28 листопада, 2016
Сучасні принципи лікування ушкоджень хребта
М.О. КоржТравми хребта і спинного мозку є різноплановими патологіями, які характеризуються різними механізмами ушкоджень, різними видами та тяжкістю ушкодження кісткових та нервових структур. Усі ушкодження хребта поділяють на вогнепальні й травматичні; на ускладнені та неускладнені.
Бойові ушкодження хребта впродовж усього періоду державної незалежності України зустрічалися рідко. Протягом останніх двох років бойових дій на сході України структура вогнепальних і травматичних ушкоджень хребта різко змінилась. Насамперед зросла кількість вогнепальних ушкоджень із різноманітними варіантами перебігу. За цей період загальна кількість хворих із вогнепальними ушкодженнями хребта та спинного мозку становить 36 поранених. Це 22 військовослужбовці та 14 мирних мешканців. Під час поділу зазначених поранень використовують класифікацію Н.С. Косинської та В.Л. Покотило (1952), яку вони запропонували після Другої світової війни [4-6]. Так, згідно з цією класифікацією вогнепальні ушкодження хребта поділяють на:
- проникні, непроникні, паравертебральні (рис. 2);
- за механізмом поранення – наскрізні, сліпі, дотичні;
- за видом зброї, що спричинила поранення, – кульові та осколкові (рис. 1);
- за наявністю неврологічної симптоматики – з повним порушенням провідності спинного мозку або корінців кінського хвоста; з частковим порушенням провідності спинного мозку або корінців кінського хвоста; без неврологічної симптоматики;
- за локалізацією – шийний, грудний, поперековий та крижовий відділи хребта.
Тим часом у 1975 році для країн НАТО було запропоновано класифікацію ушкоджень хребта та спинного мозку [4]. За цією класифікацією, усі ушкодження поділяють на дві групи: пряма травма хребта та спинного мозку внаслідок вогнепального поранення; непряма травма хребта та спинного мозку, спричинена боковим ударом кулі або осколка. Тяжкість неврологічної симптоматики оцінюють за класифікацією American Spinal Injury Association, виділяючи такі 5 груп хворих [1-3]:
- тип А (повне порушення провідності спинного мозку або корінців кінського хвоста) – відсутність чутливої та моторної функції нижче рівня ушкодження;
- тип В (неповне порушення провідності) – відсутність рухів нижче рівня ураження при частковому збереженні чутливої функції;
- тип С (неповне порушення провідності) – наявність рухів нижче рівня ураження <3 балів;
- тип D (неповне порушення провідності) – наявність рухів нижче рівня ураження >3 балів;
- тип Е (норма) – неврологічна симптоматика відсутня.
За даними літератури, які підтверджують показники зазначених поранень, отримані під час бойових дій на сході України мінно-осколкові поранення хребта переважають над кульовими. Так, частота осколкових поранень становить 72%. Більшість вогнепальних ушкоджень хребта ускладнені неврологічною симптоматикою (83%), більшість із них (66%) мають ознаки повного перериву спинного мозку або кінського хвоста. Вогнепальні ушкодження хребта та спинного мозку, як правило, є поєднаними та комбінуються з ушкодженнями органів шиї, грудної та черевної порожнини. Лікування поранених із такими ушкодженнями здійснюють на всіх етапах евакуації хворих. Хірургічне лікування ушкоджень хребта слід виконувати у спеціалізованих закладах, воно має бути диференційованим і залежати від стану хворого та виду поранення. Всі хірургічні втручання при вогнепальних ушкодженнях відповідають загальним принципам лікування ушкоджень хребта, проте мають деякі особливості. Найчастіше використовують лямінектомію, лямінектомію зі стабілізацією транспедикулярними конструкціями, корпородез шийного відділу хребта передньою пластиною.
Показаннями до хірургічного лікування травматичних ушкоджень хребта є ознаки компресії нервово-судинних структур у хребтовому каналі, які супроводжуються неврологічними порушеннями і доведені об’єктивними методами дослідження (блокада лікворних просторів за даними позитивної мієлографії, комп’ютерно-томографічної мієлографії, магнітно-резонансної томографії – МРТ). Ще одним показанням до хірургічного лікування хребта є його нестабільне ушкодження.
