1 квітня, 2015
Кистозная трансформация билиарного дерева: тактика хирургического лечения
Вступление. Впервые кисту общего желчного протока описал Фатер (Vater) в 1723 г. Кистозное расширение желчных путей – достаточно редкая патология, особенно среди европейского населения. Наиболее часто данное заболевание встречается у жителей Азии с выраженным превалированием среди женщин (4:1, 3:1). Если в западных странах оно происходит с частотой 1 случай на 100-150 тыс. человек, то в Азии показатели достигают уровня 1 случай на 1000 [4].
В 1959 г. Alonzo-Lej et al. предложили первую классификацию кист желчных путей. Todani et al. в 1977 г. дополнили данную классификацию, включив в нее внутрипеченочные и множественные кисты (рис. 1). I тип встречается в 75-85% случаев и подразделяется на следующие варианты: кистозное расширение (ІА), фокальное расширение (ІВ), веретенообразное (ІС). ІІ тип соответствует дивертикулу холедоха (2-3%). ІІІ тип – это кистозное расширение интрамуральной части холедоха, также называемое холедохоцеле (1,4-5,6%). IV тип включает поражение как внутри-, так и внепеченочных протоков (IVА), множественные кисты внепеченочных желчных путей (IVВ) (18-20%). V тип – это множественные внутрипеченочные кисты (болезнь Кароли) [5]. Также выделяют кистозную трансформацию пузырного протока как VI тип кисты холедоха [6].
Материалы и методы. В нашей практике учеными наблюдалась киста холедоха IVА типа по Todani.
Пациентка К., 34 лет, поступила в клинику ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины» 18.09.2014 г. с жалобами на периодические боли в эпигастрии, сопровождающиеся тошнотой, повышением температуры тела до фебрильных цифр.
Из анамнеза болезни. Считает себя больной с раннего детства. В возрасте 1 года оперирована по поводу острого панкреатита, была выполнена лапаротомия, холецистостомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело. На протяжении всего детского возраста пациентку беспокоили боли в эпигастрии и правом подреберье, тошнота, рвота, преходящие явления механической желтухи, в связи с чем девочка регулярно находилась на стационарном лечении в больницах своего региона. В возрасте 12 лет оперирована по поводу кисты холедоха, выполнена цистодуоденостомия. Впоследствии лечилась консервативно. С августа 2014 г. отмечает ухудшение – учащение и усиление болей, в связи с чем обратилась для дообследования и лечения.
При спиральной компьютерной томографии (СКТ) определяются аэробилия, множественные кисты внутрипеченочных желчных путей обеих долей печени, некоторые из них содержат кальцинированные конкременты (рис. 2, 3). Определяется киста ретродуоденальной и интрапанкреатической части холедоха 35 мм диаметром с неравномерно утолщенными до 6 мм стенками, с уровнем жидкости (рис. 4). Холедоходуоденоанастомоз проходим. Пузырный проток открывается в кисту.
Рис. 2. СКТ пациентки. RBD – кистозно расширенный правый долевой желчный проток
Рис. 3. СКТ пациентки. LBD – кистозно расширенный левый долевой желчный проток
Рис. 4. СКТ пациентки. Cist – киста холедохаУстановлен клинический диагноз: Киста холедоха IVА по Todani, хронический рецидивирующий холангит.
24.09.2014 г. выполнена лапаротомия. При ревизии: в брюшной полости и подпеченочном пространстве – выраженный спаечный процесс. Выделены из сращений желчный пузырь, общий печеночный проток, киста холедоха с ранее наложенным холедохоеюноанастомозом, последний разъединен. Выполнена дуоденопластика двухрядным швом, за линию швов заведен зонд. Киста холедоха 55×35 мм, содержит конкременты, нижняя ее часть находится в толще поджелудочной железы, по середине ее передней стенки проходит a. gastroduodenalis и a. hepatica sinistra, слева к стенке кисты интимно прилежит воротная вена (рис. 5).
Рис. 5. Интраоперационное фото после удаления кисты холедоха. GDA – гастродуоденальная артерия. PV – воротная вена. CBD – общий печеночный проток, в просвете которого видны устья левого желчного протока и переднего и заднего правого желчного протока. Пунктиром обозначено ложе кисты. 
Рис. 6. Этапы наложения билиодигестивного анастомоза. Цифрами обозначена очередность наложения швовПроизведена холецистэктомия от дна с удалением участка холедоха и кистой в одном блоке. Дистальный отдел холедоха ушит. Санация внутрипеченочных желчных путей – отмыты множественные мелкие конкременты и сладж. Наложен гепатикоеюноанастомоз на петле, выделенной по Ру (рис. 6). Брюшная полость дренирована из двух точек.
Рис. 7. КТ-реконструкция сосудистых структур. Right H/A – правая печеночная артерия. Left Hepatic A. – левая печеночная артерия. GD – гастродуоденальная артерияПослеоперационный период протекал без особенностей.
