1 квітня, 2015
Вітчизняний досвід лікування травм та захворювань верхньої кінцівки
18-19 вересня 2014 року у м. Рівному відбулася науково-практична конференція «Лікування травм та захворювань верхньої кінцівки», присвячена 55-річчю з дня заснування ортопедо-травматологічного відділення Рівненської обласної клінічної лікарні. Провідні вітчизняні ортопеди-травматологи обговорювали проблеми та здобутки галузі, ділилися власним досвідом лікування травм та захворювань верхньої кінцівки.
Відкрив конференцію головний ортопед-травматолог МОЗ України, заступник директора з наукової роботи ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», керівник клініки мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки, доктор медичних наук, професор Сергій Семенович Страфун.
Професор щиро привітав учасників конференції та поділився радісною звісткою – у червні цього року на засіданні Європейської асоціації хірургії кисті, що проходило в м. Парижі, нашу державу було включено до складу асоціації. Для вітчизняних ортопедів-травматологів це відкриває доступ до навчальних програм Європейської асоціації хірургії кисті. Крім того, українські фахівці, що володіють англійською мовою, допускаються до здачі екзамену, у разі успішного складання якого вони отримують міжнародний європейський сертифікат спеціаліста з хірургії кисті.
Доповідач нагадав присутнім про важливу роль лікарів, а особливо ортопедів-травматологів, які надають допомогу військовослужбовцям, постраждалим у зоні бойових дій.
Провідний науковий співробітник відділення мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» доктор медичних наук Ігор Миколайович Курінний розповів про причини інвалідності, помилки та ускладнення при лікуванні травм верхньої кінцівки.
– Інвалідність в Україні внаслідок травм становить 4,9-5,2%, коливаючись від 4 до 6% по областях. Згідно з результатами проведеного аналізу у близько третини випадків інвалідність зумовлена наслідками травм верхньої кінцівки.
Було проаналізовано 389 медичних справ Київської міської травматологічної МСЕК та історії хвороб 465 пацієнтів із наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки, які проходили лікування в ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України». Серед травматологічних хворих, які були визнані інвалідами або мали тривалу непрацездатність, пацієнти з ушкодженням верхньої кінцівки становили 30,4%.
Тривала непрацездатність у 24% та інвалідність у 46,3% випадків були зумовлені тяжкістю ушкоджень та неефективною спеціалізованою медичною допомогою. У хворих з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки контрактури суглобів виникали у 83% випадків, що майже удвічі більше, ніж при ізольованій та множинній травмі (43,2%). Більшість пацієнтів із наслідками травм верхньої кінцівки та кисті отримували лікування в ортопедо-травматологічних стаціонарах загального профілю (38,3%) або амбулаторно (51,4%), і лише 4,9% хворих медичну допомогу було надано у спеціалізованих стаціонарах. Під час аналізу помилок терапії та ускладнень у 465 пацієнтів із наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки встановлено збільшення питомої ваги (кількість помилок та ускладнень на одного хворого) діагностичних (з 0,39 до 1,45), лікувальних (з 2,03 до 3,67) і тактичних (з 0,85 до 2,18) помилок із підвищенням тяжкості травми.
Діагностичні помилки частіше виникали у пацієнтів з ушкодженням нервів (68,0%), лікувальні помилки були пов’язані з недостатньою реабілітацією (29,3%), неадекватним відновленням ушкоджених сухожилків (24,6%), нервів (12,9%) та остеосинтезом кісток (12,1%).
Серед 465 хворих із наслідками травм верхньої кінцівки у 104 (22,4%) випадках на етапі лікування виникали гнійно-некротичні (ГН) ускладнення. Так, у 70,2% пацієнтів тяжкість травми відповідала 3 та 4 ступеню. Основними причинами ГН-ускладнень були: невідповідна первинна хірургічна обробка рани (49,0%), неадекватне закриття первинних дефектів тканин (39,4%), не відповідним чином виконаний первинний металоостеосинтез (54,8%), відновлення сухожилків з порушенням загальноприйнятих способів накладання шва та використанням грубого шовного матеріалу. Майже в кожного хворого під час лікування були допущені ті чи інші тактичні помилки. Частота ускладнень у пацієнтів з ГН-ускладненнями була значно більшою, ніж у хворих із первинним загоєнням ран. Так, післятравматичний остеомієліт спостерігався у 28,6% пацієнтів, незрощення кісткових уламків – у 43,9%, контрактури суглобів виникали у 84,1%, некроз тканин – у 36%, фіброзування м’язів – у 21% випадків. Серед причин формування згинальних контрактур пальців у 465 проаналізованих хворих найбільшу питому вагу становили: механізми тенодезування сухожилків згиначів після їх ушкодження (38%), рубцева трансформація шкіри (21,3%), нагноєння (20,3%) та травми кісток і суглобів (11,2%), зумовлені недостатньою післяопераційною реабілітацією.