Термін невідкладного хірургічного лікування – хірургічне втручання на хребті з ознаками компресії нервових структур за відсутності протипоказань необхідно виконувати в якомога короткі терміни, оскільки на перші 4-8 годин припадає близько 70% незворотних ішемічних змін. Так, за даними протоколів хірургічного лікування хребтово-спінальної травми в США та Європі, оптимальними термінами є 12-24 години.
За наявності протипоказань до хірургічного лікування виконують нейропротекцію метилпреднізолоном у дозі 30 мг/кг протягом 1 год, а також 5,4 мг/кг у перші 24 год. Встановлено, що позитивну симптоматику очікують упродовж 6 міс [1, 2].
Неврологічна симптоматика при повному або частковому ушкодженні спинного мозку
Синдром Броун-Секара виникає у разі ушкодження однієї половини спинного мозку й характеризується геміпарезом із порушенням чутливості на боці ураження і температурної та больової чутливості на протилежному боці. Прогноз сприятливий.
Синдром ушкодження передніх відділів спинного мозку виникає під час контузії спинного мозку або його опосередкованого ушкодження кістковими фрагментами й характеризується симптомами парезів та паралічів із гіпестезією або анестезією нижче рівня ушкодження зі збереженням функції задніх стовпців спинного мозку (вібрація, м’язово-суглобова чутливість). Прогноз несприятливий навіть після своєчасно виконаної декомпресії нервових структур. Якщо пацієнт відрізняє гостре доторкання від тупого, то це вважають сприятливими прогностичними ознаками. Так, за даними літератури, ураження спинного мозку відбувається насамперед за рахунок первинної травми, а тільки після того – за рахунок кісткової компресії.
Повне ушкодження спинного мозку – це повна втрата рухової й чутливої функції нижче рівня ушкодження. Можливе збереження функції крижового сплетіння – персистуюча періанальна чутливість, збереження тонусу сфінктера.
Прогноз несприятливий.
Спінальний шок – це патофізіологічний стан, який супроводжується порушенням моторної, сенсорної та рефлекторної функцій нижче рівня ушкодження та виявляється у вигляді повної дисфункції нижче рівня ураження (в’яла плегія, відсутність сухожильних рефлексів, гіпотонія, гіпотермія, брадикардія). Термін тривалості – 24 год.
Синдром конуса зустрічається у разі тораколюмбальної травми. При цьому синдромі до травматичного ушкодження залучаються окрім спинного мозку нервові корінці кінського хвоста. Синдром являє собою ураження верхнього і нижнього мотонейронів. За неповного ушкодження спинного мозку неврологічна симптоматика відновлюється.
Синдром кінського хвоста виникає під час ураження нижче рівня L1 хребця і характеризується в’ялими парезами нижніх кінцівок, арефлексією, порушенням функції тазових органів. Неврологічний стан асиметричний. Прогноз сприятливий.
Оцінку тяжкості ушкоджень хребта здійснюють під час прийому хворого, використовуючи шкалу тяжкості ушкоджень грудного та поперекового відділів хребта (Thoracolumbar Injury Severity Scale, TLISS), яка містить такі критерії: 1) механізм ушкодження – компресія (1 бал); вибуховий характер ушкодження (1 бал); наявність локального сколіозу (>15°); ротація (3 бали); дистракція (4 бали); 2) неврологічний статус – без неврології (0 балів); ушкодження корінця (2 бали); повне ушкодження спинного мозку (2 бали); неповне ушкодження спинного мозку (3 бали); ушкодження кінського хвоста (3 бали); 3) характер ушкодження заднього опорного комплексу – без ушкодження; часткове ушкодження (2 бали); повне ушкодження (3 бали). Автори цієї шкали рекомендують консервативне лікування при кількості балів до 3, від 3 до 5 балів – приймає рішення хірург, за показника >6 балів рекомендовано хірургічне лікування.
Ушкодження верхньошийного відділу хребта [2, 3]
Ушкодження атланта
Тип 1. Ізольований перелом передньої дуги атланта (стабільне ушкодження).
Тип 2. Ізольований перелом задньої дуги атланта (стабільне ушкодження).
Тип 3. Комбінований перелом передньої і задньої дуги атланта (перелом Джефферсона, що розтріскується) (рис. 3.)
Тип 4. Ізольований перелом латеральної маси (стабільне ушкодження).
Тип 5. Перелом поперечного відростка (стабільне ушкодження).
