Аналіз коротко- та довгострокових наслідків інфекції SARS-CoV‑2

Стаття у форматі PDF

Станом на липень 2021 р. глобальна пандемія COVID‑19, яка розпочалася наприкінці 2019 р., спричинила понад 187 млн випадків інфікування і 4 млн смертей. Після перенесеної хвороби люди зазнають медичних, психологічних та економічних наслідків. Незважаючи на поточні зусилля щодо вакцинації, COVID‑19 чинить суттєвий негативний вплив на здоров’я, а довгострокові ефекти на різні системи органів ще належить з’ясувати. Тож з огляду на різноманітність клінічних проявів і ступенів тяжкості COVID‑19 у пацієнтів, D. Groff et al. провели систематичний огляд наявної літератури з метою краще зрозуміти коротко- та довготривалі наслідки цієї недуги. Отримані результати опубліковані у виданні JAMA Network Open (2021; 4 (10): e2128568).

Поширені повідомлення про залишкові ефекти вірусу SARS-CoV‑2 включають швидку стомлюваність, задишку, біль у грудях, втрату відчуття смаку та/або нюху, когнітивні зміни, артралгії, зниження якості життя тощо (Parsons et al., 2021). У дослід­жен­ні, проведеному в США, 33% пацієнтів мали стійкі симптоми протягом 60 днів після госпіталізації з приводу COVID‑19 (Chopra et al., 2021). Подібні тенденції спостерігалися і в Європі (Carfi et al., 2020). Крім того, стійкі симптоми (>6 тижнів) були зареєстровані у 19% вакцинованих осіб (Bergwerk et al., 2021).

Однак тривалість більшості досліджень є обмеженою, до того ж, як відомо, коротко- й довгострокові наслідки COVID‑19 систематично не оцінювалися. Тому досі немає загальної картини еволюції симптомів після перенесеної інфекції COVID‑19 (Huang et al., 2020). З цієї причини D. Groff et al. (2021) узагальнили дані доступних публікацій для оцінки загальної та специфічної для систем органів частоти наслідків у період після купірування гострих симптомів COVID‑19 (PASC). У фокусі уваги були:

• симптоми у період відновлення протягом 1 місяця після гострого перебігу COVID‑19 (короткострокові);
• стійкі та нові клінічні прояви за період від 2 до 5 місяців після інфікування (проміжні);
• клінічні прояви, що спостерігалися принаймні через 6 місяців після COVID‑19 (довгострокові).

Згідно з наявними даними, перебіг COVID‑19 прогресує від гострої інфекції, що триває біля двох тижнів, до гіперзапального захворювання тривалістю близько чотирьох тижнів та зрештою переходить у стадію із пізніми наслідками (Datta et al., 2020; Nalbandian et al., 2021). Оцінюючи тягар наслідків після перенесеної інфекції SARS-CoV‑2 (postacute sequelae of COVID‑19 – ​PASC), можна розробити комплексні, науково обґрунтовані стратегії лікування для поліпшення надання медичної допомоги пацієнтам із наявним COVID‑19, які мають найвищий ризик розвитку PASC.

Матеріали й методи

Cтратегії пошуку та критерії відбору досліджень

Пошук відповідних результатів досліджень і документів, опублікованих у період із грудня 2019 р. по березень 2021 р., проводили у базах даних PubMed (MEDLINE), Scopus, глобальній базі даних щодо коронавірусної хвороби Всесвітньої організації охорони здоров’я та CoronaCentral.

Критеріями відбору досліджень були: дорослі й діти із перенесеною інфекцією SARS-CoV‑2; оцінка впливу COVID‑19, стану учасників і результатів хвороби, зок­рема частоти її наслідків; дизайн дослід­жен­ня (рандомізовані клінічні, проспективні та ретроспективні когортні дослід­жен­ня, серії випадків, які включали щонайменше 10 пацієнтів, та дослід­жен­ня типу «випадок/контроль»). Критерії включення передбачали попередній діагноз COVID‑19 та дані щодо частоти PASC. Для оцінки якості відібраних досліджень використовували шкалу Ньюкасл-Оттава (NOS).

Визначення наслідків постгострого перебігу хвороби

Первинним результатом була частота PASC, яку визначали як наявність щонайменше через один місяць після встановлення діагнозу COVID‑19 чи виписки з лікарні: принаймні одного відхилення від норми, діагностованого за допомогою лабораторних досліджень; рентгенологічної патології або клінічних ознак і симптомів. Короткострокові PASC мали тривати 1 місяць, середньострокові – ​від 2 до 5 місяців, а довгострокові – ​більш ніж 6 місяців після діагностування COVID‑19 чи виписки з лікарні.

