Постхолецистектомічний синдром: досвід хірургічного лікування

01.04.2015

ZU_2014_Hirurg_4.qxd

Частота виникнення жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ) серед дорослого населення, за даними різних авторів, становить від 15 до 18% [1, 2]. Серед хворих хірургічних стаціонарів частка пацієнтів із ЖКХ також досить значна (досягає 7-9%) [3]. Пацієнти з ЖКХ посідають третє місце в структурі хворих хірургічного профілю, поступаючись за чисельністю лише таким із гострим апендицитом та грижами [4].

Єдиною загальноприйнятою тактикою у таких хворих є видалення жовчного міхура, причому золотим стандартом в останні 20 років вважається лапароскопічна холецистектомія. Саме завдяки лапароскопічним хірургічним технологіям вдалося суттєво покращити результати хірургічного лікування пацієнтів із ЖКХ. Зокрема, значно зменшилася тривалість госпіталізації, травматичність самого лікування, медикаментозне навантаження, покращилися критерії соціально-трудової реабілітації хворих після холецистектомії. Однак, як і будь-яка операція, відкрита та лапароскопічна холецистектомія можуть викликати ускладнення. Зокрема, заслуговують на увагу збільшення частоти ятрогенних пошкоджень позапечінкових жовчних проток при лапароскопічній холецистектомії, троакарні грижі, пошкодження внутрішніх органів тощо. Сукупна частота післяопераційних ускладнень у хворих після видалення жовчного міхура становить, за різними даними, від 1,2 до 4,8% [5].

Сукупність патологічних станів після холецистектомії та їх клінічні прояви, які виникають у таких пацієнтів, прийнято об'єднувати поняттям «постхолецистектомічний синдром» (ПХЕС).
Незважаючи на велику кількість досліджень, проблема ПХЕС на сьогодні далека від остаточного вирішення. Не існує загальноприйнятого визначення, єдиної класифікації ПХЕС, стандартизованих підходів до діагностики та лікування цього синдрому тощо. Саме ці факти і змусили нас проаналізувати власний досвід лікування хворих із ПХЕС.

Матеріали і методи

За період з 2004 по 2014 р. у відділі лапароскопічної хірургії та холелітіазу НІХТ ім. О.О. Шалімова НАМН України було виконано 6784 холецистектомії з приводу ЖКХ, безкам'яного холециститу та поліпозу жовчного міхура. Кількість пацієнтів жіночої статі становила 5653 (83,3%), чоловічої – 1131 (16,7%). Середній вік хворих – 49,3±6,4 року. Наймолодшому пацієнту було 9 років, найстаршому – 87 років. 6580 (96,9%) хворим було виконано лапароскопічну холецистектомію, 204 (3,1%) пацієнти перенесли відкриту холецистектомію. Серед них у 117 (1,7%) відкриту холецистектомію виконували відразу, враховуючи дані детального передопераційного обстеження.

Переважно це були хворі з гангренозно-перфоративним холециститом, ускладненим розлитим жовчним перитонітом, а також пацієнти із синдромом Міріззі тяжкого ступеня. 87 хворим (1,3%) проведено конверсію з лапароскопічного у відкритий лапаротомний доступ через неможливість технічного виконання лапароскопічної холецистектомії. Середній час від початку лапароскопічної операції до виконання конверсії у таких пацієнтів становив 43,2±12,5 хвилини. Середня тривалість лапароскопічної холецистектомії становила 54,6±14,2 хвилини, традиційної відкритої холецистектомії – 78,3±16,5 хвилини, лапароскопічної холецистектомії з конверсією у відкриту – 121,9±23,4 хвилини. Середня тривалість перебування в стаціонарі становила 2,8±1,4 ліжко-дня. Етап доопераційної діагностики в середньому тривав 0,8±1,1 доби.

Частота ускладнень загалом не перевищувала 0,9%, летальні випадки не спостерігалися. 185 пацієнтів (2,7%), які були прооперовані нами раніше, звернулися в клініку в різні терміни після холецистектомії з ознаками ПХЕС. Також на лікуванні перебували 114 хворих із встановленим діагнозом ПХЕС після холецистектомій, виконаних в інших клініках.

Відповідно, за останні 10 років лікування отримували 299 пацієнтів із ПХЕС. Серед них жінок було 157 (52,5%), чоловіків – 142 (47,5%). Середній вік хворих становив 41,3±4,2 року, наймолодшому пацієнту було 24, найстаршому – 67 років. 154 (51,5%) хворих перенесли лапароскопічну холецистектомію, 85 (28,4%) – традиційну відкриту холецистектомію, 60 (19,1%) – конверсію. 197 пацієнтів (65,9%) перенесли повторні мініінвазивні або відкриті оперативні втручання з приводу ПХЕС, 102 хворих (34,1%) були проліковані консервативно.

