11 липня, 2016
Диагностика и коррекция тромбогеморрагических осложнений у беременных
О.А. ТарабринТромбоэмболические осложнения являются одной из наиболее частых причин смерти в стационаре. В целом на венозные тромбоэмболии (ВТЭ), к которым относят тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и тромбоэмболию легочной артерии, приходится около 10-12% от всех случаев госпитальной летальности. Хорошо известно, что риск тромбоэмболических осложнений очень высок после проведения оперативных вмешательств, у пациентов с тяжелой травмой, при длительной иммобилизации и др. Кроме того, риск тромбозов существенно возрастает во время беременности и в послеродовом периоде. Предупредить развитие ВТЭ у данной категории лиц возможно за счет профилактического назначения антикоагулянтов в случае наличия повышенной тромбоопасности. О том, как своевременно диагностировать это состояние и какие профилактические мероприятия следует предпринять, рассказал заведующий кафедрой анестезиологии, интенсивной терапии с последипломной подготовкой Одесского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Олег Александрович Тарабрин.
Профессор напомнил, что беременные женщины подвергаются повышенному риску ВТЭ, что обусловлено венозным стазом, развивающимся вследствие компрессии подвздошных вен беременной маткой, и гиперкоагуляцией (повышение содержания в плазме крови прокоагулянтов – фактор Виллебрандта, фактор VIII, фактор V, фибриноген), которая отображает необходимую для родов физиологическую подготовку гемостаза. ВТЭ развивается в среднем в одном случае на 1000 беременностей, что в 2-4 раза чаще по сравнению с небеременными женщинами. 2/3 случаев ТГВ диагностируют в дородовом периоде с равномерным распределением по всем трем триместрам. Однако частота развития ТЭЛА существенно выше в послеродовом периоде. Большинство случаев (около 60%) данного осложнения возникает через 4-6 недель после родов, чаще у женщин, перенесших кесарево сечение. На сегодня ТЭЛА считается основной неакушерской причиной материнской смертности (2 случая на 100 тыс. беременностей).
Для оценки риска тромбоэмболических осложнений во время беременности и проведения адекватной тромбопрофилактики рекомендуется использовать шкалу, разработанную D. Schoenbeck (табл.)
При сумме баллов менее 1 фармакологическая тромбопрофилактика беременной не показана. Если сумма баллов составляет 1-1,5, рекомендуется применение низкомолекулярного гепарина (НМГ) в послеродовом периоде (до 6 недель после родов), 2-2,5 баллов – применение НМГ с 28-й недели беременности до 6 недель после родов, 3 и более баллов – применение НМГ в течение всей беременности и 6 недель после родов. Дозировка и кратность введения антикоагулянта напрямую зависит от степени риска.
Протоколы Американской коллегии врачей по заболеваниям органов грудной клетки (CHEST) рекомендуют оценивать факторы риска ВТЭ и в послеродовом периоде, разделяя их на большие и малые. Большие факторы риска включают длительную иммобилизацию (строгий постельный режим в течение недели и более в послеродовом периоде), ВТЭ в анамнезе, тромбофилию, послеродовую кровопотерю более 1000 мл, болезни сердца и др. К малым факторам относят индекс массы тела более 30, многоплодную беременность, преэклампсию. Для женщин с повышенным риском ВТЭ после кесарева сечения при наличии одного большого или двух малых факторов риска необходима фармакологическая тромбопрофилактика (НМГ) или же механическая профилактика (эластические чулки или перемежающаяся пневматическая компрессия) в случае наличия противопоказаний к назначению антикоагулянтов. Для женщин, перенесших кесарево сечение, которые имеют очень высокий риск ВТЭ и дополнительные факторы риска, сохраняющиеся в послеродовом периоде, рекомендовано сочетанное применение фармакологических и механических методов тромбопрофилактики. У женщин с доказанным острым ТГВ во время беременности в послеродовом периоде следует назначить длительный прием антикоагулянтов после родов (от 6 недель до 3 месяцев). У женщин, которые регулярно получают НМГ во время беременности, не рекомендуется прекращать их прием вплоть до 24 часов до родов или кесарева сечения (или ожидаемого времени анестезии).
С целью фармакологической профилактики ВТЭ во время беременности не следует использовать дезагреганты (аспирин, дипиридамол), гепариноиды (сулодексид), пероральные антикоагулянты (ривароксабан, дабигатран, апиксабан). Во время беременности запрещается использование варфарина, прием которого ассоциируется с повышением риска эмбриональных аномалий (4,6-8,2%), потери плода (24-33%), кровотечений у матери и плода. Допускается прием варфарина с первых суток после родов совместно с НМГ в течение 3-5 дней для достижения международного нормализированного отношения (МНО) в диапазоне 2,0-3,0.