Високі показники інвалідності та значна питома вага помилок і ускладнень під час лікування травм верхньої кінцівки свідчать про недостатній рівень підготовки ортопедів-травматологів. Лікування хворих з травмами верхньої кінцівки має проводитися у спеціалізованих закладах або лікарями, які мають відповідну спеціалізацію та досвід. Скорочення терміну госпіталізації у спеціалізовані стаціонари може значно покращити результати лікування.
Наступна доповідь була присвячена питанням хірургічного лікування хворих з переломами дистального епіметафіза плечової кістки.
– Переломи в ділянці ліктьового суглоба становлять близько 4,3% від загальної кількості переломів. Ліктьовий суглоб схильний до розвитку контрактур після травм, і переломи його кісток часто призводять до істотних функціональних порушень. Тому високоточне співставлення уламків кісток, що входять до складу ліктьового суглоба, та ранній початок розробки рухів у ліктьовому суглобі в післяопераційному періоді є запорукою успіху при лікуванні пацієнтів з переломами дистального епіметафіза плечової кістки. Нами проаналізовано віддалені результати лікування пацієнтів після реконструктивних оперативних втручань з приводу свіжих переломів і несправжніх суглобів дистальних відділів плечової кістки (78 спостережень). Вік хворих коливався від 13 до 67 років та в середньому становив 39,49±15,54 року. Пацієнтам із свіжими переломами дистального епіметафіза плечової кістки (44 випадки) виконували відкриту репозицію та металоостеосинтез спеціальними пластинами із заднього чи бокових доступів, а хворим із несправжніми суглобами після резекції зони незрощення – остеосинтез з кістковою пластикою (34 випадки). Під час оцінки віддалених результатів лікування встановлено, що у 77,27% пацієнтів із свіжими переломами (34 випадки) було отримано відмінні та добрі результати лікування, у 22,73% (10 випадків) – задовільні; незадовільних результатів не зареєстровано. Набагато гірші результати спостерігалися у групі хворих, що первинно були госпіталізовані із несправжніми суглобами плечової кістки. Це пов’язано насамперед із наявними доопераційними контрактурами у ліктьовому суглобі. Зокрема, серед 34 пацієнтів із несправжніми суглобами дистального епіметафіза плечової кістки спостерігався феномен достатньо значного об’єму згинально-розгинальних рухів при псевдоартрозі (у межах 40-90 градусів) за повної втрати рухливості істинного ліктьового суглоба. У зв’язку з цим у хворих із несправжніми суглобами, незрощеннями та застарілою травмою зрощення кісток з відмінною чи доброю функцією ліктьового суглоба було досягнуто лише у 55,88% (19 пацієнтів) випадків, задовільні результати отримано у 35,3% (12 хворих), незадовільні результати (незрощення) – у 8,82% (3 пацієнти).
Проаналізовані дані дають змогу припустити, що прискіплива репозиція уламків суглобової поверхні дистального епіметафіза плечової кістки та стабільний остеосинтез є запорукою раннього початку розробки рухів у ліктьовому суглобі та максимального відновлення функції ліктьового суглоба у пацієнтів із цією тяжкою патологією.
Доктор медичних наук, професор кафедри травматології та ортопедії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л Шупика Петро Іванович Білінський поділився досвідом застосування малоконтактного багатоплощинного остеосинтезу в лікуванні переломів плечової кістки.
