Психотерапія дітей та підлітків: проблеми і вирішення

03.02.2022

Прочитавши назву статті, хтось, можливо, помітить: навіщо в одній темі розглядати досить різні підходи – дитячу та підліткову психотерапію? Відповідь проста: для контрасту. Для розуміння всіх обставин, в яких психотерапевт змушений ураховувати рівень розвитку суб’єктів, отже, й застосовувати різну стратегію терапії. Мислення дітей є незрілим; вони несамостійні та цілком залежать від близького оточення дорослих, покладаючись на їхнє бачення світу та вказівки. Підлітки ж набули і певного досвіду, і багажу знань; вони вже надкритично оцінюють життя в сім’ї порівняно із суспільством. Однак у філософському сенсі дітей і підлітків об’єднує одне – це ті ж самі особистості в різні періоди розвитку, з лише їм властивими внутрішніми стимулами до дії та пізнання. Крім того, причина проблем дитячого і підліткового віку зазвичай єдина – або нездорове ставлення батьків, або вплив несприятливого соціуму.

Загальні аспекти

Загалом усі порушення світосприйняття і поведінки в дітей та підлітків, з якими мають справу психотерапевти, можна розподілити на 2 категорії: преморбідні й морбідні. Відмінності між ними полягають у ступені вираженості симптоматики та глибині проблеми. Іншими словами, слід вирішити, чим саме це є – банальними випадками, де цілком ефективно застосувати варіант нетривалої психотерапії, або ж порушення досягли ступеня захворювання (звісно, не психотичного рівня), які однозначно потребують системного психотерапевтичного втручання?

  • Психотерапевти здебільшого працюють з такими групами морбідних порушень згідно з Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду (МКБ‑10):
  •  невротичні, пов’язані зі стресом і соматоформні розлади (F‑4);
  •  поведінкові синдроми, пов’язані з фізіологічними порушеннями і фізичними факторами (F5);
  •  порушення психологічного розвитку (F‑8);
  •  поведінкові й емоційні розлади, що розпочинаються зазвичай у дитячому та підлітковому віці (F‑9).

Крім зазначених категорій, можуть бути випадки психосоматичної проблематики, що належать до терапевтичної та ендокринної патології (наприклад, проблеми зі шлунково-кишковим трактом, порушення функцій щитоподібної залози у дівчат тощо).

Симптоматика порушень є різноманітною; вона залежить як від зовнішніх причин, так і від особливостей розвитку особистості. Кожен із негативних факторів додає власної специфічності, забезпечуючи різнобарвність страждання. Крім того, певне значення має тривалість порушень: це новий випадок із раптовим початком або ж хронічні переживання з анамнезом >3 міс?

Розроблена під егідою Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) багатоосьова система діагностики психічних хвороб дитячого та підліткового віку передбачає розгляд 5 напрямів, як-от:

  1.  клінічний психіатричний синдром;
  2.  відставання в поведінковому розвитку;
  3.  рівень інтелекту;
  4.  органічна патологія;
  5.  аномальні психосоціальні умови.

Під час спілкування з пацієнтом (дитиною або підлітком) лікар зобов’язаний уже за його зовнішністю та рухами тіла (без діалогу) дійти певних висновків. Згодом (з урахуванням вікового періоду) аналізуються фізичний розвиток, когнітивний рівень, емоційні реакції, особливості поведінки. Виокремлюють захисні механізми та ефекти, елементи страху, агресії, депресії. Пріоритетом є особливості комунікації. Крім негативу, слід досліджувати й позитив – позитивні риси дитини/підлітка та її/його т. зв. ресурси, тобто ті елементи життя, де вона/він відчуває себе впевненим, сильним, які приносять йому радість.

Діагностика страждань у дітей і підлітків буває складною, адже в незрілому віці нелегко визначити: та чи інша поведінка – це прояв психічного захворювання або варіант кризового розвитку, який може із часом повністю компенсуватися? Додають проблем також явища патоморфозу та коморбідності, що спостерігаються останніми десятиліттями. Щоб уникнути помилки (аби випадково не зайти на територію психіатра), в поведінці підопічного завжди варто шукати сліди органічної психічної патології, у т. ч. аутизму.