Тактика лікування пацієнтів з ушкодженнями атланта визначається стабільністю і характером ушкодження верхньошийного відділу хребта. Пацієнтів зі стабільними переломами атланта можна ефективно лікувати за допомогою зовнішньої імобілізації краніоцервікальної ділянки торакокраніальною гіпсовою пов’язкою (фіксація в нейтральному положенні протягом 12 тиж), жорстким ортезом або з використанням halo-тракції. У випадку нестабільних переломів атланта необхідне виконання спондилодезу – задній окципіто-цервікальний спондилодез.
Травматична атланто-аксіальна нестабільність
Тип А. Передня атланто-аксіальна нестабільність.
Тип В. Задня атланто-аксіальна нестабільність.
Передньою (задньою) атланто-аксіальною нестабільністью є патологічна рухомість у сагітальній площині в атланто-дентальному інтервалі (відстань між переднім краєм зуба та заднім краєм передньої дуги СІ; у дорослих становить >3,5 мм), у дітей – >5 мм. Лікування хірургічне – атланто-аксіальний спондилодез (методика Galle et al.). Післяопераційний період – фіксація жорстким головотримачем 8 тиж.
Тип С. Ротаційна атланто-аксіальна нестабільність (ротаційний підвивих атланта) (рис. 4).
С1. Ротаційна дислокація, за якої суглобова поверхня атланта зміщується уперед. Поперечна зв’язка є інтактною.
С2. Ротаційна дислокація атланта, за якої атланто-дентальний інтервал збільшується до 5 мм. У дорослих поперечна зв’язка може ушкоджуватися.
С3. Ротаційна дислокація, за якої атланто-дентальний інтервал перевищує 5 мм. Поперечна зв’язка відривається.
Консервативне лікування. У разі ротаційного підвивиху атланта під внутрішньовенною анестезією виконують одномоментну ручну репозицію за методикою Ріше-Гютера. Верхньошийний відділ хребта фіксують жорстким або м’яким головотримачем упродовж 2-8 тижнів (залежно від типу ушкодження) [8].
Хірургічне лікування. Показанням до хірургічного лікування є кут атланто-аксіальної ротації >40°. Виконують атланто-аксіальний спондилодез (за методикою Gallе et al.)
Ушкодження зуба аксиса
Згідно з класифікацією Anderson та D’Alonzo (1974) розрізняють три типи переломів зубоподібного відростка (рис. 5):
Тип 1 – відривний перелом верхівки зуба; характеризується доброякісним перебігом, хірургічного лікування не потребує.
Тип 2 – перелом основи зуба в місці його з’єднання з тілом другого шийного хребця; перелом має схильність до незрощення через недостатнє кровопостачання цієї ділянки; вважається, що всі переломи 2 типу нестабільні.
Тип 3 – осколковий перелом зуба, що поширюється на суглобові поверхні й тіло осьового хребця; це ушкодження без або з незначним зміщенням лікується консервативно.
Особливістю всіх переломів зуба осьового хребця є те, що у 20% пацієнтів ушкодження супроводжується переломом дуги атланта.
Хірургічне лікування. Абсолютним показанням до хірургічного лікування у разі переломів зуба другого шийного хребця є наявність локальної кіфотичної деформації >11°, лінійне зміщення >3,5 мм, наявність неврологічної симптоматики. Якщо ушкодження неускладнені, то за умови цілісності задньої дуги атланта можливе виконання атланто-аксіального спондилодезу. Якщо ж наявні значні деформації або спостерігається неврологічна симптоматика, необхідно виконувати окципіто-цервікальний спондилодез із корекцією деформації, за наявності ускладнених ушкоджень – резекцію задньої дуги атланта (рис. 7).
Післяопераційний період. Фіксація жорстким головотримачем 4 тиж.
Прогноз сприятливий; за наявності ускладнених ушкоджень – відносно сприятливий.
Ушкодження дуги аксиса (травматичний спондилолістез тіла хребця СІІ) (рис. 6)
Тип 1 – двобічний відрив дуги від хребця СІІ, без зміщення і кутової деформації. Неврологічний дефіцит спостерігається рідко, ушкодження стабільне. Лікування консервативне – фіксація торакокраніальною гіпсовою пов’язкою 8 тиж.
Тип 2 – перелом обох коренів дуг зі зміщенням >3 мм, з невеликою кутовою деформацією.
Тип 2А – перелом подібний до перелому типу 2, але з превалюванням вираженої кутової деформації; спостерігається ушкодження міжхребцевого диска, передня поздовжня зв’язка є інтактною.
