1 квітня, 2015
Вплив збудників різного таксономічного походження на розвиток ускладнень хірургічного лікування хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози
На сьогоднішній день в Україні, як і в більшості країн Європи, сформувалася демографічна тенденція до загального постаріння населення. Демографічні дослідження ВООЗ свідчать про значний приріст населення планети за рахунок осіб, старших за 60 років, темпи якого істотно випереджають зростання чисельності населення загалом. Вважається, що 40-50% чоловіків віком 50-64 роки мають ті або інші симптоми, зумовлені доброякісною гіперплазією передміхурової залози (ДГПЗ). ДГПЗ – прогресивне захворювання, і для нього значущими є такі зміни: підвищення рівня простатспецифічного антигена, інтенсивність симптомів нижніх сечових шляхів, ускладнення клінічного перебігу – гостра затримка сечовипускання (ГЗС).
Хірургічне лікування (відкрита простатектомія і трансуретральна резекція простати – ТУРП) забезпечує найвищу ефективність полегшення наявних симптомів, які розвинулися внаслідок інфравезикальної обструкції на фоні ДГПЗ. З іншого боку, здійснення хірургічного втручання пов’язане з виникненням перiоперативних ускладнень.
Частота ускладнень, які обтяжують перебіг ДГПЗ, особливо у зв’язку з хірургічним лікуванням хворих, залишається високою, незважаючи на давню, багатовекторну і широкомасштабну протидію їх розвитку з боку урологів усього світу.
За даними літератури, частота ранніх післяопераційних ускладнень коливається в межах 13-51%, залежно від закладу та років спостереження. На інфекційно-запальні ускладнення припадає від 17 до 41%, на макрогематурію та гемотампонаду сечового міхура – від 8 до 58%.
Відомо, що виникнення ранніх післяопераційних ускладнень після хірургічного лікування ДГПЗ найчастіше пов’язане з наявністю хронічної сечової інфекції. Згідно з даними літератури практично в усіх випадках ДГПЗ поєднується з хронічним простатитом. Підвищення його активності призводить до погіршення мікроциркуляції в передміхуровій залозі і розвитку ранніх післяопераційних ускладнень. Отримані результати свідчать про необхідність повноцінного передопераційного обстеження хворих на ДГПЗ, спрямованого на своєчасне виявлення хронічного простатиту й об’єктивну оцінку його активності з метою проведення в передопераційному періоді необхідних профілактичних заходів. Наявність запалення передміхурової залози погіршує відновлення функціонального стану нижніх сечових шляхів після черезміхурової простатектомії. Безперечно, важливою є ідентифікація збудників різного таксономічного походження у секреті передміхурової залози, сечівнику та інтраопераційно видаленій тканині простати.
Серед умовно-патогенних мікроорганізмів (УПМО), що викликають простатит, домінує Еscherichia coli. Крім того, у пацієнтів із гострим і хронічним бактеріальним простатитом виділяються інші представники сімейства Enterobacteriacea, наприклад Klebsiella, Enterobacter, Рroteus, Serratia, а також Рsеudomonas і менш поширені грамнегативні бактерії. Облігатні анаероби рідко беруть участь у розвитку простатиту. Роль грампозитивних бактерій, особливо коків, у якості етіологічних агентів простатиту залишається неясною.
В останні десятиліття інфекційний агент, що викликає запалення при хронічному простатиті, змінився. Якщо раніше у пацієнтів із цим захворюванням виділяли переважно бактеріальну флору, то сьогодні одним з основних збудників є внутрішньоклітинні мікроорганізми (уреаплазми, хламідії, мікоплазми).
Останні досягнення бактеріології, зокрема застосування спеціальних культуральних середовищ і реагентів, електронної мікроскопії, а також ампліфікація мікробних нуклеотидних послідовностей, які наявні у тканинах і біологічних рідинах, у тому числі метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), дозволили продемонструвати, що в розвитку хронічного простатиту можуть брати участь численні раніше не визначені мікроорганізми.