– Результати лікування переломів плечової кістки значною мірою визначаються біомеханічною обґрунтованістю вибору фіксатора і найбільш оптимальної конструкції для конкретної лінії зламу, що сприяє репаративній регенерації. Найкраще цим вимогам відповідають засоби, які дають змогу забезпечити багатоплощинну фіксацію.
На основі концепції малоконтактного багатоплощинного остеосинтезу створено засоби, що стабілізують кісткові фрагменти не притисненням пластини до кістки, а за рахунок створення стабільної конструкції «пристрій-кістка». При незначному контакті з кісткою фіксатори забезпечують взаємодію «пластина-гвинт», проведення їх у різні площини, мікрорухомість фрагментів кістки. Вони дозволяють обрати найбільш оптимальну конструкцію для конкретного перелому, виконати стабільний остеосинтез з використанням максимально коротких імплантатів. Базовою моделлю засобів для малоконтактного багатоплощинного остеосинтезу є пристрій для фіксації кісткових уламків ПФКВ (патент України № 17502). Основним елементом ПФКВ є пластина з пазом та різної довжини півкільця, що стабілізуються гвинтами. Пластина лежить на півкільцях; таким чином усувається тиск пластини на кістку.
Модифікація ПФКВ для остеосинтезу переломів шийки плечової кістки і верхньої її третини забезпечує стабільний остеосинтез при незначній кількості гвинтів. У голівку плечової кістки вводиться не більше трьох гвинтів. Фіксація фрагментів середньої третини плечової кістки здійснюється за допомогою фіксатора, що має мінімальну довжину. Це зменшує можливість травматизації променевого нерва шляхом притиснення пластини до кістки і кінцем пластини. При цьому зникає необхідність значної скелетизації уламків кісток, а отже, зменшується ризик ушкодження нервів, порушення трофіки кісток та нервів. Оперативне втручання здійснюється переважно через передній доступ, у разі потреби проводиться мобілізація променевого нерва. Останній після остеосинтезу ізолюється від зони перелому і пластини. Завдяки конструктивним особливостям ПФКВ та багатоплощинному проведенню гвинтів забезпечується стабільна фіксація навіть при короткому дистальному фрагменті. Для остеосинтезу над- і черезвиросткових переломів пропонується V-подібна конструкція з можливістю регуляції відповідно до ширини кістки в цій ділянці. Усе це збільшує універсальність фіксатора. За наявності несправжнього перелому суглоба виконують остеосинтез ПФКВ перелому і спонгіозну аутопластику з метафіза великогомілкової кістки. Надійна фіксація фрагментів ПФКВ не потребує додаткової іммобілізації кінцівки в післяопераційному періоді і надає можливість проведення ранньої реабілітаційної терапії – ЛФК, масажу, електростимуляції, що значно прискорює регенерацію ушкодженого нерва і сприяє реадаптації хворих. До цього часу різні модифікації ПФКВ з позитивним результатом застосовано при переломах і псевдоартрозах плечової кістки різних рівнів у 174 пацієнтів.
Розроблений нами ПФКВ і його модифікації можуть слугувати методом вибору при різноманітних переломах плечової кістки і їх наслідках. Він дозволяє покращити якість життя пацієнтів, позбутися багатьох ускладнень, характерних для інших фіксаторів, забезпечує оптимальні умови для остеосинтезу.
Доктор медичних наук, професор Володимир Вікторович Проценко (ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України») розповів про результати органозберігаючих операцій при метастатичному ураженні довгих кісток верхньої кінцівки.
– З 2009 по 2014 р. під нашим спостереженням перебували 23 хворих з метастатичним ураженням довгих кісток верхньої кінцівки (13 чоловіків, 10 жінок, середній вік пацієнтів – 59,8 року). Першоджерелом локалізації метастатичної пухлини були: рак нирки – 10 пацієнтів, рак легені – 5, рак молочної залози – 4, множинна мієлома – 3, рак прямої кишки – 1. Армований остеосинтез з використанням кісткового цементу застосовано у 10 (43,5%) пацієнтів, ендопротезування ліктьового суглоба з використанням індивідуальних онкологічних ендопротезів – у 4 (17,4%), ендопротезування діафіза плечової кістки – у 4 (17,4%), ендопротезування плечового суглоба – у 2 (8,7%), черезкістковий остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації Костюка – у 3 (13%). У схемах комплексної терапії цієї патології пацієнти отримували курси перед- і післяопераційної променевої терапії, внутрішньовенної поліхіміотерапії, гормонотерапії, імунотерапії і бісфосфонати. Функцію кінцівки визначали за системою МSTS, cтупінь больового синдрому – за шкалою R.G. Watkins, якість життя – згідно з опитувальником EORTIC QLQ-30. Виживаність хворих розраховували за допомогою методу Карlan-Мeier.