Тип 3 – значне зміщення та кутова деформація; супроводжується одно- або двобічним вивихом дуговідросткових суглобів; часто спостерігається неврологічний дефіцит; супроводжується ушкодженням міжхребцевого диска, передньої поздовжньої зв’язки.
Критерії нестабільності перелому дуги осьового хребця [8]:
– сегментарний кут СІІ-СІІІ >11°;
– зміщення в сагітальній площині >3,5 мм.
Лікування хірургічне (тип 2, тип 3). При цьому ушкодженні рекомендується виконувати двоетапне хірургічне втручання: перший етап – задній атланто-аксіальний (цервікальний) спондилодез; другий етап – передня дискектомія, передній міжтіловий спондилодез з передньою фіксацією пластиною.
Післяопераційний період. Фіксація жорстким головотримачем 4 тиж.
Прогноз сприятливий, за наявності ускладнених ушкоджень – відносно сприятливий.
Згідно із класифікацією, рекомендованою групою АО Spine, усі ушкодження хребта поділяють відповідно до класифікації, запропонованої F. Magerl і співавт. (1994) (рис. 8) [2, 3, 7].
I. Класифікація ушкоджень типу A
A 1.1. Стиснення на рівні замикальної пластинки
Замикальна пластинка часто має форму пісочного годинника. Мінімальне стиснення може становити 5°. Це ушкодження частіше зустрічається у підлітків та при остеопорозі.
Лікування консервативне. Фізіофункціональне лікування передбачає використання ортезів, які дають змогу зменшити тривалість ліжкового режиму, при цьому вертикалізація пацієнта можлива з 5-7-ї доби після зменшення набряку та больового синдрому й обов’язково має супроводжуватися лікувальною фізкультурою та фізіотерапією. Термін фіксації – 8 тиж. Фіксація ушкодженого відділу хребта корсетом у положенні перерозгинання дозволяє перерозподілити навантаження на задній опорний комплекс, зменшивши його на ушкоджені передні відділи. Основними завданнями цього лікування є рання вертикалізація та збереження здатності пацієнта самостійно пересуватися.
Прогноз лікування сприятливий.
A 1.2. Клиноподібне ушкодження тіла хребця
Зниження висоти передньої частини тіла хребця з кутом >5°. Задні структури тіла хребця є інтактними.
Лікування консервативне. Тривалість ліжкового режиму 10-14 діб. Вертикалізацію пацієнта здійснюють у гіпсовій пов’язці (вид гіпсової пов’язки залежить від рівня ушкодження), у положенні реклінації – гіперкорекції. Термін лікувальної гіпсової імобілізації – 8-10 тижнів. Після припинення гіпсової імобілізації обов’язкова фіксація ортезом у положенні реклінації. Термін фіксації ортезом – 4 тиж.
Прогноз лікування сприятливий.
A 1.3. Двоввігнута (колапс) компресія тіла хребця
Це ушкодження є характерним для остеопоротичних переломів. Спостерігається симетричне зниження висоти тіла хребця зі збереженням форми хребетного каналу.
Відновлення висоти тіла хребця і підвищення його міцності запобігає прогресуванню розвитку деформації тіла хребця.
Лікування хірургічне. Показанням до хірургічного лікування – пункційної вертебропластики або кіфопластики – є остеопоротичні (деструктивні) одиночні або множинні переломи тіл хребців зі збереженням цілісності задньої стінки, збільшення деформації тіл хребців у динаміці від 6 до 9 місяців. Цей метод лікування є малоінвазивною методикою. Принцип хірургічного лікування полягає у введенні кісткового цементу в тіло ушкодженого хребця.
Прогноз лікування сприятливий.
А 2.1. Перелом з розколюванням тіла хребця в сагітальній площині
Це рідкісне ушкодження для грудопоперекового відділу хребта. Частіше трапляється в комбінації з торсійними вибуховими переломами шийного відділу хребта.
A 2.2. Перелом з розколюванням тіла хребця у фронтальній площині
Це ушкодження є стабільним.
Лікування ушкоджень типу А 2.1 і А 2.2 – консервативне. Тривалість ліжкового режиму 10-14 діб. Вертикалізацію пацієнта здійснюють у гіпсовій пов’язці (вид гіпсової пов’язки залежить від рівня ушкодження) у положенні реклінації-гіперкорекції. Термін лікувальної гіпсової імобілізації – 8-10 тижнів. Після її припинення обов’язковою умовою є фіксація ортезом у положенні реклінації. Термін фіксації ортезом – 4 тиж.
