27 листопада, 2016
Актуальные вопросы регуляции агрегатного состояния крови в анестезиологии и интенсивной терапии: в фокусе – профилактика тромбоэмболических осложнений
В.И. ЧернийПроблема тромбоэмболических осложнений остается чрезвычайно актуальной для современной медицины, особенно для таких ее направлений, как хирургия, травматология, онкология, интенсивная терапия. На тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) приходится существенная доля в структуре госпитальной и послеоперационной летальности, при этом, несмотря на успехи фармакологии и интенсивной терапии, смертность при ТЭЛА даже в клиниках развитых стран приближается к 50%. Поэтому неудивительно, что профилактика тромбоэмболических осложнений всегда находится в фокусе внимания на международных и отечественных форумах, посвященных хирургии и интенсивной терапии. Не стал исключением и Международный конгресс по гемостазиологии, анестезиологии и интенсивной терапии «Black Sea Pearl», который проходил 20-21 мая этого года в г. Одессе. Один из интересных докладов представил член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Ильич Черний. Он посвятил свое выступление актуальным вопросам регуляции агрегатного состояния крови в анестезиологии и интенсивной терапии, в частности, рассказал о современных подходах к профилактике тромбоэмболических осложнений в периоперационном периоде.
Докладчик напомнил, что оперативные вмешательства и тяжелые травмы являются одними из наиболее значимых факторов риска развития венозной тромбоэмболии, поэтому их профилактика признана обязательным компонентом ведения хирургических и травматологических пациентов. В зависимости от степени риска тромбоэмболических осложнений могут применяться как физические (ранняя мобилизация, компрессионное белье), так и фармакологические методы тромбопрофилактики.
В качестве медикаментозной профилактики венозной тромбоэмболии в периоперационном периоде несколько десятилетий назад применяли преимущественно нефракционированный гепарин (НФГ), который обладает свойством активировать антитромбин III, что приводит к снижению образования тромбина, препятствуя превращению фибриногена в фибрин. Однако с учетом ряда недостатков, характерных НФГ, сегодня значительно чаще применяют низкомолекулярные гепарины (НМГ), важными преимуществами которых являются:
- более высокий профиль безопасности, в частности, в отношении геморрагических осложнений и тромбоцитопении;
- более удобный режим дозирования (подкожно 1-2 раза в сутки);
- отсутствие необходимости в рутинном лабораторном мониторинге;
- более предсказуемый антикоагулянтный эффект (в меньшей степени связываются с белками плазмы и клетками эндотелия).
Что касается выбора конкретного НМГ, то в первую очередь внимание следует обращать на такую характеристику, как соотношение Ха- и IIа-факторной активности. Максимальная активность в отношении фактора свертывания крови Ха – это критерий выбора наиболее эффективного антикоагулянта, а минимальная анти-IIа-факторная активность – это критерий безопасности тромбопрофилактики.
Сравнивая фармакологический профиль НМГ (табл. 1), профессор В.И. Черний отметил, что особый интерес для клиницистов представляет препарат второго поколения бемипарин (Цибор). Это НМГ с наиболее низкой молекулярной массой (в среднем 3600 дальтон) и самым продолжительным периодом полувыведения (5,3 часа). Поскольку для ингибирования тромбина (анти-IIа-факторная активность) требуется минимальная длина цепи полисахаридов, которая превышает длину цепей бемипарина, этот НМГ оказывает наименьшее влияние на фактор свертывания крови IIа (тромбина, активность которого ассоциируется с риском возникновения кровотечений). Соотношение силы воздействия на X- и II-факторы у бемипарина составляет рекордные для всего класса 8:1.
Представленные в таблице 1 показатели соотношения анти-Xa/анти-IIa-активности разных НМГ определены in vitro. В свою очередь, A. Gоmez-Outes и соавт. (2008) сравнили фармакокинетику трех НМГ – бемипарина, эноксапарина и тинзапарина – in vivo. Они подтвердили, что соотношение анти-Xa/анти-IIa-активности у бемипарина (37,9) более чем в 2 раза превышает таковой показатель у эноксапарина (16,3) и почти в 18 раз тинзапарина. На пике действия препаратов анти-IIa активность, которая, как было отмечено выше, отвечает за риск геморрагических осложнений, зарегистрирована у 100% пациентов, которым вводили тинзапарин, у 67% – в группе эноксапарина и только у 8% больных в группе бемипарина.