Порушення психіки в дітей і підлітків обумовлені поєднанням внутрішніх, а також зовнішніх проблем. Головною із внутрішніх проблем є нестійкість особистості до подолання життєвих перешкод. У більшості випадків вона обмежена певними рамками, іншими словами, зіставляється з локальними труднощами. ­Індивідуальну нестійкість і ­характер ­особистісних труднощів можна досить упевнено прогнозувати, орієнтуючись на дату народження (нумерологію і східну астрологію).

Зазначимо зовнішні причини дитячих, а також підліткових проблем. Варто виокремити 4 основні групи, кожну з яких розглянемо детальніше:

  •  сімейні негаразди та негативний вплив близького оточення;
  •  негативний психологічний вплив соціуму;
  •  психологічна та фізична залежність;
  •  викривлене фокусування на внутрішньому світі, що супроводжується неправильним світосприйняттям і поведінкою.

Проблеми через сімейні негаразди та негативний вплив близького оточення – найбільш різнобарвна група. Серед причин – сварки між батьками, розлучення і виховання підлітка лише одним із них, наявність антипатичного молодшого / старшого брата чи сестри, надмірний контроль та насильство з боку дорослих або, навпаки, відсутність належного виховання (все дозволено). Поведінку пацієнта, особливо маленького, варто розглянути як наслідок дисфункції усередині сім’ї, установлених в ній звичаїв і взаємодії між її членами.

Проблеми внаслідок негативного психологічного впливу навколишнього соціуму в підлітковому середовищі сьогодні зустрічаються досить часто. Так, із проявами булінгу (цькування), за статистикою, в період шкільного навчання в нашій країні має справу ледь не кожен другий; інша справа, що до психотерапевтів потрапляють лише одиниці з числа постраждалих; інші переживають усе самотужки, нерідко залишаючи в пам’яті біль і злість. Сюди ж належать і випадки потрапляння до сектантської залежності.

Проблеми психологічної та фізичної залежності – це наркоманія, токсикоманія, ігроманія. Психотерапія тут досить складна та потребує дотримання обмежувальних умов. Потрібна максимальна ізоляція підлітка від усіх негативних факторів, у т. ч. людського, аж до повного занурення в абсолютно нове середовище. Обов’язково змінюють звичне поведінкове життя підлітка: його слід максимально завантажити фізичною працею (спортом). І, звичайно ж, необхідний достатній часовий період перебування підлітка в створеному терапевтичному режимі. В цьому віці сенс розвитку особистості полягає у дорослішанні, тому для вирішення проблем залежності оптимальною є когнітивно-­біхевіористська психотерапія. З огляду на складність ситуації нерідко за призначенням психіатра застосовують лікарську підтримку.

Проблеми викривленого фокусування на внутрішньому світі, що супроводжуються неправильним світосприйняттям і поведінкою, містять випадки анорексії та хворобливого прагнення змінити свою зовнішність. Ці проблеми особливо підкреслюють підміну ефективного входження в систему цінностей соціуму та подолання життєвих труднощів механізмами псевдоадаптивної і дезадаптивної поведінки.

Стратегії у психотерапії дитячо‑підліткового віку

Загалом стратегії дитячої та підліткової психотерапії є однотипними. Вони містять щонайменше 6 ключових моментів:

  1.  установлення контакту й ефективної комунікації;
  2.  діагностика особистості пацієнта (формування портрета), імовірного стилю його поведінкових реакцій;
  3.  діагностика психологічних / психічних порушень і пов’язаних з ними життєвих проблем (або навпаки);
  4.  обрання і проведення оптимального режиму психотерапії;
  5.  створення і підтримка високого рівня мотивації пацієнта до проведення психотерапії та внутрішньої трансформації;
  6.  різноманітна емоційна підтримка з боку психотерапевта.

Відмінністю дитячої практики є пріоритетна просвітницько-­виховна робота з батьками та сімейним оточенням. Егоцентризм батьків і їхнє педагогічне невігластво часом стають справжнім психологічним терором для дітей. Ступінь негативного виховання може бути таким високим, що західні експерти придумали спеціальний термін «токсичні батьки».

Необхідною є діагностика міжособистісних сімейних відносин і встановлених у сім’ї правил поведінки; на основі власних висновків психотерапевт акцентує увагу на помилках дорослих і навчає їх новим елементам виховання дітей. Перефразовуючи відому тезу І. Канта, дитина багато в чому є тим, що робить з неї виховання. Саме тому до лікаря-психотерапевта, який працює з дітьми й підлітками, підвищені вимоги щодо лікарської чуйності та гнучкості підходу.