Прогноз лікування сприятливий.
A 2.3. Перелом з розколюванням тіла хребця у фронтальній та сагітальній площині
Центральна частина тіла хребця роздроблена з інтерпозицією фрагментами міжхребцевого диска.
Лікування хірургічне. Показанням до хірургічного лікування є наявність кіфотичної деформації >11°, проникний характер перелому. У цьому клінічному випадку рекомендується виконувати хірургічне втручання із заднього доступу з використанням транспедикулярних конструкцій. Протяжність інструментації має охоплювати 2 суміжних хребці з включенням в інструментацію ушкодження хребця. При цьому ушкодженні залишаються інтактними корені дуг і задня частина тіла хребця, що дозволяє ввести короткі транспедикулярні гвинти в ушкоджений хребець. Обов’язковим є встановлення деротаційного поперечного стягування.
Прогностично проникний характер перелому може призвести до незрощення та прогресування деформації. У цьому разі виникне необхідність виконання другого етапу хірургічного лікування, спрямованого на відновлення міжтілової опори, – передній спондилодез.
За такої клінічної форми ушкодження шийного відділу хребта рекомендовано виконувати субтотальну корпоректомію зі збереженням задньої стінки тіла хребця з відновленням міжтілової опори з додатковою фіксацією передньою цервікальною пластиною.
Післяопераційний період – пацієнт вертикалізується на наступний день після операції або через день. Рекомендується додаткова фіксація ортезом упродовж 4 тиж.
Прогноз лікування сприятливий.
A 3.1. Неповний вибуховий перелом (рис. 8)
Верхня або нижня поверхня тіла хребця розколюється на дрібні фрагменти, тоді як решта залишається інтактною.
Лікування хірургічне. Це ушкодження є найбільш характерним для грудопоперекового відділу хребта. Показанням до хірургічного лікування є наявність кіфотичної деформації >11°, фрагментація тіла хребця >30%, стеноз хребетного каналу від 2 мм до 50% просвіту хребетного каналу. За такого виду ушкодження рекомендується використати транспедикулярний остеосинтез. Транспедикулярну фіксацію здійснюють на 2 хребці вище і на 2 хребці нижче зони ушкодження (восьмигвинтова фіксація). Якщо є змога ввести транспедикулярні гвинти в ушкоджений хребець, то можливе використання бісегментарного спондилодезу. Встановивши конструкцію, виконують корекцію кіфотичної деформації шляхом тиску на верхівку деформації. Обов’язковим є встановлення деротаційного поперечного стягування. Відновлення анатомічного просвіту хребетного каналу здійснюють за рахунок лігаментотаксису. Післяопераційний період – пацієнт вертикалізується на наступний день після операції або через день. Рекомендується додаткова фіксація ортезом упродовж 4 тиж.
Прогноз лікування сприятливий.
A 3.2. Вибуховий перелом з розколюванням
Одна половина хребця, частіше верхня, вибухає, а друга розколюється в сагітальному напрямку. Дуга або остистий відросток розколюються вертикально. Цей вид ушкоджень є найбільш нестабільним і часто супроводжується неврологічним дефіцитом.
Лікування хірургічне. Це ушкодження є найбільш характерним для грудопоперекового відділу хребта. Показаннями до транспедикулярного остеосинтезу є наявність кіфотичної деформації >11°, фрагментація тіла хребця >30-60%, стеноз хребетного каналу від 2 мм до 50% просвіту хребетного каналу. При цьому виді ушкодження рекомендовано використати транспедикулярний остеосинтез на 2 хребці вище і на 2 хребці нижче зони ушкодження (восьмигвинтова фіксація). Встановивши конструкцію, виконують корекцію кіфотичної деформації шляхом тиску на верхівку деформації. За наявності неврологічної симптоматики виконують лямінектомію. Обов’язковим є встановлення двох деротаційних поперечних стягувань.
У разі фрагментації тіла хребця >60%, стенозу хребетного каналу >50% просвіту або при ушкодженні шийного відділу хребта рекомендовано виконувати переднюю декомпресію у вигляді корпоректомії з відновленням міжтілової опори – передній спондилодез. Якщо застосовано цей метод лікування, то використання транспедикулярного остеосинтезу є необов’язковим.