Большой проблемой остается своевременная диагностика тромбогеморрагических расстройств. Отечественные клиники достаточно редко используют диагностические критерии, которые позволили бы в режиме реального времени оценить наличие предрасположенности к тромбообразованию. Существует достаточно много лабораторных маркеров, которые дают возможность определить наличие протромботических состояний (протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время и др.), ранних стадий развития тромбоза (например, D-димер), однако их разрозненное применение не дает четкого представления о состоянии системы гемостаза. Многие клиницисты указывают на отсутствие в арсенале врача надежных, информативных и оперативных методов, позволяющих получать достоверные сведения о состоянии всех звеньев системы гемокоагуляции и фибринолиза и их функциональном взаимодействии. Именно поэтому в европейских странах биохимические методы определения функционального состояние системы гемостаза постепенно утрачивают свои лидирующие позиции, уступая место инструментальным методам.
Подобное диагностическое оборудование все чаще используется и в отечественных лечебных учреждениях. Мы принимали участие в разработке и апробации нового инструментального способа исследования функционального состояния системы гемостаза, основанного на методе низкочастотной пьезоэлектрической гемовискозиметрии. В результате был создан аппаратно-програмный комплекс для клинико-диагностических исследований реологических свойств крови АРП-01М «Меднорд» с оригинальным программным обеспечением.
Данный комплекс предназначен для исследования реологических характеристик крови, контроля и регистрации самых незначительных изменений агрегатного состояния крови или плазмы в процессе их свертывания, вычисления амплитудных и хронометрических констант, определения интенсивности процессов, характеризирующих основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза. Это позволяет в режиме реального времени получить данные о динамике тромбообразования, начиная от начального этапа коагуляции и вплоть до лизиса сгустка. Графическое изображение исследуемого процесса и все его регистрируемые параметры можно наблюдать в динамике на мониторе персонального компьютера. Построение графика агрегатного состояния крови осуществляется в системе координат, где по оси абсцисс измеряется время исследования в минутах, а по оси ординат – величина амплитуды низкочастотной вибрационной пьезоэлектрической гемовискозиграммы в относительных единицах.
Низкочастотная пьезотромбоэластограмма дает возможность оценить начальный этап коагуляции, то есть сосудисто-тромбоцитарный компонент системы гемостаза (инициация/амплификация, интенсивность контактной коагуляции), коагуляционный компонент (константа тромбиновой активности, интенсивность коагуляционного драйва, то есть начало полимеризационного процесса и его направленность, интенсивность полимеризации сгустка), время образования поперечно сшитого фибрина, максимальную плотность сгустка, интенсивность ретракции и лизиса сгустка, коэффициент суммарной противосвертывающей активности. Таким образом, на одной графической кривой врач видит все три компонента системы гемостаза.
К сожалению, это достаточно дорогостоящее оборудование, поэтому не каждая отечественная клиника может себе его позволить. В настоящее время в лечебных учреждениях г. Одессы используют 12 тромбоэластографов, но это количество постепенно увеличивается.
С целью оценки возможности использования низкочастотной пьезоэлектрической гемовискозиметрии как диагностического инструмента, а также определения эффективности медикаментозной тромбопрофилактики были проанализированы результаты кесарева сечения у 122 беременных с преэклампсией. В качестве анестезиологического пособия всем пациенткам назначали продленную эпидуральную анестезию.
Для коррекции тромбоопасности применяли бемипарин. Среди других НМГ выбор в пользу бемипарина был сделан не случайно. Этот препарат обладает наиболее высоким соотношением антиXa/aнтиIIa факторной активности (8:1), то есть оказывает наименьшее влияние на образование тромбина (антиIIa факторная активность). Это значит, что при выраженном антикоагулянтном эффекте риск геморрагических осложнений при использовании бемипарина ниже по сравнению с другими НМГ.
Бемипарин вводили до операции, на 1, 3 и 7-е сутки после операции в однократной дозе 3500 ЕД раз в сутки. Состояние системы регуляции агрегатного состояния крови определяли с помощью низкочастотной пьезотромбоэластографии. До проведения оперативного вмешательства у всех пациенток отмечалась высокая степень активности сосудисто-тромбоцитарного коагуляционного компонента системы гемостаза. Нормализация данного показателя отмечалась только на седьмые сутки терапии бемипарином, что свидетельствует о необходимости достаточной длительности использования антикоагулянта. Геморрагических осложнений на фоне терапии бемипарином отмечено не было.
Таким образом, применения бемипарина у пациенток с высоким риском тромбообразования в дозировке 3500 МЕ по приведенной выше схеме является эффективным и безопасным методом коррекции нарушений в системе гемостаза.
На сегодняшний день бемипарин показан не только для профилактики, но и для терапии острого ТГВ. Метаанализ, проведенный A.Gomez-Outes и соавт. (2004) с участием пациентов с ТГВ, показал, что назначение бемипарина приводит к существенной регрессии тромба. При этом, чем выше была достигнутая степень регрессии тромба, тем ниже частота повторных ТГВ/ТЭЛА наблюдалась в последующем.