Середня тривалість госпіталізації пацієнтів з ПХЕС становила 9,8±2,4 ліжко-дня. Тривалість етапу доопераційної діагностики – 3,8±1,8 ліжко-дня. Частота ранніх післяопераційних ускладнень у прооперованих хворих становила 6,7%, летальних випадків не зареєстровано.
 

Результати та їх обговорення

На сьогодні існує багато визначень, класифікацій та діагностично-лікувальних алгоритмів щодо ПХЕС. Незважаючи на це, єдиного підходу в термінології, класифікації, діагностиці та лікуванні таких хворих не існує. Більшість дослідників одностайні в тому, що ПХЕС – це не самостійна нозологічна форма, а збірне поняття, яке об'єднує фактично всі патологічні стани, що так чи інакше пов'язані з холецистектомією та органічними чи функціональними порушеннями органів гепатопанкреатодуоденальної зони в різні терміни після операції. Оскільки причинами розвитку ПХЕС можуть бути як хірургічні фактори, так і функціональні зміни жовчних проток і сфінктерного апарату після видалення жовчного міхура, вважаємо за доцільне поділяти ПХЕС на 2 основні різновиди – ПХЕС, асоційований із хірургічними захворюваннями (органічний), та ПХЕС, асоційований із терапевтичними захворюваннями (функціональний). За нашими даними, ПХЕС,  пов'язаний із хірургічними порушеннями, спостерігався у 211 хворих (70,5%), ПХЕС, асоційований із терапевтичними захворюваннями, – у 88 пацієнтів (29,5%). Під час дослідження спостерігалися такі основні клінічні симптоми: нападоподібний або постійний біль у правому підребер'ї та епігастрії (78,4%), періодична або постійна жовтяниця (12,2%), підвищена температура тіла (3,7%), гіркота в роті (33,9%), нудота (18,7%), періодичне блювання (7,8%), втрата ваги (2,4%) та загальна слабкість (27,2%).
Також не існує загальноприйнятої класифікації щодо часу виникнення клінічних симптомів ПХЕС. На нашу думку, патоморфологічно обґрунтованим є виділення трьох груп ПХЕС, а саме: ранній – 1-6 міс після операції, середній – 6-12 міс та пізній – 1-3 роки. Детальний аналіз результатів хірургічного лікування хворих з ПХЕС, асоційованим із хірургічною патологією, представлено в таблиці 1.

ZU_2014_Hirurg_4.qxd

Як свідчать наведені в таблиці дані, найчастішою причиною ПХЕС,  асоційованого з хірургічною патологією, є резидуальний холедохолітіаз (31,7%), тобто конкременти холедоху, які з різних причин були залишені під час операції. Основними чинниками в цьому випадку є недостатньо ретельна передопераційна діагностика, відсутність сучасної діагностичної апаратури, погрішності під час операції у хворих з конкрементами до 3 мм у діаметрі, відсутність виконання папілосфінктеротомії та літоекстракції до або після операції. У більшості випадків (71,6%) такий ПХЕС буває раннім, адже часто навіть сама операція провокує рух конкрементів у холедоху та виникнення постійної або періодичної механічної жовтяниці. Друге місце посідає так званий первинний холедохолітіаз, коли конкременти утворилися вже після операції. Частота розвитку ПХЕС, пов'язаного з таким етіологічним чинником, становить 24,2%.

Оскільки утворення конкрементів безпосередньо в холедоху потребує часу, а холецистектомія певною мірою створює сприятливі для цього умови, прояви хвороби виникають через 1-3 роки після операції (52,9%). Заслуговують на увагу випадки розвитку ПХЕС через стриктури холедоху різної локалізації, які за частотою (22,7%) посідають третє місце. Клінічні прояви такого ускладнення виникають у переважній більшості випадків (64,6%) через 6-12 міс. На наше переконання, його виникнення пов'язано з погрішностями під час виконання операції, а саме із «малими» пошкодженнями позапечінкових жовчних проток. Серед основних – неправильна дисекція структур операційного поля, надмірна коагуляція, часткове кліпування просвіту загальної жовчної протоки та ін. Сумарна частка залишкової культі міхурової протоки та шийки жовчного міхура становить 15,2%, і насамперед це пов'язано з технічними труднощами під час операції у випадках гангренозного холециститу, синдрому Міріззі тощо.

Нами також проаналізовано причини виникнення ПХЕС, асоційованого з хірургічними порушеннями, у нашій клініці та у хворих, оперованих в інших хірургічних стаціонарах (табл. 2).