Післяопераційний період. У разі неускладненого ушкодження пацієнт вертикалізується на наступний день після операції або через день. Рекомендовано додаткову фіксацію ортезом упродовж 4 тиж.
Прогноз лікування: у разі неускладненого ушкодження – сприятливий, у разі ускладненого – відносно сприятливий.
A 3.3. Повний вибуховий перелом (рис. 9)
Усе тіло хребця вибухає. Хребетний канал звужений фрагментами задньої стінки тіла хребця, спостерігаються неврологічні порушення.
Лікування хірургічне. За цього ушкодження всіх локалізацій (шийний, грудний та поперековий відділи хребта) рекомендовано виконувати передню декомпресію у вигляді корпоректомії з відновленням передньої міжтілової опори – передній спондилодез.
Післяопераційний період. У разі неускладненого ушкодження пацієнт вертикалізується на наступний день після операції або через день. Рекомендована додаткова фіксація ортезом упродовж 4 тиж.
Рис. 10. Клінічний приклад хірургічного лікування неповного (а) та повного вибухового перелому (б)
II. Класифікація ушкоджень типу B
B 1.1. Заднє ушкодження зв’язкового апарату в комбінації з поперечним розривом диска
B 1.2. Заднє ушкодження зв’язкового апарату в комбінації з переломом тіла хребця типу А
Лікування хірургічне. Показаннями до транспедикулярного остеосинтезу є наявність кіфотичної деформації >11°, фрагментація тіла хребця >30-60%, стеноз хребетного каналу від 2 мм до 50% просвіту хребетного каналу. 
За такого виду ушкодження рекомендовано використовувати транспедикулярний остеосинтез на 2 хребці вище і на 2 хребці нижче зони ушкодження (восьмигвинтова фіксація). Встановивши конструкцію, виконують корекцію кіфотичної деформації шляхом тиску на верхівку деформації. За наявності неврологічної деформації виконують лямінектомію. Обов’язковим є встановлення двох деротаційних поперечних стягувань.
У разі фрагментації тіла хребця >60%, стенозу хребетного каналу >50% просвіту рекомендовано виконувати двоетапне хірургічне втручання; другий етап: передня декомпресія у вигляді корпоректомії з відновленням міжтілової опори – передній міжтіловий спондилодез. При цьому ушкодженні на шийному відділі хребта рекомендовано виконувати передню декомпресію з відновленням міжтілової опори – передній спондилодез з фіксацією передньою цервікальною пластиною.
Післяопераційний період – у разі ускладненого ушкодження проводять симптоматичне неврологічне лікування, профілактику пролежнів, у разі неускладненого – пацієнт вертикалізується на наступний день після операції або через день. Рекомендована додаткова фіксація ортезом упродовж 4 тиж.
Прогноз лікування: у разі неускладненого ушкодження – сприятливий, у разі ускладненого – несприятливий.
В 2.1. Поперечний перелом обох колон
Це ушкодження має назву ушкодження типу «Chance». Найчастіше трапляється у верхньому поперековому відділі хребта. Відмітною особливістю цього ушкодження є його механогенез – виникає унаслідок дорожньо-транспортних подій у людей, які фіксовані ременями безпеки. Цей вид ушкоджень здебільшого є неускладненим.
Лікування хірургічне, для цієї групи пацієнтів є прогностично сприятливим. Рекомендовано використати транспедикулярний бісегментарний остеосинтез, з фіксацією ушкодженого хребця, вище- та нижчележачого хребця (шестигвинтова фіксація). В ушкоджений хребець вводять короткі гвинти.
Прогноз лікування сприятливий.
В 2.2. Ушкодження задньої колони (переважно кісткових структур) з поперечним розривом диска
Це рідкісне ушкодження, яке характеризується горизонтальним переломом через дугу до її основи. Його ще називають згинальним спондилолізом.
Лікування хірургічне. При цьому ушкодженні рекомендовано використати транспедикулярний остеосинтез на 2 хребці вище і на 2 хребці нижче зони ушкодження.
Прогноз лікування сприятливий.
