Психосоматика розладів харчової поведінки

29.12.2021

5-6 листопада у форматі онлайн відбулася IV науково-практична конференція з міжнародною участю «Психосоматична медицина: наука та практика». В межах заходу всебічно були розглянуті важливі питання ведення пацієнтів із різноманітними психосоматичними розладами (ПСР). Доцент кафедри нервових хвороб, психіатрії та медичної психології ім. С. М. Савенка Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук Ольга Сидорівна Юрценюк присвятила свою доповідь проблемі ПСР харчової поведінки.

Доповідачка зазначила, що розлади харчової поведінки (РХП) наразі є надзвичайно актуальною проблемою, оскільки вони асоційовані з вираженими негативними медико-соціальними наслідками й асоціюються з найвищим рівнем смертності серед усіх психічних захворювань (Eating Disorders Coalition, 2016).

Згідно з даними наукових літературних джерел, у світі щонайменше 30 млн осіб будь-якого віку та статі страждають на РХП (Le Grange et al., 2019). Зазначені розлади притаманні всім расовим та етнічним групам. До факторів ризику розвитку РХП належать генетична схильність, особистісні характеристики та соціальні чинники (Culbert et al., 2015).

Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ‑10), яка є офіційною клініко-діагностичною класифікацією, прийнятою в нашій країні, РХП внесено до розділу F50-F59.

Поведінкові синдроми, пов’язані з фізіологічними розладами та фізичними факторами:
F50 – РХП;
F50.0 – нервова анорексія;
F50.1 – атипова нервова анорексія;
F50.2 – нервова булімія;
F50.3 – атипова нервова булімія;
F50.4 – переїдання, пов’язане з іншими психогенними порушеннями;
F50.5 – блювання, асоційоване з іншими психогенними розладами;
F50.8 – інші РХП;
F50.9 – РХП неуточнені.

Для нервової анорексії характерні такі прояви:

  •  бажання постійно знижувати масу тіла, а також відмова підтримувати її на рівні мінімальної норми для відповідної вікової категорії;
  •  сильний страх щодо збільшення маси тіла чи можливості погладшати (навіть якщо вона не досягає норми). Це відчуття може посилюватися за мірою подальшого схуднення;
  •  порушення сприйняття власної маси тіла чи форм тіла, надмірний їхній вплив на самооцінку (дисморфоманія/дисморфофобія);
  •  нервова анорексія, що розпочалася в передпубертатний період, може спричинити пізню появу менструального циклу. Якщо хвороба з’являється вже на стадії статевої зрілості, в разі значної раптової втрати маси тіла одним з її симптомів є аменорея (відсутність місячних протягом декількох менструальних циклів).

Булімії притаманні такі ознаки:

  •  напади некерованого підвищеного апетиту, відчуття браку контролю над цим процесом (>2 р/тиж за останні 3 міс);
  •  після нападоподібного переїдання спостерігаються спроби позбутися зайвого, вдаючись до різних форм очисної поведінки (штучно зумовленого блювання, надмірного використання проносних або сечогінних засобів). З метою зниження маси тіла часто додаються суворі дієти з надмірним фізичним навантаженням;
  •  напади переїдання супроводжуються гострим відчуттям провини та сорому, хоча маса тіла при цьому може бути в межах норми чи навіть недостатньою.

Симптоми дисморфофобії дуже схожі на анорексію. Підлітки вкрай бояться збільшення маси тіла, тому відчайдушно намагаються схуднути, оскільки незадоволені власним виглядом і формами. Через епізоди т. зв. очищення організму в них з’являються фізіологічні порушення (порушення балансу електролітів, захворювання шлунково-кишкового тракту тощо).

Проблема своєчасної діагностики та допомоги особам із РХП є комплексною, оскільки зумовлена низкою чинників. Батьки, викладачі та навіть лікарі нерідко ігнорують очевидні проблеми з масою тіла, які мають підлітки, не розглядаючи їх як ознаки хвороби. Доволі часто рідні пацієнтів вдаються до нетрадиційних методів лікування без розуміння того, що ця патологія потребує саме кваліфікованої допомоги. Як свідчить практика, до профільних фахівців особи із РХП на ранніх стадіях звертаються досить рідко, а втрата часу може зумовити незворотні зміни.