Патогистологическое заключение: в стенке кисты – хроническое воспаление.
Обсуждение. Кисты желчных протоков относятся к врожденной патологии и чаще встречаются в детском возрасте. Тем не менее, по данным литературы, до 20% случаев обнаруживают у взрослых [2]. Представленный случай наблюдался у взрослой женщины, перенесшей два оперативных вмешательства в детском возрасте. Существует много теорий возникновения кист холедоха, которые можно объединить в следующие группы: 1) теория врожденной аномалии; 2) теория слабости стенки желчных путей; 3) теория обструкции желчных путей и 4) двойственная теория, объединяющая вторую и третью теории. Heid в 1893 г. впервые описал сочетание аномального панкреатобилиарного соединения и кисты холедоха. Значительно позже ряд авторов увидели патогенетическую связь между двумя этими состояниями.
Согласно теории Babbit (1969) аномальное соединение общего желчного протока и главного панкреатического протока формируется вне Фатеровой ампулы, что приводит к рефлюксу панкреатического сока в желчные пути, его преждевременной активации и повреждающему действию на стенку холедоха с последующей ее кистозной трансформацией. Данная теория считается в настоящее время общепринятой [6].
Типичная клиническая триада описана Alonzo-Lej: наличие болевого синдрома, пальпируемое образование в правом подреберье, желтуха. Однако она встречается только в 30% случаев. Для взрослых наиболее частыми симптомами являются боль, тошнота и повышение температуры, что наблюдалось и у нашей пациентки. Тем не менее основная опасность кист желчных путей заключается в их малигнизации, риск которой увеличивается с возрастом, достигая 75% к 70 годам. Наиболее часто малигнизируются кисты I и IV типа. В настоящее время диагностический арсенал (УЗИ, КТ, ЭРХПГ и МРТ-холангиография) позволяют достаточно точно определить локализацию кисты, ее тип и взаимоотношение с соседними органами и структурами [1]. В нашем случае показательно взаимоотношение кисты холедоха с гастродуоденальной и аномально отходящей левой печеночной артериями, диагностированное при помощи КТ-реконструкции дооперационно, что позволило выделить и сохранить их во время удаления кисты (рис. 7).
Арсенал выполняемых вмешательств зависит от типа кисты и ее распространенности [2]. В настоящее время выполнение дренирующих операций (цистоэнтеростомия) считается нецелесообразным ввиду риска малигнизации кисты. Наиболее часто выполняемым вмешательством является удаление кисты с формированием гепатикоеюноанастомоза по Ру (впервые выполненная McWhorter в 1924 г.). Длительность заболевания, частые приступы холангита, ранее выполненные вмешательства (в нашем случае холецистостомия, а затем цистодуоденоанастомоз) значительно утрудняют выполнение полного удаления кисты холедоха, в связи с чем допускается удаление только слизистой оболочки кисты или ее обработка йодом или раствором спирта.
Кисты ІІ и ІІІ типа редко малигнизируются, поэтому кисты ІІ типа удаляются у шейки дивертикула, а при холедохоцеле целесообразно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Наиболее сложным является лечение кист IVA и V типа. В нашем случае удалось полностью удалить кисту холедоха и выполнить санацию внутрипеченочных кист. Последние имели диффузное распространение в обеих долях печени. Билобарное поражение не позволило выполнить резекцию пораженной части печени, что целесообразно при локальном ее поражении.
Таким образом, несмотря на редкость этой патологии, кисты холедоха являются актуальной проблемой современной гепатопанкреатобилиарной хирургии. Риск малигнизации, частые приступы холангита с ухудшением функции печени вплоть до развития вторичного билиарного цирроза, обострения панкреатита требуют ранней и точной диагностики данной патологии с последующим выполнением соответствующего оперативного лечения.
Литература
1. Bakoyiannis A. Rare cystic liver lesions: A diagnostic and managing challenge // World J Gastroenterol. – 2013. – November 21; 19 (43). – P. 7603-7619.
2. Cerwenka H. Bile duct cyst in adults: Interventional treatment, resection, or transplantation? // World J Gastroenterol. – 2013. – August 28; V. 19 (32). – P. 5207-5211.
3. De U., Das S., Sarkar S. Type VI choledochal cyst revisited // Singapore Med J. – 2011; 52 (5). – P. 91-93.
4. Jablonska B. Biliary cysts: Etiology, diagnosis and management // World J Gastroenterol. – 2012. – September 21; 18 (35). – P. 4801-4810.
5. Khandelwal C., Anand U., Kumar B., Priyadarshi R.N. Diagnosis and Management of Choledochal Cysts // Indian J Surg (September–October 2012); 74 (5): 401-406.
6. Misra S.P., Dwivedi M. Pancreaticobiliary ductal union // Gut. – 1990. – V. 31. – P. 1144-1149.