28 листопада, 2016
Диагностика и лечение острой и хронической тромбоэмболии легочной артерии
Б.М. ТодуровМедицина достигла колоссальных успехов в лечении одних заболеваний и достаточно медленно продвигается в решении других. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) до сих пор остается одной из наиболее серьезных проблем современной медицины и по-прежнему характеризуется очень высокими показателями смертности. О том, как диагностировать и правильно лечить это тяжелое и потенциально фатальное заболевание, участникам Международного конгресса по гемостазиологии, анестезиологии и интенсивной терапии «Black Sea Pearl», проходившего 20-21 мая в г. Одессе, рассказал директор Киевского городского центра сердца, член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Борис Михайлович Тодуров. Он возглавляет одну из ведущих кардиохирургических клиник страны, которая к тому же является республиканским центром по лечению массивной ТЭЛА и каждый год принимает около 100-120 таких больных.
В начале своего выступления докладчик отметил, что согласно современным представлениям ТЭЛА рассматривается не как отдельная нозология, а как одно из проявлений венозного тромбоэмболизма (ВТЭ), включающего также тромбоз глубоких вен (ТГВ). Обусловлено это тем, что ветви легочной артерии закупориваются не образовавшимся на месте тромбом, а принесенным из венозной системы тромбоэмболом. Так, в 80-90% случаев причиной ТЭЛА становится ТГВ нижних конечностей, реже – ТГВ верхних конечностей либо изолированный тромбоз в системе нижней полой вены. При этом путь миграции тромба достаточно прост: глубокие вены (чаще всего нижних конечностей) → нижняя полая вена → правое предсердие → правый желудочек → легочная артерия и ее ветви.
К факторам риска развития ВТЭ относятся онкологические заболевания, перенесенное хирургическое вмешательство или травма, прием пероральных контрацептивов, длительная иммобилизация, ожирение, сердечная недостаточность, любые воспалительные заболевания органов малого таза, патология свертывающей системы крови и др.
Профессор Б.М. Тодуров подчеркнул, что ТЭЛА является смертельно опасным, зачастую трудно диагностируемым и в то же время широко распространенным патологическим состоянием. Так, по данным B. Lindblad и соавт. (1991), частота развития ТЭЛА составляет приблизительно 70 случаев на 100 тысяч населения в год, а летальность при этой патологии достигает 20-28% (D.E. Lilienfield et al., 1990). В структуре госпитальной летальности на ТЭЛА приходится около 10% (A. Zaccaria et al., 1998). При этом статистика не очень утешительна даже в наиболее экономически развитых странах мира и их ведущих клиниках.
Одной из основных причин высокой летальности при ТЭЛА является ее поздняя диагностика. Приведенные цифры могут шокировать, но прижизненно диагностируется только 20-25% случаев ТЭЛА, причем не менее половины из них – в терминальном состоянии. Такая плачевная ситуация во многом обусловлена частым бессимптомным течением ТГВ. Так, приблизительно 80% случаев ТГВ являются клинически «немыми», поэтому ТЭЛА развивается без каких-либо предвестников. Второй причиной является очень быстрое, иногда молниеносное развитие массивной ТЭЛА, когда пациент очень быстро оказывается в критическом состоянии и ему просто не успевают помочь. И, наконец, третья причина заключается в том, что симптомы ТЭЛА являются не очень специфическими (одышка, тахипноэ, тахикардия), что часто приводит к задержке установления правильного диагноза.
У всех пациентов с такими симптомами, как одышка, тахипноэ и тахикардия, особенно при наличии факторов риска ВТЭ, следует заподозрить наличие ТЭЛА.
Какие же методы диагностики необходимо использовать при подозрении на ТЭЛА? Всегда следует начинать с более простых и доступных методов, которые позволяют определиться с дальнейшей тактикой, – измерение газового состава крови и/или пульсоксиметрия, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. Так, в пользу ТЭЛА будут свидетельствовать снижение насыщения крови кислородом, признаки перегрузки правого желудочка на ЭКГ, недостаточность трехстворчатого клапана и повышенное давление в правом желудочке и легочной артерии по данным ЭхоКГ. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей помогает выяснить источник эмболии для дальнейшего решения вопроса об установке кава-фильтра.