В 2.3. Ушкодження задньої колони (переважно кісткових структур) у комбінації з переломом тіла хребця типу А
Лікування хірургічне. Показаннями до транспедикулярного остеосинтезу є наявність кіфотичної деформації >11°, фрагментація тіла хребця >30-60%, стеноз хребетного каналу від 2 мм до 50% просвіту хребетного каналу. За наявності неврологічної симптоматики виконують лямінектомію. У разі фрагментації тіла хребця >60% рекомендовано виконувати двоетапне хірургічне втручання; другий етап – передня декомпресія у вигляді корпоректомії з відновленням міжтілової опори – передній міжтіловий спондилодез.
Прогноз лікування: у разі неускладненого ушкодження – сприятливий, у разі ускладненого – відносно сприятливий.
В 3.1. Гіперекстензійний підвивих
Це дисклігаментозне ушкодження є найбільш характерним для шийного відділу хребта і дуже складним для діагностики. У ході діагностики цього ушкодження на рентгенограмах слід звертати увагу на розширення міжхребцевого проміжку переважно по передньому контуру. Це розширення підтверджується на МРТ. Часто супроводжується переломом дуги або суглобового відростка.
В 3.2. Гіперекстензійний спондилоліз
Автори відзначили лише декілька випадків у нижньому поперековому відділі хребта. Локалізацією цього виду ушкодження є люмбосакральний перехід. Це ушкодження часто супроводжується значним зміщенням у сагітальній площині, з можливим заходженням зміщених хребців. Цей вид ушкодження визначають як травматичний спондилолістез, травматичний птоз.
В 3.3. Ушкодження зі зміщенням назад
Це одне з найбільш тяжких ушкоджень хребта, яке поєднується з неврологічною симптоматикою у вигляді плегії.
III. Класифікація ушкоджень типу С
Ці ушкодження є найбільш тяжкими клінічними формами ушкоджень. Здебільшого характерні для грудного й поперекового відділів хребта і, як правило, є ускладненими ушкодженнями.
С 1.3. Повний вибуховий перелом типу А з ротацією
С 2.1. Ушкодження типу В з ротацією – ротаційно-згинальний підвивих
С 2.2. Ушкодження типу В з ротацією – поперечний перелом обох колон з ротацією
Усі переломи типу С підлягають хірургічному лікуванню. З огляду на те, що ці ушкодження мають загальний морфологічний субстрат, принципи їх хірургічного лікування схожі.
Лікування хірургічне. У разі цих ушкоджень рекомендовано виконувати триетапне хірургічне втручання з двох доступів. Перший етап – установка транспедикулярних гвинтів на 2 хребці вище і на 2 хребці нижче зони ушкодження. Після того виконують корекцію деформації з використанням дистракції, деротації, тиску на верхівку деформації. Другий етап – відновлення передньої міжтілової опори з дистракцією по передньому контуру – передній спондилодез; третій етап – компресія по задньому контуру. Монтаж транспедикулярної конструкції з використанням двох поперечних стягувань.
Післяопераційний період – при ускладненому ушкодженні проводять реанімаційні заходи для боротьби з явищами спінального та травматичного шоку, симптоматичне неврологічне лікування, профілактику пролежнів.
Прогноз лікування у разі ускладненого ушкодження несприятливий.
Література
- An H.S., Simpson M.I. Surgery of the cervical spine // Martiw Dunitz Ltd., 1994. – 432 p.
- Max Aebi, Vincent Arlet, John K. Webb AO Spine Manual Principles and techniques (vol. 1) // Thieme. – P. 663.
- Max Aebi, Vincent Arlet, John K. Webb AO Spine Manual Principles and techniques (vol. 2) // Thieme. – P. 837.
- Гольдберг Д.Г. Вогнепальні ушкодження хребта та спинного мозку // Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Л., 1956. – 21 с.
- Верховский А.Е., Орлов В.П., Дулаев А.К., Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е., Аносов Н.А. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга // Практическая медицина. – СПб.: Гиппократ. – 2002. – С. 164-171.
- Полищук Н.Е. Повреждения позвоночника и спинного мозга (механизмы, клиника, диагностика, лечение) / Н.Е. Полищук, Н.А. Корж, В.Я. Фищенко. – Киев, 2001. –387 с.
- Радченко В.А. Практикум по стабилизации грудного и поясничного отделов позвоночника / В.А. Радченко, Н.А. Корж. – Харьков: Прапор, 2004. – 156 с.
- Селиванов В.П. Диагностика и лечение вывихов шейных позвонков (под ред. Л.Г. Школьникова) / В.П. Селиванов, М.Н. Никитин. – М.: Медицина, 1971. – 328 с.