ZU_2014_Hirurg_4.qxd

Оскільки частота виникнення ПХЕС, пов'язаного з труднощами або помилками на доопераційному етапі діагностики, а також з технічними погрішностями під час операції, у нашій клініці значно нижча порівняно з іншими хірургічними стаціонарами, можна зробити висновок про те, що у сумнівних випадках, які можна передбачити до втручання, хворого слід направляти для оперативного лікування у профільний заклад, оснащений сучасним діагностичним обладнанням, фахівці якого мають достатній досвід виконання холецистектомій різними методами.
Також нами проаналізовано частоту розвитку ПХЕС після різних видів операцій та після різних захворювань жовчного міхура, що представлено в таблиці 3.

ZU_2014_Hirurg_4.qxd

Як свідчать вищенаведені дані, після традиційних відкритих холецистектомій, а також після конверсій у відкриту холецистектомію у разі неможливості завершити операцію з лапароскопічного доступу ПХЕС розвивається в 4,3 раза частіше. Так, серед усіх хворих, які лікувалися в нашій клініці з приводу ПХЕС, частка традиційних відкритих холецистектомій разом з конверсіями становить 77,6%, тоді як лапароскопічні холецистектомії перенесли 22,4% пацієнтів. Окрім відкритої операції, до факторів ризику розвитку ПХЕС належить ЖКХ, адже внаслідок виникнення конкрементів у жовчному міхурі підтримується постійне хронічне запалення всіх органів гепатопанкреатобіліарної зони, у тому числі позапечінкових жовчних проток, головки підшлункової залози, великого дуоденального сосочка та періампулярної зони, що безпосередньо пов'язано з розвитком ПХЕС після видалення жовчного міхура. Іншими факторами ризику є тривалість операції понад 2 год, чоловіча стать, наявність холедохолітіазу, гострого холециститу, зовнішнє дренування холедоху та деякі інші.

Діагностика у разі підозри на ПХЕС є значною проблемою, адже для детального обстеження хворих, у яких наявні характерні клінічні ознаки, необхідне високоспецифічне обладнання. Серед основних застосовуваних нами інструментальних методик особливе значення мають ультразвукова діагностика, комп'ютерна томографія, ретроградна панкреатохолангіографія. У разі, коли механічні органічні зміни біліарного дерева в результаті використання вищезгаданих методик виключені, необхідним є вивчення функціонального стану позапечінкових жовчних проток та сфінктерного апарату, для чого слід виконувати дуоденальне зондування, вимірювання тонусу сфінктера Одді тощо.

Лікування хворих із ПХЕС передбачало як хірургічну корекцію (197 пацієнтів, 65,9%), так і використання методів консервативної терапії (102 хворих; 34,1%). Основні методи хірургічного лікування пацієнтів з ПХЕС наведено в таблиці 4.

ZU_2014_Hirurg_4.qxd

У всіх випадках при верифікації діагнозу та встановленні чітких показань до повторного хірургічного лікування слід намагатися виконати мініінвазивне ендоскопічне або лапароскопічне оперативне втручання. Так, серед усіх прооперованих нами хворих з ПХЕС сумарна частка застосування мініінвазивних методик становила 69,6%, тоді як традиційних відкритих операцій – лише 30,4%. Основна мета хірургічної корекції у пацієнтів із ПХЕС – відновлення повноцінної прохідності біліарного тракту, усунення жовтяниці та холангіту. Слід зазначити, що при повторних операціях частота інтраопераційних та післяопераційних ускладнень була значно вищою порівняно з такою у разі виконання первинної традиційної чи лапароскопічної холецистектомії.

Так, інтраопераційні ускладнення спостерігалися у 31 хворого (15,7%). Ускладнення раннього післяопераційного періоду зареєстровано у 28 пацієнтів (14,2%). Для порівняння: при звичайній холецистектомії ці показники становлять 1,9 та 3,4% відповідно. Основна причина – поява виражених змін тканин операційного поля й анатомії важливих структур, інфікування під час попередньої операції, зниження опірних сил організму тощо. Серед основних ускладнень найчастіше зустрічалися кровотечі (12,4%), підтікання жовчі та біломи (13,8%), нагноєння післяопераційної рани (7,9%). Летальні випадки не спостерігалися.

У 102 (34,1%) хворих ПХЕС коригували консервативно. Якщо в результаті детального лабораторно-інструментального обстеження органічних змін гепатопанкреатобіліарної зони не виявляли, встановлювали діагноз функціонального ПХЕС. У такому випадку пацієнти отримували консервативну (протизапальну, спазмолітичну) терапію, проводилося дуоденальне зондування для оцінки функціонального стану сфінктерного апарату позапечінкових жовчних проток та великого дуоденального сосочка, після чого хворих переводили на лікування в гастроентерологічне відділення.