Сприяють формуванню РХП соціальні мережі та засоби масової інформації. Часто поняття «худий» ототожнюють з «нормальним», тоді як «товстий» асоціюють з лінню, неорганізованістю та слабкістю.

Діагностика й лікування нервової анорексії та булімії є насправді непростим завданням. Окрім вищезазначених причин, проблема фахової діагностики пов’язана з високим рівнем коморбідності РХП з іншими психічними та поведінковими розладами. РХП рідко зустрічаються без симптомів депресії, тривоги чи розладів залежності. У ⅔ осіб з анорексією виявляють ознаки тривожного розладу ще за декілька років до появи порушень харчової поведінки.

Так, у 94% випадків діагностують супутні розлади настрою (переважно депресію), в 56% – тривожні розлади, в 36,8% – селфхарм-поведінку (самоушкодження), в 20% – обсесивно-компульсивні розлади, в 22% – посттравматичний стресовий розлад, у 22% – вживання психоактивних речовин.

На жаль, більшість лікарів недостатньо ознайомлена з особливостями роботи з пацієнтами, які мають РХП. У зв’язку з хибним сприйняттям дійсності вони часто намагаються ввести лікаря в оману. Хворі на булімію через специфічні узагальнені переживання мають гіпертрофоване почуття сорому та не бажають зізнаватися в наявності в них симптомів розладу. Хворі на анорексію не прагнуть отримувати належне лікування, оскільки їм подобається бути «граціозними» і «мініатюрними». Аноректичність стає невід’ємною частиною їхньої особистості, адже вони не вбачають проблеми у власному стані чи потреби в адекватному лікуванні. Нерідко минають роки, поки рідні та близькі помічають ознаки РХП. За даними А. Е. Кazdin, від моменту появи захворювання до звернення по допомогу минає у середньому 8 років, причому 80% пацієнтів (навіть після звернення) не отримують адекватного лікування.

Серед фахівців і досі точаться дискусії щодо критеріїв повного (full recovery) або часткового (partial recovery) відновлення при РХП, а також стосовно того, чи можливе воно взагалі. Особливо актуальним є це питання в разі нервової анорексії, адже в такому випадку орієнтація лише на індекс маси тіла недоцільна. Фізичне одужання передбачає нормалізацію фізіологічних наслідків РХП, зокрема відновлення маси тіла до належного для індивіда рівня, нормалізацію рівнів електролітів і гормонів, поновлення менструального циклу й інших проблем зі здоров’ям, спричинених порушенням харчування.

Поведінкове відновлення означає припинення або різке скорочення обмежень у харчуванні, надмірного вживання їжі та/або повне його припинення. Саме психологічне одужання зазвичай виявляється найскладнішим етапом. Психологічне відновлення потребує вирішення когнітивних та емоційних аспектів харчового розладу, як-от диспропорція зображення тіла, перфекціонізм, правила стосовно їжі та маси тіла.

Низька інформованість населення та фахівців часто сприяє появі міфів щодо пацієнтів із РХП, зокрема, міфу про те, що можна визначити «жертв» таких захворювань за їхнім зовнішнім виглядом. Це обмежує кількість реальних осіб, які потребують нагальної допомоги в боротьбі з РХП.

Інший поширений міф – особи із РХП просто «схиблені» на власній фігурі та прагнуть схуднути в будь-який спосіб, щоб стати схожими на відомих моделей. Така помилка не має нічого спільного зі справжніми причинами зазначеної нозології, оскільки це складне психічне захворювання зумовлене поєднанням різних генетичних і середовищних чинників.

Академія розладів харчової поведінки (AED) США виокремлює 9 правдивих фактів щодо зазначених розладів:
факт 1: багато людей, які страждають на РХП, виглядають здоровими, а насправді можуть мати серйозні проблеми зі здоров’ям;
факт 2: сім’я не є причиною появи хвороби, але родичі можуть стати кращими помічниками пацієнтів і лікарів у процесі лікування й одужання;
факт 3: діагноз РХП – серйозна проблема, що порушує як приватне, так і соціальне функціонування індивідуума;
факт 4: РХП – не особистий вибір людини, а серйозне біологічно зумовлене захворювання;
факт 5: до РХП схильні особи будь-якої статі, раси, національності чи будь-якого віку незалежно від маси тіла, сексуальної орієнтації, соціально-економічного статусу;
факт 6: РХП поєднують у собі ризики появи суїцидальної поведінки та медичних ускладнень для здоров’я;
факт 7: у розвитку РХП важливу роль мають не лише гени, а й оточення;
факт 8: гени не визначають наявності захворювання;
факт 9: повне одужання при РХП можливе, причому рання діагностика та належне лікування мають вагоме значення на цьому шляху.