У результаті проведеного лікування післяопераційні ускладнення виявлено в 1 (4,3%) пацієнта, рецидиви пухлини – у 2 (8,7%), нові вогнища метастатичного ураження в кістках скелета – у 13 (56,5%). Функція верхньої кінцівки (за системою МSTS) після використання апарата зовнішньої фіксації становила 66%, армованого остеосинтезу – 70%, ендопротезування плечового суглоба – 68%, ендопротезування ліктьового суглоба – 76%, ендопротезування діафіза плечової кістки – 82%. Ступінь больового синдрому (за шкалою R.G. Watkins) після використання апаратів зовнішньої фіксації знизився з 90 до 20%, після армованого остеосинтезу – з 67 до 33%, після ендопротезування – з 88 до 35%. Якість життя покращилася з 40 до 80 балів. У терміни від 6 до 36 міс після оперативного втручання померли 13 пацієнтів. Трирічна виживаність пацієнтів становила 32,6±0,76%.
Дослідження продемонструвало, що виконання органозберігаючих операцій при метастатичному ураженні довгих кісток верхньої кінцівки у схемах комплексного лікування дозволяє відновити функцію кінцівки, зменшити больовий синдром і завдяки цьому покращити якість життя пацієнтів.
Співробітник відділу мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», кандидат медичних наук Олексій Вікторович Довгополов проаналізував результати лікування пацієнтів із посттравматичною ішемією верхньої кінцівки.
– Наразі відсутня патогенетично обґрунтована тактика лікування пацієнтів у випадках розвитку місцевого гіпертензійного ішемічного синдрому (МГІС), що потребує розробки нових терапевтичних підходів. На базі відділення мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» за 11 років було прооперовано 94 пацієнти з посттравматичною ішемією кінцівок. Залежно від стадії ішемічного процесу хворі були розподілені на 3 клінічні групи:
– пацієнти з МГІС та переломами кісток кінцівок різної локалізації (38 пацієнтів), хворі у реактивно-відновлювальному періоді ішемічної контрактури (20 пацієнтів);
– хворі з ішемічною контрактурою у резидуальному періоді (36 пацієнтів).
Пацієнтам зазначених клінічних груп проводили ретельне клініко-інструментальне обстеження, яке включало визначення ступеня тяжкості ішемії (за класифікацією С.С. Страфуна, 1991) та переломів (за класифікацією АО). Серед пацієнтів першої клінічної групи показання до остеосинтезу переломів встановлювали з огляду на ступінь тяжкості МГІС. При легкому ступені МГІС та показниках підфасціального тиску (ПФТ) 40-55 мм рт. ст. виконували занурений остеосинтез. При середньому ступені МГІС і показниках ПФТ 56-90 мм рт. ст. здебільшого здійснювали комбінований остеосинтез. При тяжкому МГІС, значеннях ПФТ понад 90 мм рт. ст. перевагу надавали зовнішньому методу фіксації. Серед 20 пацієнтів другої групи у 5 (25%) за наявності сегментарних дефектів кісток, особливо при супутніх дефектах шкіри та ушкодженнях судинно-нервових пучків, виконували вільну пересадку малогомілкової кістки на судинній ніжці з шкірним (прапорцевим) клаптем. У третій клінічній групі всім пацієнтам проводили занурений остеосинтез із застосуванням інтрамедулярних стержнів або пластин різних модифікацій.
Віддалені результати лікування оцінювали за клініко- рентгенологічними ознаками зрощення переломів кінцівок. У 54 (67,5%) пацієнтів отримано відмінний результат, у 18 (22,5%) – добрий та у 8 (10%) – задовільний. Загальний приріст функції хворих з ішемією становив близько 40%, що забезпечило достатній рівень соціальної адаптації цієї тяжкої категорії пацієнтів.
