28 листопада, 2016
Лікування переломів проксимального відділу стегнової кістки згідно з даними національних реєстрів
І.М. ЗазірнийКількість переломів проксимального відділу стегнової кістки зростає швидкими темпами. Так, згідно з прогностичними даними данського національного реєстру 2015 року кількість хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки зросте в 2,5 раза за період 2010-2040 рр., а також значно зросте кількість потерпілих у вікових групах >60, 70 та особливо >80 та 90 років. Згідно з даними цього ж реєстру частота випадків зросла з 2 на 1000 осіб в 1950 році до 10 на 1000 осіб в 2005 році (рис. 1) (T. Nymark, 2008).
В Норвегії в 2006 році на 100 тис. населення кількість переломів проксимального відділу стегнової кістки становила 2800 у чоловіків та 3800 у жінок. З 13 250 випадків переломів проксимального відділу стегнової кістки 7503 випадки становив перелом шийки (рис. 2) (J. Gjertsen, 2009).
Відтермінування операції понад 48 годин призводить до зростання смертності хворих переломами проксимального відділу стегнової кістки на 30-40% (Т. Shiga et al., 2008). Це обумовило розвиток правила «швидкого руху» хворого в стаціонарі – переважна кількість пацієнтів має бути прооперована протягом перших 24 годин (M. Eriksson et al., 2012).
Прийнятними причинами відкласти оперативне втручання є:
- анемія (показник гемоглобіну <85 г/л);
- дегідратація, гостра уремія, олігурія;
- тяжкий електролітний дисбаланс (Na <115 чи >150, K <2,6 чи >6,0 ммоль/л);
- некомпенсований цукровий діабет;
- декомпенсована серцева недостатність;
- аритмія, що може бути скоригована.
Неприйнятними причинами відкласти оперативне втручання є:
– додаткова медична оцінка («Поспостерігаємо»);
– шуми в ділянці серця;
– непотрібні додаткові обстеження (ехокардіографія);
– незначні електролітні порушення;
– високе міжнародне нормалізоване відношення (прийом варфарину);
– прийом аспірину чи клопідогрелю;
– гострий грудний синдром;
– гострий інфаркт міокарда чи інсульт;
– високий рівень тропоніну Т.
«Чим слабкіший хворий, тим він більш небезпечний для операції» – так писав англійський дослідник Мартін Паркер (2012).
В Норвегії, Швеції, Великій Британії та Північній Ірландії дотримуються наступного алгоритму лікування хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки.
Якщо хворий молодше 60 років, йому показано виконати остеосинтез, якщо пацієнт старше 60 років – ендопротезування кульшового суглоба. За наявності нормального функціонального та розумового статусу хворим рекомендується виконувати тотальне ендопротезування, за наявності функціональних та розумових розладів – однополюсне ендопротезування. Підхід тут теж диференційований:
- якщо хворий може активно рухатися з незначною сторонньою допомогою, то йому показана імплантація протезу з біполярною голівкою (Double Cup);
- якщо ж фізичний стан пацієнта не дозволяє йому рухатися самостійно, то йому імплантується протез з однополярною голівкою (рис. 3).
Що ж виконувати конкретному хворому: остеосинтез чи протезування?
Тотальне ендопротезування приводить до:
– зменшення больового синдрому;
– кращої функції;
– зменшення кількості ускладнень і повторних операцій;
– кращої якості життя;
– кращої економічної ефективності для суспільства (Leonardsson et al., 2010; Rogmark et al., 2003; Blomfeldt et al., 2006).
Успішне ендопротезування у випадках переломів передбачає наявність наступних передумов:
- хворі без розумових розладів (у останніх частота вивихів сягає 32%) (Johansson et al., 2000);
- прямий латеральний доступ (прямий боковий доступ зменшує ризики вивихів при тотальному та однополюсному ендопротезуванні (Enocson et al., 2009; Varley et al., 2004; Abram et al., 2015; Leonardsson et al., 2009; Rogmark et al., 2014);
- голівки великого розміру (Conroy et al., 2008);
- досвідчений ортопед (Hedlundh et al., 1996).
Переваги тотального ендопротезування проявляються через 2 роки. Немає сенсу проводити його хворим з очікуваним коротким періодом життя. Тотальне ендопротезування усуває ризик ерозії дна ацетабулюм, якщо пацієнт рухається лише в приміщенні – тотальне ендопротезування є непотрібною і нераціональною операцією.
Недоліками тотального ендопротезування є довший час операції та більша крововтрата (Blomfield et al., 2007), а також більший ризик вивиху (Caroll et al., 2011).
В штаті Аделаїда (Австралія) з кількістю населення близько 1,5 млн чол. в 2012 році було зафіксовано 190 випадків переломів проксимального відділу стегнової кістки. Середній термін до госпіталізації становив 2,3 дня, час оперативного лікування в лікарні – 1,6 дня, час стаціонарного перебування – 12,6 дня. У 50% хворих втручання було виконано в період з 09:00 до 15:00, у 25% – з 17:00 до 24:00, у 4,7% – з 00:00 до 09:00. В першу добу не було прооперовано 20,3% хворих.
У Швеції середній вік травмованої особи – 83 роки, жінки становлять серед них 70%, понад 50% хворих є одинокими. Середній час госпіталізації пацієнтів в Швеції становить 10 днів, середній доопераційний час – 1 день, але відновлюються до дотравматичного стану лише 50% хворих.
Серед пацієнтів з переломами проксимального відділу стегнової кістки 25% становлять черезвертлюгові переломи (до 2 фрагментів), 4% – переломи шийки стегнової кістки зі зміщенням та 15% – переломи шийки без зміщення. Під час операцій у 10% випадків застосовують гама-цвях, у 45% – динамічний гвинт DHS (Dynamic Нір Screw), у 15% – 2 шурупи, у 25% – однополюсне ендопротезування, у 5% – тотальне ендопротезування.
У випадку переломів шийки стегнової кістки у 10% випадків виконують тотальне ендопротезування, у 60% – однополюсне протезування, у 20% – остеосинтез двома гвинтами.
Однак результати лікування залишають багато інформації для роздумів.
Якщо до травми самостійно пересувалися 50% хворих, то після травми лише 30% пацієнтів. В помешканні зі сторонньою допомогою пересувалися 7% хворих до травми і 15% – після травми. І остання цікава цифра: до травми не пересувалися лише 3% хворих, а після травми – уже 15% (K.-G. Thorngren, 2009).
Але загалом за кількома реєстрами відсоток тотального ендопротезування в загальній кількості операцій з приводу переломів проксимального відділу стегнової кістки має тенденцію до зниження.
Так, в Швеції цей показник знизився з 11,7% в 1992 році до 8,6% в 2005 році. В Норвегії застосування тотального ендопротезування знизилося з 13,5% у 1987 році до 8,25% в 2005 році. В Канаді цей показник також знизився з 6% у 2002 році до 4% в 2006 році. В Австралії зазначений показник залишався низьким (2,7%) з 1999 по 2006 рр. Дуже низький цей показник в Англії та Уельсі – в 2003 році він становив 1,2%, а в 2005 році – 1% (M. Sayana at al., 2008).
Всі вищеперераховані факти підтверджують думку про те, що тотальне ендопротезування кульшового суглоба показане лише тим літнім хворим з переломом шийки стегнової кістки, які зберегли гарні фізичні кондиції та мають добру розумову діяльність. Переважній же кількості цих пацієнтів показане однополюсне ендопротезування кульшового суглоба.