Відомо, що основними етіологічними чинниками захворювань, які передаються статевим шляхом (ЗПСШ), є мікоплазменна, уреаплазменна, хламідійна та бактеріальна мікст-інфекція в поєднанні з найпростішими. У світі реєструють близько 250 млн випадків ЗПСШ на рік.
В Україні також констатують несприятливу епідеміологічну ситуацію щодо венеричних захворювань. У 2009 році офіційно зареєстровано близько 202 тис. хворих на ЗПСШ. Захворюваність на гонорею становила 24 випадки на 100 тис. населення, на трихомоніаз – 215, урогенітальний хламідіоз – 72, мікоплазмоз – 82. У загальній структурі урогенітальних захворювань спостерігається прогресивне зростання частки всіх інфекцій, за винятком гонореї.
Перше місце серед ЗПСШ посідає урогенітальний трихомоніаз, який у вигляді моноінфекції зустрічається порівняно рідко і являє собою здебільшого протозойно-бактеріальний процес. Трихомонадна інфекція є причиною запальних захворювань сечостатевої системи у 23-40% чоловіків. Завдяки феномену незавершеного фагоцитозу трихомонади можуть слугувати захисним резервуаром для патогенних мікроорганізмів, що персистують, перешкоджаючи дії на них антибактеріальних препаратів, антитіл та інших факторів імунітету. Цим пояснюється резистентність до лікування змішаної трихомонадно-бактеріальної інфекції.
Наявність у трихомонад специфічних рецепторів до дигідротестостерону при хронізації процесу може бути фактором ризику виникнення гіперпластичних процесів у гормонозалежних тканинах.
Урогенітальний хламідіоз є однією з поширених інфекцій, що передаються статевим шляхом. У США щороку реєструють близько 5 млн нових випадків хламідіозу, в Європі – близько 10 млн. Урогенітальний хламідіоз виявляють у 9,8% молодих чоловіків призовного віку. У хворих на уретрит та епідидиміт цей показник становить 20-60 і 40-80% відповідно.
Показники інфікованості людей мікоплазмами варіюють від 20 до 65%. У чоловіків мікоплазми колонізують уретру, крайню плоть, передміхурову залозу. Згідно з узагальненими даними частота виявлення урогенітальних мікоплазм є такою: у чоловіків з негонококовим уретритом – від 13 до 37%, простатитом – 49%, склерозом передміхурової залози – 41% випадків.
Проте причини, що призводять до розвитку в передміхуровій залозі хронічного запального процесу та порушень мікроциркуляції, залишаються до кінця не вивченими. З цієї причини існує необхідність проведення нових досліджень, які, ймовірно, дозволять встановити значення інфекцій, що передаються статевим шляхом, генетичних особливостей імунної відповіді в передміхуровій залозі, вплив цитокінів та інших медіаторів запалення і загалом вірогідних факторів в етіології та патогенезі ДГПЗ і раку простати.
Однак у літературі досі відсутні публікації, які висвітлюють питання інфікованості збудниками ЗПСШ чоловіків, хворих на ДГПЗ, та значення цієї групи інфекцій в етіології, патогенезі, клініці і результатах лікування описаної патології.
Слід зазначити, що на сьогодні дослідження щодо визначення пріоритетності впливу того чи іншого збудника інфекційного запалення у тканині передміхурової залози на характер перебігу захворювання, загрозу розвитку ускладнень у післяопераційному періоді лікування ДГПЗ відсутні. Водночас при постійному підвищенні поширеності ЗПСШ ефективність їх лікування залишається недостатньою. У зв’язку з цим безсумнівний інтерес становить вивчення особливостей впливу окремих збудників ЗПСШ на характер перебігу та розвиток ускладнень при хірургічному лікуванні ДГПЗ.