Отримані результати свідчать про те, що ранній стабільний остеосинтез переломів є ефективним способом профілактики та лікування МГІС. При переломах кісток кінцівок, ускладнених МГІС, застосування остеосинтезу слід узгоджувати зі ступенем тяжкості ішемії. У разі легкого МГІС можливо виконувати як зовнішній, так і занурений остеосинтез з контролем ПФТ. При середньому ступені МГІС перевагу слід надавати зовнішньому та комбінованому остеосинтезу з одночасною декомпресією уражених ішемією футлярів з урахуванням доступів до фасціотомних ран. У разі тяжкого МГІС апаратний метод фіксації є методом вибору з одночасною дерматофасціальною декомпресією та ревізією судинно-нервових пучків. У реактивно-відновному періоді ішемічної контрактури остеосинтез кісток кінцівок необхідно узгоджувати з одночасним виконанням некректомії та відновленням периферичних нервів у межах ішемізованих кістково-фасціальних футлярів. У резидуальному періоді остеосинтез доцільно розглядати як підготовчий етап до подальших реконструктивно-відновних операцій і як остаточний метод лікування у разі тяжких багатоплощинних комбінованих контрактур кисті.
Старший науковий співробітник відділення мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», кандидат медичних наук Олександр Сергійович Страфун розповів про принципи хірургічного лікування хворих з переломами голівки променевої кістки.
– Голівка променевої кістки є внутрішньосуглобовим стабілізатором ліктьового суглоба та забезпечує умови як для згинально-розгинальниx, так і пронаційно-супінаційних рухів. Переломи голівки променевої кістки становлять близько 20% ушкоджень ліктьового суглоба. Нами проаналізовано хірургічне лікування 82 пацієнтів з переломами проксимальних відділів променевої кістки. Серед прооперованих лише 48% (39 хворих) були госпіталізовані із свіжою травмою. Пацієнтам із переломами голівки променевої кістки виконано такі оперативні втручання:
• відкрита репозиція та металоостеосинтез (60 хворих);
• ендопротезування голівки променевої кістки (5 пацієнтів);
• резекція голівки або видалення її залишків чи фрагментів (17 хворих).
Під час оцінки віддалених результатів лікування встановлено, що у пацієнтів, які первинно звернулися за допомогою до нашого відділення у терміни до 1,5 міс після травми, у 76,9% випадків (30 хворих) були отримані відмінні та добрі результати лікування, у 23,1% випадків (9 пацієнтів) – задовільні, незадовільних результатів не зареєстровано. У хворих із застарілою травмою та проведеним попереднім хірургічним лікуванням відмінні та добрі результати отримано у 65,2% випадків (28 пацієнтів), задовільні – у 27,9% (12 хворих), незадовільні – у 6,9% (3 пацієнтів).
На основі проаналізованого матеріалу ми дійшли висновку, що при переломах голівки променевої кістки із зміщенням понад 2 мм основним способом хірургічного лікування є остеосинтез голівки (за умови достатнього технічного виконання втручання – відповідний доступ, точна репозиція, прецензійний остеосинтез – та відповідної реабілітації пацієнта). Видалення голівки променевої кістки припустиме тільки при ізольованих багатофрагментарних її переломах у разі неможливості виконання протезування. Цього варто уникати, оскільки після видалення голівки спостерігається нестабільність у ліктьовому та променево-зап’ястному суглобах, яка особливо виражена при видаленні голівки разом з шийкою променевої кістки.
Реабілітація хворих після хірургічного лікування переломів голівки променевої кістки має велике значення, її характер та інтенсивність залежать від типу хірургічного втручання та часу після його виконання.
Старший науковий співробітник відділу відновної мікрохірургії та трансплантації тканин ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України», доктор медичних наук, професор Олександр Юрійович Фурманов розповів про використання «чашкової» техніки у лікуванні травматично відчленованого кінчика довгого пальця кисті.