Демонстрируя результаты ЭхоКГ у больных ТЭЛА, профессор Б.М. Тодуров обратил внимание на один случай, когда тромбоэмбол был обнаружен в левом предсердии. Он напомнил, что у больного с ТГВ и ТЭЛА в ветвях легочной артерии может быть обнаружен не один тромбоэмбол. Иногда имеет место так называемая парадоксальная эмболизация, когда тромб, образовавшийся в венозной системе, попадает в левое предсердие через овальное окно. Овальное окно остается открытым примерно у 10% людей и обычно прикрыто заслонкой из-за более высокого давления в левом предсердии по сравнению с правым. Но при повышении давления в правых отделах сердца вследствие вызванной ТЭЛА легочной гипертензии овальное окно открывается, что дает возможность еще одному оторвавшемуся тромбу проникнуть в левое предсердие. И тогда эмболизация большого круга кровообращения может привести к развитию, в дополнение к ТЭЛА, еще и инфаркта миокарда, инсульта, инфаркта почки, кишечника и др. В клинике профессора Б.М. Тодурова наблюдалось несколько таких пациентов.
Возвращаясь к диагностическому алгоритму, лектор отметил, что повышение давления в легочной артерии >30 мм рт. ст. по данным ЭхоКГ является показанием для проведения ангиопульмонографии.
Ангиопульмонография – основной и наиболее достоверный на сегодня метод диагностики ТЭЛА. Компьютерную томографию (КТ) с контрастным усилением следует использовать только в тех клиниках, где нет возможностей для проведения ангиопульмонографии, так как при сопоставимой стоимости и лучевой нагрузке диагностическая ценность КТ ниже.
Так, разрешающая способность КТ позволяет выявлять тромбоэмболию только в долевых и сегментарных ветвях легочной артерии, тогда как ангиопульмонография обнаруживает тромбоэмболы диаметром до 1 мм. Бывают ситуации, когда при клинической картине массивной ТЭЛА на КТ ничего не обнаруживается, и причиной этого может быть как раз эмболизация не одной большой ветви, а множества мелких ветвей. Также при проведении ангиопульмонографии есть возможность осуществить измерение давления в легочной артерии прямым способом и, что особенно важно, в рамках одной процедуры сразу же установить кава-фильтр для профилактики рецидива ТЭЛА.
В центре, возглавляемом профессором Б.М. Тодуровым, положительные решения по постановке кава-фильтров принимаются в большинстве случаев массивной ТЭЛА с наличием у пациента ТГВ нижних конечностей. Исключением являются в основном только женщины фертильного возраста, поскольку во время беременности это устройство может вызывать пролежень на матке. В Киевском городском центре сердца было установлено уже более 1000 кава-фильтров и отмечено только 2 случая дислокации, один из которых, правда, закончился летальным исходом. В то же время риск рецидива ТЭЛА у пациентов, которым кава-фильтр не устанавливали, составлял примерно 30% со значительно более высокими показателями летальности (тоже около 30%). Таким образом, по мнению докладчика, соотношение рисков явно свидетельствует в пользу установки кава-фильтра. Его размещают на 2 см ниже почечных вен, что позволяет предотвратить нарушение оттока крови из почек в случае закупорки кава-фильтра.
Основным методом лечения острой ТЭЛА является тромболитическая терапия.
Согласно инструкциям по применению тромболитики следует использовать в первые трое суток после тромбоза или тромбоэмболии, так как именно в этот промежуток времени они наиболее эффективны. Однако на практике применение современных тромболитиков дает хорошие результаты и в более поздние сроки. Так, в клинике профессора Б.М. Тодурова успешный тромболизис проводился даже через 20-30 дней после манифестации ТЭЛА.
Чаще всего в своей практике профессор отдает предпочтение тромболитику альтеплазе. Во-первых, это синтетический препарат, в то время как другой известный тромболитик – стрептокиназа – имеет биологическое происхождение и поэтому характеризуется высоким риском анафилактической реакции в случае повторного введения. Важно помнить об этом отличии, поскольку у части пациентов возникает необходимость в 2-3-кратном применении тромболитика. Во-вторых, альтеплаза характеризуется более низким риском геморрагических осложнений из-за более короткого периода полураспада.