Тривалість спостереження пацієнтів обох груп становила від 6 міс до 9 років. Віддалені результати лікування вдалося простежити у 186 (62,2%) хворих. Якість життя пацієнтів після лікування ПХЕС оцінювали за SF-36 та інтегральним показником якості життя. Після терапії ПХЕС свій стан як хороший оцінили 162 (87,0%) хворих, задовільний – 17 (9,1%) та незадовільний – 7 (3,9%). Для визначення ефективності призначеного лікування проаналізовано групу пацієнтів, які після терапії з приводу ПХЕС оцінили свій стан як хороший. Так, з 162 хворих після холецистектомії переважна більшість (119; 73,5%) оцінювали свій стан як задовільний, а решта (43; 26,5%) пацієнтів – як незадовільний. Така динаміка переконливо свідчить про ефективність та необхідність призначеного нами лікування.

Висновки
• Частота розвитку ПХЕС, за нашими даними, в період з 2004 по 2014 р. становила 2,7% серед усіх прооперованих нами хворих.
• У результаті застосування адаптованого діагностичного алгоритму та проведення хірургічного лікування за чіткими показаннями вдалося покращити віддалені результати та якість життя у 87% пацієнтів.

Література
1.    Surgical and endoscopic management of remnant cystic duct lithiasis after cholecystectomy--a case series. M.R. Phillips, M. Joseph, E.S. Dellon, I. Grimm, T.M. Farrell, C.C. Rupp. J Gastrointest Surg. 2014 Jul; 18(7): 1278-83.
2.    The role of endoscopic biliary sphincterotomy for the treatment of type 1 biliary dysfunction (papillary stenosis) with or without biliary stones. C. Sugawa, K.L. Brown, T. Matsubara, R. Bachusz, H. Ono, A. Chino, T. Yamasaki, C.E. Lucas. Am J Surg. 2014 Jan; 207(1): 65-9.
3.    Laparoscopic completion cholecystectomy: a retrospective study of 40 cases. A.K. Parmar, R.G. Khandelwal, M.J. Mathew, P.K. Reddy. Asian J Endosc Surg. 2013 May; 6(2): 96-9.
4.    Dynamic changes of echogenicity and the size of the papilla of Vater before and after cholecystectomy. M. Skalicky. J Int Med Res. 2011; 39(3): 1051-62.
5.    Cystic duct remnant calculi after cholecystectomy. A. Sezeur, K. Akel. J Visc Surg. 2011 Sep; 148(4): e287-90.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Профілактика перипротезної суглобової інфекції у пацієнтів групи високого ризику: клінічні настанови

В Україні кожний десятий пацієнт із деформуючими артрозами різної етіології потребує заміни суглоба. При цьому число хворих, яких готують до протезування колінного суглоба у вітчизняних клініках, тільки за останні роки збільшилося вдвічі. Вкрай важливим при цьому є профілактика періопераційних ускладнень, особливо у пацієнтів із коморбідною патологією, які складають групу високого ризику. Пери­протезні суглобові інфекції є одним із найсерйозніших ускладнень тотальної артропластики суглоба, показник п’ятирічної смертності від якого зіставний із таким серед пацієнтів з онкологічними захворюваннями. Представляємо до вашої уваги реферативний огляд клінічних настанов експертів Європейської асоціації ­колінного суглоба щодо профілактики перипротезної суглобової інфекції у пацієнтів групи високого ризику...

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Від клінічних рекомендацій до клінічної практики: сучасні можливості знеболення в онкохірургії, паліативній медицині та амбулаторних умовах

Протягом життя 25-50% людей у світі страждають на больовий синдром. Біль є однією з основних причин втрати працездатності та низької якості життя. У рамках науково-­практичної конференції «AURA: щорічна школа медицини болю та ­знеболення», що відбулась у жовтні, спікери представили сучасні рекомендації й настанови в галузі лікування больового синдрому та особливості їх застосування у клінічній практиці....

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Консервативна терапія захворювань периферичних артерій нижніх кінцівок

Європейське товариство судинної хірургії (ESVS) 2024. Представляємо до вашої уваги реферативний огляд Рекомендацій Європейського товариства судинної хірургії (ESVS) 2024 року щодо лікування захворювань периферичних артерій нижніх кінцівок. ...

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Рекомендації Товариства судинної хірургії (США), Американського венозного форуму та Американського товариства вен і лімфатичних судин щодо лікування варикозного розширення вен нижніх кінцівок (2023)

Варикозне розширення вен нижніх кінцівок є одним із найпоширеніших захворювань, на яке страждають мільйони людей у всьому світі. Воно часто може бути причиною відчуття дискомфорту, болю, набряку в нижніх кінцівках, значно погіршуючи якість життя пацієнта. Крім того, варикозне розширення вен нижніх кінцівок може призводити до розвитку тромбозу, кровотечі та виразок шкіри, спричиняючи стійку втрату працездатності пацієнта. Представляємо до вашої уваги огляд ключових рекомендацій Товариства судинної хірургії (США), Американського венозного форуму та Американського товариства вен і лімфатичних судин щодо лікування ­варикозного розширення вен нижніх кінцівок...