– Під кінчиком пальця розуміють комплекс тканин, розташованих дистальніше місць кріплення дорзального апоневрозу та глибокого згинача пальця. У свою чергу, кінчик пальця має свої зони, одна з яких проходить через нігтьове ложе. При ампутації на такому рівні, що трапляється дуже часто, технічно мікрохірургічну реплантацію виконати проблематично, і в таких випадках операцією вибору є пластичне закриття дефекту. З цією метою розроблено і застосовується багато різних способів. За останні десятиріччя накопичено досвід використання «чашкової» техніки (cup technique), яка полягає в тому, що після підготовки ампутованих тканин їх пришивають до частково деепітелізованої кукси, на три доби налагоджують систему локальної гіпотермії та досягають приживлення тканин як вільного аутотрансплантата.
Проведене дослідження базується на результатах обстеження двох груп пацієнтів. До групи контролю увійшли 10 хворих жіночої статі з наслідками травматичного відчленування кінчика довгого пальця кисті та пластичного закриття дефекту в терміни від 8 до 12 років після травми. Основну групу становили 6 жінок, яким у порядку швидкої допомоги здійснено відновлення кінчика пальця власними відчленованими тканинами з використанням «чашкової» техніки. Результати пластичного закриття дефекту нігтьової фаланги в усіх випадках косметично та функціонально оцінені як незадовільні. Найчастішою причиною незадовільних результатів є утворення «кігтеподібної» деформації нігтя чи його повна відсутність, що завдає особам жіночої статі психологічного дискомфорту (часто призводить до неврозоподібних станів). При цьому результати відновлення кінчика пальця з використанням «чашкової» техніки в усіх випадках косметично та функціонально були задовільними та згідно з розробленими критеріями об’єктивної оцінки були кращими, ніж у групі контролю. Перший досвід таких операцій дозволяє рекомендувати їх для широкого впровадження.
Досвідом застосування острівцевих клаптів з осьовим типом кровообігу для лікування хворих з тяжкою травмою верхньої кінцівки поділився Валерій Вікторович Халдай (Київська обласна клінічна лікарня).
– Тяжкі травми кисті є складною проблемою сучасної травматології загалом і мікрохірургії зокрема, що пов’язано зі значною та тривалою втратою працездатності та інвалідизацією таких хворих. За даними, які наводять спеціалізовані клініки реконструктивної мікрохірургії України, 28% усіх травм верхньої кінцівки в мирний час припадає на поліструктурну травму, що потребує реконструктивно-пластичного та мікрохірургічного лікування (С.С. Страфун, І.М. Курінний, 2010).
Нами проаналізовано результати лікування 143 пацієнтів з ушкодженнями кінцівок, що були проліковані в ортопедо-травматологічному центрі в період з жовтня 2013 року по липень 2014 року. У 27,3% випадків (39 хворих) використовували реконструктивно-пластичні та мікрохірургічні методи лікування. Частка пацієнтів з ушкодженнями верхньої кінцівки, у яких застосовували вищезгадані методи лікування, становила 79,5% (31 хворий), з ушкодженнями нижньої кінцівки – 20,5% (8 хворих). З метою покращення результатів лікування за зазначений період нами було проведено транспозицію чотирьох шкірно-фасціальних острівцевих клаптів на променевій артерії на ретро- й антеградному кровотоці для закриття дефектів на кисті та передпліччі. Один із клаптів містив фрагмент m. brachioradialis для формування першого міжпальцевого проміжку та м’язів тенара, інший – кістковий фрагмент із променевої кістки на судинній ніжці для формування втраченого 1-го пальця правої кисті. Для лікування гнійно-некротичних ускладнень після металоостеосинтезу верхньої кінцівки у пацієнта з множинними переломами верхньої кінцівки було використано променевий клапоть на антеградному кровотоці. Також був переміщений острівцевий клапоть на ретроградному кровотоці на ліктьовій артерії при руйнуванні кисті і травматичній ампутації 4-5 пальців та ушкодженні ліктьового нерва з наявністю дефекту кисті по ліктьовому краю. У нашому центрі було проведено дві реплантації відчленованих сегментів кисті. Частота незадовільних результатів лікування хворих становила 7,7% (у 2,6% пацієнтів виник посттравматичний остеомієліт, у 5,1% – повний некроз пересаджених чи реплантованих комплексів; ще у 10,2% хворих розвинулися крайові некрози пересаджених тканин, що суттєво не вплинуло на остаточний результат терапії). Добрі та відмінні результати лікування отримано у 82,1% випадків. Таким чином, застосування острівцевих клаптів з осьовим типом кровообігу дозволяє отримати досить обнадійливі результати лікування пацієнтів з тяжкими травмами верхньої кінцівки та хворих з гнійно-некротичними ускладненнями. Це дає змогу підвищити ефективність лікування та знизити частоту інвалідизації пацієнтів.