Так, на базі нашої клініки вперше проведено дослідження щодо вивчення особливостей розвитку ранніх післяопераційних ускладнень у хворих на ДГПЗ залежно від виду виявленого збудника. Проаналізовано результати обстеження та хірургічного лікування 225 хворих на ДГПЗ, яким виконано планову черезміхурову простатектомію, та 69 хворих, яким проведено черезміхурову простатектомію з приводу ГЗС. Інфікованість збудниками урогенітального хламідіозу, мікоплазмозу, уреаплазмозу, трихомоніазу вивчали на підставі виявлення дезоксирибонуклеїнової кислоти зазначених мікроорганізмів за допомогою ПЛР у генітальних екскретах і в інтраопераційно видаленій тканині передміхурової залози. Проводили бактеріологічне дослідження генітальних екскретів та видаленої під час операції тканини передміхурової залози на наявність УПМО. Інфікованість вважалася встановленою у разі виявлення колоній мікроорганізмів ≥103/мл.
Для характеристики перебігу раннього післяопераційного періоду у хворих враховували такі показники, як довготривала (понад 7 діб) або профузна (включаючи гемотампонаду сечового міхура) макрогематурія, нагноєння рани, розвиток гострого пієлонефриту, гострого уретриту, гострого орхіепідидиміту.
На підставі результатів проведених нами досліджень було встановлено, що серед хворих на ДГПЗ, які потребують планового хірургічного лікування, ступінь інфікованості збудниками ЗПСШ становила 46,7%, у пацієнтів з ДГПЗ, ускладненою ГЗС, – 31,9%. У хворих на ДГПЗ без ГЗС у спектрі збудників ЗПСШ переважають молікути (35,1%), представлені Mycoplasma hominis (20,4%) і Ureaplasma urealyticum (14,7%), та трихомонади (18,2%).
У пацієнтів з ДГПЗ, ускладненою ГЗС, у спектрі виявлених збудників також переважають молікути (20,3%), представлені Ureaplasma urealyticum (11,6%) і Mycoplasma hominis (8,7%), та трихомонади (14,5%). Частота виявлення Chlamydia trachomatis у хворих на ДГПЗ, ускладнену ГЗС, та у пацієнтів з ДГПЗ без ГЗС становила 4,4 і 12,0% відповідно.
Згідно з результатами бактеріологічних досліджень генітальних екскретів та видаленої тканини передміхурової залози у 68,1% хворих на ДГПЗ, ускладнену ГЗС, і у 40,7% пацієнтів з ДГПЗ без ГЗС ідентифіковано УПМО. При порівнянні частоти виявлення грампозитивних бактерій у хворих на ДГПЗ, ускладнену ГЗС, та у пацієнтів з ДГПЗ без ГЗС достовірної різниці не встановлено (50,7 проти 37,0% випадків відповідно). Інфікованість грамнегативною флорою хворих на ДГПЗ, ускладнену ГЗС, достовірно перевищує таку у пацієнтів без ГЗС (44,9 проти 9,8%). Таким чином, як загальна інфікованість, так і інфікованість генітальних екскретів та видаленої тканини передміхурової залози окремо у хворих на ДГПЗ, ускладнену ГЗС, достовірно перевищує таку у пацієнтів без ГЗС унаслідок вищої частоти виділення грамнегативних мікроорганізмів.
Встановлено, що у хворих на ДГПЗ без ГЗС, інфікованих збудниками ЗПСШ, частота виникнення ранніх післяопераційних ускладнень з боку сечостатевих органів достовірно майже у 3 рази перевищує таку у неінфікованих. Інфекційно-запальні ускладнення зустрічаються майже у 2,5 раза частіше в інфікованих хворих. З них з достовірною різницею частіше виникає гострий уретрит (у 3,8 раза) і гострий пієлонефрит (у 5,3 раза). Таке ускладнення, як довготривала або профузна макрогематурія, у понад 4,5 раза достовірно частіше спостерігалося у пацієнтів з ДГПЗ без ГЗС, інфікованих збудниками ЗПСШ. Загальна частота ранніх післяопераційних ускладнень у хворих на ДГПЗ без ГЗС достовірно більша у групах пацієнтів, інфікованих трихомоніазом (90,0%), хламідіозом (56,3%) та асоціацією збудників (67,6%) порівняно з хворими, не інфікованими збудниками ЗПСШ (19,2%). У пацієнтів з ДГПЗ без ГЗС, інфікованих мікоплазмозом, достовірно рідше зустрічається нагноєння рани (у 3,3 раза), а в осіб з уреаплазмозом – довготривала або профузна макрогематурія (у 4,2 раза), ніж у неінфікованих хворих.