Основными противопоказаниями к проведению тромболизиса являются: острое кровотечение, значительные нарушения свертывания крови, новообразования с повышенным риском кровотечения, подозрение на расслоение аорты, разрыв аневризмы, неконтролируемая артериальная гипертензия, ранний послеоперационный период, старческий возраст (более 80 лет).
По мнению докладчика, проведение тромболизиса после хирургического вмешательства возможно в том случае, если послеоперационная рана уже не кровоточит и прекратилось выделение кровянистого содержимого по дренажам, что обычно наблюдается на 6-7-е сутки после операции. В этом случае он выполняется с тщательным контролем показателей свертывающей системы крови.
В клинике профессора Б.М. Тодурова отмечено два случая, когда тромболизис был успешно проведен пациентам с массивной ТЭЛА и остановкой сердца одновременно с непрямым массажем сердца. Естественно, что в такой ситуации реанимационные мероприятия следует проводить очень осторожно, стараясь не повредить ребра. С другой стороны, докладчик признал, что реанимировать такого больного без тромболизиса вряд ли удастся.
После проведения тромболизиса обязательно на 3 дня назначают нефракционированный гепарин (под контролем активированного частичного тромбопластинового времени), а затем для длительной вторичной профилактики – варфарин (под контролем международного нормализованного отношения) или новые пероральные антикоагулянты.
В случае наличия противопоказаний к применению тромболитиков или продолжительности заболевания более 20 дней пациентам с острой ТЭЛА показано хирургическое лечение – тромбоэмболэктомия.
Тромбоэмболэктомия выполняется в условиях остановки сердца и подключения искусственного кровообращения. Свежие тромбы удаляются через открытую легочную артерию механическим путем без каких-либо сложностей.
Особого подхода требуют пациенты с хронической ТЭЛА. Если изначальная эмболизация легочной артерии прошла незамеченной либо под видом инфаркт-пневмонии, тромб организуется и у пациента развивается хроническая легочная гипертензия. Она, в свою очередь, приводит к перегрузке правого желудочка с его дальнейшей гипертрофией и дилатацией фиброзного кольца трехстворчатого клапана, а также с развитием венозного застоя в большом круге кровообращения. Это еще больше усиливает тромбообразование. В итоге новые тромбоэмболы вызывают окклюзию все большего количества ветвей легочной артерии, что замыкает порочный круг. Рано или поздно пациент госпитализируется в связи со значительным ухудшением состояния.
Лектор отметил, что при острой ТЭЛА давление в легочной артерии в большинстве случаев не превышает 50 мм рт. ст., поскольку неизмененный правый желудочек не способен поддерживать более высокое давление. В свою очередь, при хронической ТЭЛА, когда происходит постепенная адаптация правого желудочка к возрастающей нагрузке (увеличению сопротивления в системе легочной артерии по мере добавления мелких тромбов в ее ветвях), давление, развиваемое правым желудочком, может достигать 120-140 мм рт. ст.
В связи с тем что старые тромбы уже организованы, тромболизис у пациентов с хронической ТЭЛА не эффективен. В то же время выполнение пациентам с хронической ТЭЛА и выраженной легочной гипертензией только тромбэндартерэктомии из легочной артерии не позволяет устранить венозный застой, поэтому эта операция должна обязательно сопровождаться пластикой трехстворчатого клапана, недостаточность которого в данном случае носит органический характер (дилатация фиброзного кольца).
Пластику трехстворчатого клапана выполняют обычно опорными кольцами, по «клеверной» методике. Без ее проведения венозный застой и повышенное тромбообразование будут сохраняться даже несмотря на применение антикоагулянтов.
Тромбэндартерэктомию при хронической ТЭЛА необходимо выполнять не только при условии гипотермии (иногда до 14 °C) и искусственного кровообращения, но и зачастую с полной остановкой кровообращения или минимальной перфузией в малом кругу. В противном случае даже небольшое повреждение стенки легочной артерии или ее ветвей во время удаления тромба может привести к массивному и неконтролируемому кровотечению, поскольку кровь во время искусственного кровообращения гепаринизирована.
Больным с длительно существующим супрасистемным давлением в легочной артерии на фоне хронической ТЭЛА тромбэктомию выполнять нельзя из-за склерозирования сосудов, в таких случаях показана только трансплантация комплекса «сердце-легкие».
Подготовила Наталья Мищенко