Кандидат медичних наук Володимир Костянтинович Піонтковський (Рівненська обласна клінічна лікарня) присвятив свою доповідь аналізу результатів оперативного лікування складних внутрішньосуглобових переломів дистального метаепіфіза плечової кістки.
– З 2008 по 2013 р. в ортопедо-травматологічному відділенні із застосуванням методик відкритої репозиції та металоостеосинтезу при переломах дистальних відділів плечової кістки було прооперовано 62 хворих. У 59 (95%) пацієнтів використовували стандартний задньолатеральний доступ з шевронною остеотомією ліктьового відростка та мобілізацією триголового м’яза плеча. У 3 (5%) хворих виконано стандартний латеральний доступ без остеотомії ліктьового відростка, що було зумовлено характером пошкодження. У 50 (80%) пацієнтів переломи супроводжувалися пошкодженням блоку плечової кістки, у 12 (20%) хворих блок плечової кістки був збережений. У 56 (90%) пацієнтів для остеосинтезу застосовано LCP, у 6 (10%) хворих – DСР пластини. У 6 (10%) випадках ушкодження супроводжувалися посттравматичною нейропатією ліктьового нерва.
У післяопераційному періоді 56 (90%) хворих були проліковані із застосуванням функціонально-змінних лонгет, а в 6 (10%) випадках іммобілізацію у післяопераційному періоді не використовували.
Оцінку результатів проводили за комплексом показників, які включали наявність та терміни консолідації, ступінь вираження посттравматичного деформуючого артрозу ліктьового суглоба, обсяг активних рухів у ліктьовому суглобі. Під час спостереження відмінні результати отримано у 31 (53%), добрі – у 19 (34%), задовільні – у 6 (10%), незадовільні – у 2 (3%) хворих.
Згідно із сучасними стандартами лікування внутрішньосуглобових переломів дистального метаепіфіза плечової кістки перевагу надавали саме оперативному лікуванню. Показано, що відкрита репозиція та остеосинтез переломів дистального відділу плеча пластинами та гвинтами забезпечують надійну фіксацію фрагментів, дають змогу проводити ранню реабілітацію, що, у свою чергу, запобігає виникненню посттравматичних контрактур, гетеротопічних осифікатів, а також суттєво зменшує терміни непрацездатності і частоту первинної інвалідизації.
Аналіз використання різних аутотрансплантатів при пластиці сухожилків згиначів пальців кисті представив співробітник відділення мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» кандидат медичних наук Артур Анатолійович Безуглий.
– Пластика сухожилків згиначів пальців кисті є складним реконструктивним втручанням, у ході якого використовуються сухожилкові аутотрансплантати різного походження – інтра- та екстрасиновіальні. До інтрасиновіальних трансплантатів належать сухожилки поверхневих згиначів пальців, екстрасиновіальних – сухожилки довгого долонного, підошовного м’язів та довгих розгиначів пальців ступні. Одні автори на основі даних експериментальних гістологічних та біохімічних досліджень рекомендують виконувати пластику інтрасиновіальними трансплантатами, тоді як інші отримують кращі результати при використанні екстрасиновіальних трансплантатів. На відміну від інтрасиновіальних ці сухожилки мають паратенон, через який входять живильні судини.
З метою оцінки результатів пластики сухожилків згиначів пальців кисті у критичній зоні при застосуванні аутотрансплантатів різних локалізацій ми оцінили результати пластики у 96 хворих. Під час пластики сухожилків нами було використано 139 аутотрансплантатів, з яких 43% становили сухожилки поверхневих згиначів, 28% – долонного м’яза, 22% – розгиначів пальців ступні. Функцію оцінювали за методикою J. Strickland.
