване до реалій вітчизняної медицини. Ці рекомендації будуть підґрунтям для створення окремих адаптованих клінічних настанов, а згодом і протоколів за окремими локалізаціями пошкоджень. Над цим питанням уже працює експертна робоча група, до складу якої увійшли провідні фахівці науково-дослідних інститутів та обласні фахівці. Проте слід зазначити, що це дуже трудомісткий процес. Наприклад, адаптована клінічна настанова щодо переломів лише дистального епіметафізу променевої кістки містить близько 60 сторінок. Тобто фактично за кожною локалізацією перелому треба провести велику наукову роботу, вибрати аргументи на користь тієї чи іншої тактики лікування та представити їх.
– Які основні досягнення вітчизняної ортопедії-травматології останніх років варто відзначити?
– Незважаючи на численні перешкоди, у першу чергу проблеми із фінансуванням галузі, як і медицини в цілому, вітчизняна ортопедія-травматологія розвивається стрімкими темпами та в багатьох напрямах не відстає від провідних країн світу. Українські фахівці широко й на високому професійному рівні виконують різноманітні артроскопічні діагностичні та лікувальні втручання, причому не тільки великих суглобів (колінного, кульшового, гомілковоступневого, плечового), а й більш дрібних, зокрема ліктьового та променево-зап’ясткового. У своїй практичній діяльності ми широко застосовуємо сучасні мікрохірургічні технології. Виконуємо складні оперативні втручання, такі, наприклад, як остеотомія тазу в різних варіантах. Проводимо первинне та ревізійне ендопротезування кульшового та колінного суглобів тощо. Не відстає й дитяча ортопедія-травматологія, зокрема, дедалы частіше використовуються фіксатори для остеосинтезу, що здатні подовжуватись у процесі росту дитини. Й нарешті, бурхливо розвивається напрям тканинних та клітинних технологій в ортопедії, активно проводиться робота з використання збагаченої тромбоцитами плазми (факторів росту) і стовбурових клітин для лікування травм і захворювань опорно-рухового апарату.
Підготував В’ячеслав Килимчук