Фармакокинетические и фармакодинамические преимущества препарата Цибор подтверждаются и клиническими данными. Так, объединенный анализ клинических исследований бемипарина показывает частоту повторных эпизодов тромбоза глубоких вен после 3-месячной терапии 0,7% и больших кровотечений 0,8%. Для сравнения: в исследовании EINSTEIN-VTE их частота для эноксапарина составила 2,1 и 0,8%, ривароксабана – 3 и 1,2% соответственно. Таким образом, частота повторных эпизодов тромбоза глубоких вен после 3-месячной терапии в группе эноксапарина была в 3 раза выше по сравнению с бемипарином и почти в 4 раза по сравнению с ривароксабаном.
Докладчик поделился с участниками конференции схемой тромбопрофилактики, которую обычно использует в своей практической деятельности:
- при низком риске венозной тромбоэмболии (0-1 балл по шкале Caprini, табл. 2): более раннее и активное расширение двигательного режима;
- у ациентов среднего риска (2 балла по шкале Caprini): бемипарин 2500 МЕ за 12 ч до операции, затем через 12 ч после операции, далее 1 раз в сутки + тугое эластичное бинтование;
- у больных высокого риска (≥3 баллов): бемипарин 3500 МЕ за 12 ч до операции, затем через 12 ч после операции, далее 1 раз в сутки + тугое эластичное бинтование.
Также профессор В.И. Черний напомнил, что Цибор можно применять для лечения острого тромбоза глубоких вен и ТЭЛА в дозе 115 МЕ/кг массы тела один раз в сутки.
Клинический опыт применения препарата Цибор за 12 ч до операции показывает отсутствие повышенной интраоперационной кровоточивости, как и отсутствие гематом в области послеоперационной раны при старте тромбопрофилактики через 6 ч после операции. Однако при ряде операций, в частности при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах (легких, печени и др.), может возникать необходимость в еще большем снижении интраоперационной кровоточивости. С этой целью оправдано совместное применение НМГ с ингибиторами фибринолиза, например транексамовой кислотой 10 мг/кг внутривенно за 20-40 мин или 1000 мг внутрь за 60 мин до плановой операции. Поскольку эти препараты действуют на разные звенья гемостаза, профилактика тромбозов с помощью НМГ до операции не исключает введение ингибиторов фибринолиза с целью кровосбережения во время операции. В подтверждение этого профессор В.И. Черний представил результаты собственного исследования, в котором применение транексамовой кислоты внутривенно за 30 мин до операции совместно с предоперационным стартом тромбопрофилактики с помощью препарата Цибор при проведении резекции легкого не снижало анти-Ха-активность плазмы, активность системы протеина С и активность антитромбина III и вызывает четкую тенденцию к угнетению XIIа-зависимого фибринолиза. Полученные данные позволили исследователям сделать вывод о целесообразности применения исследуемого сочетания препаратов в тех случаях, когда необходима медикаментозная тромбопрофилактика и минимизация интраоперационной кровоточивости.
Еще одним преимуществом препарата Цибор перед другими НМГ является возможность не только пред-, но и послеоперационного старта медикаментозной тромбопрофилактики, которая утверждена и представлена в инструкции по применению этого антикоагулянта. В частности, такая опция востребована при использовании нейроаксиальной анестезии, ассоциирующейся с риском формирования спинальной гематомы. В ряде исследований было доказано, что тромбопрофилактика бемипарином одинаково эффективна как при предоперационном, так и послеоперационном старте.
Суммируя представленную профессором В.И. Чернием информацию, можно сделать такие выводы:
- Тромбоэмболические осложнения остаются одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, особенно хирургической практики.
- Фармакокинетические и фармакодинамические особенности бемипарина (Цибор) выделяют его среди других НМГ как препарат с оптимальным соотношением эффективности и безопасности, что подтверждается результатами клинических исследований.
- Применение бемипарина ассоциируется с низким риском геморрагических осложнений в периоперационном периоде, который можно еще больше снизить, сочетая Цибор с ингибиторами фибринолиза или начиная тромбопрофилактику в послеоперационном периоде.
Подготовил Вячеслав Килимчук