Статистичний аналіз

Для опису кількості досліджень, частки залучених чоловіків, відсотка госпіталізованих тощо автори використовували наративний підхід. Через високу гетерогенність результатів метааналіз не проводився. PASC були підсумовані із зазначенням медіани та міжквартильного діапазону, а їх частота – ​як коротко-, середньо- чи довгострокові показники відповідно до систем органів. Усі статистичні аналізи виконували за допомогою програмного забезпечення R версії 3.6.2.

Результати

Відібрані дослід­жен­ня

Унаслідок пошуку було загалом відібрано 2100 дос­ліджень, з яких усім критеріям включення відповідали 57 робіт із залученням 250 351 особи, що перенесла COVID‑19 і була оцінена з приводу PASC через ≥30 днів після гострої інфекції. Середній вік учасників – ​54,4 року; частка чоловіків становила 56%, 79% були госпіталізовані під час гострого перебігу COVID‑19.

Частота наслідків COVID‑19

Частоту PASC реєстрували через 1, від 2 до 5 та 6 місяців після встановлення діагнозу COVID‑19 або виписки з лікарні (Gluck et al., 2021; Mendez et al., 2021; Smet et al., 2021). Середня частка тих, хто вижив після COVID‑19 та переніс принаймні один PASC за 1 місяць, становила 54%, за 2‑5 місяців – ​55% і за ≥6 місяців – ​54%. У країнах із високим та низьким/середнім рівнем доходів середня частота PASC склала 54,6 і 56% відповідно. Показники PASC були подібними в дослід­жен­нях із вищим (≥60%) і нижчим (<60%) відсотком госпіталізованих пацієнтів.

Клінічні прояви PASC

Загалом дослідники оцінили 38 клінічних проявів PASC, які розподілили на такі категорії:

• ті, що стосувалися систем органів, тобто неврологічні, психічні, респіраторні, серцево-судинні, з боку шлунково-­кишкового тракту (ШКТ), шкіри, а також ЛОР-органів;
•  загальні та конституціональні симптоми;
• ті, що стосувалися рухової активності.

Неврологічні симптоми. Серед найпоширеніших нейро­когнітивних симптомів повідомлялося про труднощі із запам’ятовуванням і концентрацією уваги, когнітивні порушення (рис. 1A). Аносмія та агевзія/дисгевзія були включені до неврологічних симптомів, адже вони є наслідком впливу вірусу на нюховий, лицьовий, язикоглотковий і блукаючий нерв. Дисгевзія та аносмія спостерігалися в 11 і 13% осіб, що перенесли COVID‑19, відповідно, а симптоми головного болю – ​у 8%.

Психічні розлади. Приблизно у 29,6% осіб із перенесеним COVID‑19 було діагностовано генералізовані тривожні розлади (ГТР), у 27% – ​порушення сну, у 20,4% – ​депресією, у 13,3% – ​посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) (рис. 1Б).

Рис. 1. Неврологічні, психічні, респіраторні, рухові та загальні симптоми як наслідки COVID-19  у постгострому періоді

Легеневі аномалії. Задишка спостерігалася у 29,7% учасників після COVID‑19, кашель – ​у 13,1%, а також повідомлялося про підвищену потребу в кисні майже у 65%. Інші поширені наслідки інфекції SARS-CoV‑2 включали порушення дифузійної здатності легень (30,3%), ефект «матового скла» (23,1%), обмежувальні патерни легень за даними спірометрії (10%) та фіброз легень (7%) (рис. 1В). Загалом аномалії грудної клітки при візуалізації були наявні в середньому в 62,2% пацієнтів, що перенесли COVID‑19.

Порушення рухової активності. Було виявлено три порушення рухової активності: зниження загального функціонування (44%), рухливості (20,2%) та толерантності до фізичних навантажень (14,7%) (рис. 1Г).

Рис. 1. Продовження.
 

Загальні та конституціональні симптоми. Серед осіб, які вижили після COVID‑19, найпоширенішими симптомами були загальна або м’язова слабкість (37,5%) та неспецифічний біль (32,4%). Також повідомлялося про біль у м’язах (12,7%), грипоподібні симптоми (10,3%), біль у суглобах (10%) і стійку лихоманку (0,9%) (рис. 1Д).

Рис. 1. Продовження.