Окремо слід зазначити, що в осіб з ДГПЗ без ГЗС, інфікованих збудниками трихомоніазу, хламідіозу та асоціацією збудників ЗПСШ, частота інфекційно-запальних ускладнень у ранньому післяопераційному періоді достовірно вища порівняно з неінфікованими хворими. При цьому частота виявлення довготривалої або профузної макрогематурії у хворих на ДГПЗ із трихомоніазом у 10,7 раза, хламідіозом – у 6 разів та при інфікуванні асоціацією збудників – у 3,9 раза вища, ніж у групи хворих, не інфікованих збудниками ЗПСШ відповідно.
Частота ранніх післяопераційних ускладнень з боку сечостатевих органів у хворих на ДГПЗ без ГЗС, інфікованих УПМО, не відрізняється від кількості ускладнень у не інфікованих цими мікроорганізмами пацієнтів з ДГПЗ і становить 31,7%.
Частота ранніх післяопераційних ускладнень з боку сечостатевих органів у хворих на ДГПЗ, ускладнену ГЗС, інфікованих збудниками ЗПСШ, достовірно не відрізняється від кількості ускладнень у неінфікованих пацієнтів (54,5 проти 53,1%).
У хворих на ДГПЗ, ускладнену ГЗС, які інфіковані УПМО, частота виникнення ранніх післяопераційних ускладнень з боку сечостатевих органів достовірно в 1,8 раза перевищує таку у неінфікованих, переважно внаслідок інфекційно-запальних ускладнень (47,4 проти 17,4%), зокрема гострого орхіепідидиміту. Достовірної різниці між виникненням довготривалої або профузної макрогематурії у хворих цих груп не виявлено.
Таким чином, нами встановлено, що інфікованість УПМО хворих на ДГПЗ, ускладнену ГЗС, достовірно перевищує таку у пацієнтів з ДГПЗ без ГЗС у 1,7 раза (68,1 проти 40,6%). Грамнегативні мікроорганізми у хворих на ДГПЗ з ГЗС виявляють у 5 разів частіше, ніж у пацієнтів, оперованих планово (45,2 проти 8,9%). Хворі на ДГПЗ, ускладнену ГЗС, інфіковані збудниками ЗПСШ достовірно рідше, ніж планово оперовані (31,9 проти 46,7% відповідно).
Встановлено, що інфікованість збудниками ЗПСШ хворих після планової черезміхурової простатектомії впливає на перебіг раннього післяопераційного періоду шляхом підвищення в 4 рази частоти виникнення довготривалої або профузної макрогематурії та у 2,4 раза – інфекційно-запальних ускладнень.
Інфікованість УПМО хворих з ГЗС підвищує загальну частоту виникнення ускладнень відкритої простатектомії порівняно з неінфікованими пацієнтами в 1,8 раза, а інфекційно-запальних ускладнень – у 2,8 раза, переважно за рахунок гострого орхіепідидиміту.
Загалом наші дослідження доводять значущість впливу збудників різного таксономічного походження, зокрема збудників ЗПСШ, на перебіг захворювання та розвиток ранніх післяопераційних ускладнень. Вперше визначено частоту виникнення і характер ранніх післяопераційних ускладнень залежно від виду збудника ЗПСШ, що дозволяє запропонувати систему заходів профілактики ранніх післяопераційних ускладнень простатектомії у хворих на ДГПЗ. Ними передбачається обстеження пацієнтів на наявність хронічного запального процесу в передміхуровій залозі і/або сечівнику та ідентифікація збудників запальних захворювань, у тому числі ЗПСШ, як факторів, що прогнозують розвиток ранніх післяопераційних ускладнень простатектомії, з наступним призначенням відповідного лікування на доопераційному етапі. Практичне значення отриманих результатів полягає в можливості підвищення ефективності як консервативного, так і хірургічного лікування хворих на ДГПЗ.