Ведення осіб з анорексією має передбачати психоосвіту стосовно розладу, моніторинг маси тіла, психічних та фізичних ризиків, будь-яких інших факторів ризику, а також бути мультидисциплінарним із координацією між службами, залучати членів родини (чи піклувальників).

При лікуванні нервової анорексії слід пам’ятати, що основною ціллю є досягнення здорової маси тіла / нормального індексу маси тіла. Збільшення маси тіла – ключовий момент у підтримці інших психологічних та фізичних змін, потрібних для одужання.

Лікуванням першої лінії при анорексії є психологічна допомога (звичайно, якщо стан пацієнта це дозволяє, наприклад, не потребує госпіталізації до реанімаційного відділення).

Для дорослих рекомендовано 1 із 3 нижчезазначених видів психологічного лікування:

  •  індивідуальна когнітивно-поведінкова терапія, сфокусована на лікуванні РХП (CBT-ED);
  •  психотерапія Маудслі для лікування нервової анорексії у дорослих (MANTRA);
  •  підтримувальний клінічний менеджмент анорексії (SSCM).

Когнітивно-поведінкова терапія (CBT-ED) зазвичай передбачає до 40 сесій протягом 40 тиж, тобто проводиться 1 р/тиж, але за необхідності перші 2-3 тиж можна проводити по 2 сесії; вона містить зміни патернів харчування, когнітивне реструктурування, регуляцію настрою, тренінг соціальних навичок, зміни переконань стосовно сприйняття власного тіла, самооцінки та попередження рецидивів.

Важливими моментами є також пояснення ризиків щодо низької маси тіла та недостатнього харчування (пацієнт повинен усвідомлювати можливі наслідки для здоров’я), підвищення самоефективності, моніторинг прийому їжі та пов’язаних із ним думок (переконань), емоцій. Робота за цим напрямом включає також домашні завдання для практичного втілення отриманих знань.

Психотерапія Маудслі (MANTRA) типово складається із 20 сесій. Перші 10 тиж сесії проводяться 1 р/тиж, наступні – за гнучким графіком (за необхідності).

Важливими є мотивування пацієнта, а також заохочення щодо психотерапевтичної роботи. Коли пацієнт готовий, додається робота з харчуванням та іншими симптомами, а також зі зміною поведінки. Психотерапевт має заохочувати хворого до вироблення «неанорексичної ідентичності». До роботи також залучаються члени родини для допомоги в зміні поведінки. Психоосвіту також слід проводити для членів родини.

Підтримувальний клінічний менеджмент анорексії (SSСМ) зазвичай складається із ≥20 щотижневих сесій. Цей метод передбачає оцінку, ідентифікацію, регулярний огляд основних проблем хворого та спрямований на вироблення позитивних взаємовідносин між пацієнтом і терапевтом, а також на те, щоб хворий зрозумів зв’язок між симптомами й порушеннями в харчовій поведінці. Терапевт зазвичай визначає мету – набрання маси тіла в певних межах та заохочує пацієнта до її досягнення. Використовуються психоосвіта, освіта щодо режиму харчування та поради. Обов’язково проводиться моніторинг фізичного стану.

Для дітей та молодих людей рекомендована сімейна терапія, сфокусована на лікуванні анорексії (FT-AN), яка передбачає 20 сесій, що проводяться протягом року. Цей метод використовує насамперед ресурси сім’ї у допомозі пацієнту.

Спеціалісти Національного інституту здоров’я та клінічного вдосконалення Великої Британії (NICE) не рекомендують використовувати препарати для лікування нервової анорексії. Однак це не стосується застосування медикаментів для лікування коморбідних (супутніх) станів.