Відмінні результати отримано у 13 випадках (9,6%), добрі – у 25 (18,4%), задовільні – у 57 (41,9%), незадовільні – у 41 (30,1%). Середній результат лікування при використанні трансплантата із сухожилка довгого долонного м’яза – 44,9% – виявився кращим, ніж при використанні трансплантатів поверхневих згиначів (38,2%) та розгиначів стопи (38,2%), а результати одномоментної пластики (45,1%) – кращими, ніж двохетапної (34,4%). Однак з урахуванням тяжкості травми ці дані виглядають зовсім інакше. Так, трансплантати з долонного м’яза використовували при відносно низькій тяжкості травми, поверхневі згиначі – при більш високій, а розгиначі пальців ступні – при тяжких травмах та у випадках, коли всі інші можливості були вичерпані. При розподілі отриманих результатів відповідно до тяжкості травми чіткої залежності результатів від виду аутотрансплантатів не виявлено. Натомість розподіл за тяжкістю суттєво змінив картину залежності результатів від виду пластики – результати двохетапної пластики виявилися значно кращими в усіх підгрупах хворих.
При пластиці сухожилків згиначів пальців кисті найбільш зручною донорською ділянкою для взяття сухожилкових аутотрансплантатів є передпліччя. На вибір донорської ділянки аутотрансплантатів впливають такі показники, як кількість відновлюваних сухожилків, інтактність донорських ділянок. Використання аутотрансплантатів різних локалізацій не впливало на результат лікування. Результати пластики аутотрансплантатами із сухожилка m. palmaris longus є відносно кращими у зв’язку з низькою тяжкістю травми у хворих, у яких вона застосовується. Кількість розривів при використанні розгиначів пальців ступні є більшою, що може бути пов’язано із недостатньою міцністю цих аутотрансплантатів. Результати двохетапної пластики є кращими порівняно з результатами одномоментної пластики сухожилків згиначів пальців кисті.
Про результати хірургічного лікування внутрішньосуглобових переломів дистального метаепіфіза променевої кістки розповів співробітник відділення мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», кандидат медичних наук Сергій Вікторович Тимошенко.
– Значна частина хворих з переломами дистального метаепіфіза променевої кістки з тим чи іншим успіхом може бути вилікувана консервативно. Проте є такі клініко-рентгенологічні варіанти внутрішньосуглобових переломів дистального метаепіфіза променевої кістки, при яких у разі безграмотно проведеної відкритої репозиції та фіксації негативні наслідки травми для структури і функції зап’ястка будуть незворотними. Це переломи зі значним внутрішньосуглобовим зміщенням та повздовжнім напрямком площини перелому, імпресією кісткової тканини, а також переломи, при яких великі фрагменти розвертаються суглобовою поверхнею на 180 градусів у проксимальний бік. Спроби репозиції та лікування таких переломів, засновані на принципах лігаментотаксису, малоефективні. Діагностика цих ушкоджень вимагає ретельного вивчення багатопланових рентгенограм або виконання томографічних досліджень.
Ми провели аналіз результатів лікування 30 пацієнтів, яким було проведено хірургічне втручання в об’ємі відкритої репозиції через долонний та тильний доступи, з артротомією та внутрішньосуглобовим співставленням фрагментів із застосуванням ригідної уламкоспецифічної фіксації та комбінації фіксаційних металоконструкцій.
У всіх прооперованих пацієнтів спостерігалося повноцінне відновлення основних показників структури дистального метаепіфіза променевої кістки, а функціональний результат перевищував очікуваний при пошкодженнях такої тяжкості. За результатами лікування, важливим вбачається як ретельне планування такого втручання, так і гнучкість тактики його виконання, можливість змінювати її інтраопераційно. Оцінивши напрямок зміщення уламка, важливо під час мобілізації зберігати його цілісність, ділянку капсули та використати низку важливих технічних прийомів, комбінацій закритих та відкритих репозиційних технік. Покращують результати лікування використання інтраопераційного дистрактора та готовність втручатися на зв’язковому апараті зап’ястка. Обов’язковою умовою хірургічного лікування таких переломів є належне технічне забезпечення, наявність інтраопераційного рентгенологічного контролю, сучасних фіксаційних конструкцій. Перевагу слід надавати використанню більшої кількості гвинтів малого діаметра.
Підготував В’ячеслав Килимчук