Серцево-судинні ускладнення. Біль у грудях (13,3%) і серцебиття (9,3%) виявилися найчастішими серцево-судинними проявами у тих, хто переніс COVID‑19 (рис. 2A). Інші зареєстровані діагнози, такі як інфаркт міо­карда та серцева недостатність, були менш поширеними.

Порушення з боку ШКТ, шкіри, ЛОР-органів. Загальна частота шлунково-кишкових розладів становила 6% і включала біль у животі, зниження апетиту, діарею та блювання (рис. 2Б). Серед дерматологічних порушень мали місце випадіння волосся (20,8%) і висипання на шкірі (2,8%) (рис. 2В). Біль у горлі спостерігався у 3% осіб після COVID‑19 (рис. 2Г).

Рис. 2. Порушення з боку серцево-судинної системи, ШКТ, шкіри та ЛОР-органів як наслідки COVID-19 у постгострому періоді

Обговорення

D. Groff et al. оцінили часову динаміку клінічних ускладнень у пацієнтів, які одужали від інфекції SARS-CoV‑2. На думку авторів, результати свідчать, що у 5 із 10 осіб розвинувся широкий спектр легеневих та позалегеневих проявів, зокрема нервові/нейрокогнітивні, психічні, серцево-судинні розлади, порушення з боку ШКТ, шкіри, а також ознаки й симптоми, пов’язані з погіршенням загального самопочуття, як-то нездужання, слабкість, кістково-м’язовий біль та зниження якості життя. Коротко- й довгострокові PASC були подібними, що підкреслює можливість виникнення патологічних наслідків протягом тривалого часу після перенесеного COVID‑19.

Механізми, що лежать в основі постгострих і хронічних наслідків COVID‑19, досі до кінця не зрозумілі. Однак автори зазначають, що їх можна згрупувати за прямим та непрямим впливом вірусної інфекції на психічне здоров’я внаслідок посттравматичного стресу, соціальної ізоляції та економічних факторів (як-от втрата роботи) (Forte et al., 2020; Ettman et al., 2020). Прямі ефекти пояснюються кількома гіпотезами, що включають: стійку віремію через зниження функціо­нальної активності імунної системи; рецидив або повторне інфікування; гіперзапальну імунну відповідь, спричинене цитокінами та гіпоксією пошкод­жен­ня; авто­імунну реакцію тощо (Oronsky, Larson, 2021; Baig et al., 2020).

Поширеним є гостре ураження пучків нервових волокон кіркових/підкіркових структур і білої речовини, що може негативно впливати на функцію мозку та перешкоджати щільності нейронних зв’язків у дистальних відділах мозку. Це проявляється розвитком загальних симптомів, як-то головний біль, когнітивний дефіцит, розлади відчуття смаку та нюху тощо.

На жаль, чіткі рекомендації щодо постінфекційного лікування та відновлення наразі відсутні, а також недос­татньо інформації щодо стратегій оцінювання й ведення пацієнтів, що перенесли гострий епізод COVID‑19. Част­ково це пояснюється високим ступенем гетерогенності даних досліджень стосовно визначення PASC, що, зокрема, зазначили D. Groff et al. (2021). Типи варіантів SARS-CoV‑2 та високі показники інфікування серед вакцинованих осіб, імовірно, ще більше впливатимуть на прояви й частоту PASC (Bergwerk et al., 2021).

Тож, на думку авторів, ведення осіб із PASC після перенесеної коронавірусної хвороби потребує запровад­жен­ня комплексного мультидисциплінарного підходу, включно із застосуванням віртуальних реабілітаційних платформ та тривалої допомоги пацієнтам із наслідками COVID‑19 у постгострому періоді, а також наявними раніше чи новими супутніми захворюваннями (Ssentongo et al., 2021; Greenhalgh et al., 2020).

Висновки

Результати систематичного огляду Groff et al. (2021) свідчать, що COVID‑19 є мультисистемним захворюванням із високою поширеністю наслідків як у коротко-, так і довгостроковій перспективі. У контексті впливу наслідків SARS-CoV‑2 на клінічну практику та охорону громадського здоров’я слід зауважити, що вони часто призводять до інвалідизації, яка збільшує тягар хвороби. Своєю чергою це перевантажує наявні можливості системи охорони здоров’я, особливо в умовах обмежених ресурсів. Для розробки ефективних стратегій пом’якшення або запобігання PASC украй необхідні моделі прогнозування коротко- і довготривалих наслідків COVID‑19 із використанням клінічних і лабораторних даних, отриманих під час гострої фази захворювання.

Підготувала Олена Коробка

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (59) 2021 р.