Як терапію першої лінії лікування нервової булімії NICE рекомендує використовувати психологічне лікування, що має свої особливості. Спочатку рекомендовано застосовувати т. зв. керовану (терапевтом) самодопомогу, сфокусовану на булімію, що передбачає:

  •  використання матеріалів для самодопомоги на основі когнітивно-поведінкового підходу;
  •  нетривалі підтримувальні сесії з терапевтом (4-9 сесій тривалістю 20 хв).

Якщо самодопомога не влаштовує хворого чи якщо протягом 4 тиж не продемонструвала свою ефективність, NICE рекомендує пройти курс повноцінної когнітивно-поведінкової терапії CBT-ED. Для дітей та молодих людей також рекомендовано застосовувати сімейну терапію, сфокусовану на лікуванні булімії (FT-BN). NICE не рекомендує використовувати препарати для лікування нервової булімії. Однак це не стосується застосування медикаментів для лікування коморбідних станів.

Підготувала Наталя Александрук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (515), 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Психіатрія

18.01.2022 Психіатрія Тразодон у разі пов’язаного з COVID‑19 СІЗЗС‑резистентного посттравматичного стресового розладу в медичних працівників: два клінічні випадки

Коронавірусна хвороба (COVID‑19) стала потужним чинником стресу для всього населення світу через кілька провідних причин, як-от карантин, страх перед зараженням, смертю й іншими травматичними подіями (Giallonardo V. et al., 2020; Adiukwu F. et al., 2020). Однак медичні працівники заплатили чи не найвищу ціну протягом цієї пандемії з погляду летальності, захворюваності та психологічного добробуту (Horesh D. et al., 2020). Дослідження показують, що ця популяція має підвищений ризик розвитку тяжкого посттравматичного стресового розладу – ПТСР (Haghgoshayie E. et al., 2020; Haghgoshayie E., 2004). Рання діагностика та своєчасне лікування ПТСР у медичних працівників може відновити їхнє задовільне самопочуття та суттєво вплинути на функціонування медичних служб, зменшити вигорання, скоротити кількість днів, вимушено проведених поза роботою, покращити особистісні й командні можливості та якість роботи....

28.11.2021 Психіатрія Депресія та тривога після COVID-19: як припинити емоційні «гойдалки»?

«Злюся через дрібниці», «вибухаю після необережно кинутого слова», «не радують ні смаколики, ні відпустка, ні шопінг», «побутові дрібниці спричиняють потік сліз і жалість до себе», «з’явилися прогалини в пам’яті – плутаю та забуваю фрази, послідовність дій, куди й навіщо йду»… На жаль, почути такі скарги від осіб, котрі перехворіли на COVID‑19, – звична річ....

22.10.2021 Психіатрія Реалии современной психотерапии: анализ и практика

Обилие появившейся за последние 10-15 лет информации по психотерапии и практической психологии вызывает смешанные чувства: с одной стороны, есть надежда на новизну, с другой – ​заметны отсутствие научной строгости и смысловая запутанность. Очевидно, назрела необходимость анализа достижений, чтобы лучше уяснить и существующие проблемы, и перспективы роста. Призыв к новому пониманию парадигмы психотерапии становится актуальным....

22.10.2021 Психіатрія Ефективність агомелатину в лікуванні симптомів тривоги та функціональних порушень у пацієнтів із генералізованим тривожним розладом

Генералізований тривожний розлад (ГТР) – ​хронічне захворювання, що характеризується надмірним занепокоєнням, психічними та соматичними проявами тривоги у пацієнтів. ГТР є найпоширенішим тривожним розладом у практиці надання первинної медичної допомоги і часто асоційований із супутніми патологіями, як-то велика депресія та інші тривожні розлади, а також значущими психосоціальними порушеннями та економічними витратами. При веденні осіб із ГТР продемонстровано переваги низки ліків різних класів, а також когнітивно-поведінкової терапії (КПТ) як важливого варіанту лікування. Проте багато хворих не відповідають на лікування чи не переносять рекомендовані нині методи фармакотерапії або ж мають суттєві побічні явища. D.J. Stein et al. проаналізували дані сучасних досліджень про вплив агомелатину як альтернативного препарату на симптоми тривоги та функціональні порушення у пацієнтів із ГТР. Матеріал опубліковано у виданні Advances in Therapy (2021; 38: 1567‑1583)....