При психотерапії доводиться враховувати і нові риси особистості пацієнта, що виявляються, і невідомі раніше обставини його проблем, і відповідність обраного психотерапев­тичного інструментарію віку та рівню розвитку підопічного. Також слід мати на увазі вплив негативних трендів суспільства, котрі часто представлені ситуаціями «агресор-жертва», де пацієнт може мати роль як одного, так і іншого.

Психотерапія дітей

Психотерапія дітей має досить обмежений інструментарій; здебільшого це:

  •  різноманітні форми ігрової терапії з навчанням поведінковим навичкам у складних ситуаціях і зрозумілим для дитини поясненням необхідних істин;
  •  глибока сугестія (гіпнотерапія).

Рекламовану психологами арт-терапію варто розглядати насамперед як діяльність, що полегшує комунікацію між лікарем і маленьким пацієнтом, а не адекватну дорослішанню допомогу. Хоча продукти творчості дитини об’єктивно відображають її складний внутрішній світ, їхнє трактування є неоднозначним і суб’єктивним.

Ігрові методи показані для широкого спектра розладів психіки, порушень поведінки та соціальної адаптації. ­Відомі різні напрями: недирективна ігрова терапія (Екслайн), ігрова терапія відреагування (Леві) або побудови відносин (Тафтой, Аллен) тощо.

В контексті ігрової терапії слід чітко розуміти, що грою вона є лише в уявленні дорослих, для дитини ж це – справжнє життя. Саме тому під час визначення початкових умов гри відповідно до вікової категорії підопічного психотерапевт повинен орієнтуватися не на вік, а на інтуїтивно й емпатійно усвідомлюваний рівень розвитку пацієнта. Ігрова діяльність (як і спілкування дорослих з дитиною) має щонайменше відповідати високій планці, а краще на дещицю її перевищувати. Таке перевищення для дитини означає дорослість; ситуація сама собою є привабливою для маленьких пацієнтів, а також потужним стимулом для продовження психотерапевтичного спілкування. Поширене в побуті непрофесійне зниження когнітивного рівня гри чинить, навпаки, негативний вплив на дітей, гальмуючи їхній розвиток.

Важлива умова організації ігрового процесу – дитина має почуватися в безпеці, а також те, що її прийнято до спільноти, іншими словами, вона має бути задоволеною умовами сталої комунікації. Лікарю, зі свого боку, необхідно завоювати довіру й авторитет, щоб когнітивні посили були почуті пацієнтом, правильно ним виконані, зафіксувалися в свідомості. Особливістю дитячого сприйняття є базова довіра авторитетному дорослому, коли аргументи та докази особливої ролі не мають.

Яскравий приклад того, як слід провести моментальну психотерапію з дитиною, чудово описав Зигмунт Мілошевський, польський письменник детективного жанру. Розглянемо уривок з його твору «Заплутатися в павутинні» (2007) у дещо трансформованому вигляді.

«Шацький купив еклери… Він йшов до дверей під’їзду, як раптом із бічної доріжки на самокаті вилетіла дівчина та ледь не протаранила його. Кермо зачепило пакет з еклерами, папір розірвався; одне тістечко впало та розбилося на асфальті. Дівчинка, дуже схожа на його доньку, зупинилася, а коли побачила на потрісканому асфальті тістечко, її губи вигнулися в плачливу гримасу.

– Щиро перепрошую, маленька, – швидко сказав Шацький. – Я не помітив, що ти їдеш, задумався, ось і стукнув тебе тістечками. З тобою нічого не сталося?
Вона заперечно похитала головою, але в її очах були сльози.
– Хух, ну прямо камінь із серця. А я вже боявся, що якийсь еклер тебе образив. Знаєш, ці тістечка можуть бути дуже зловтішними. Вони нападають абсолютно несподівано, ну прямо як ласки, тому я і тримаю їх у пакеті. Але цей, схоже, нам уже не страшний, ти як вважаєш? – схилився він над тістечком і боязко відштовхнув його пальцем.
Дівчинка розсміялася. Після цього Теодор вийняв із розірваного пакета вцілілий еклер і дав їй.
– Тримай, це як вибачення, – сказав він. – Тільки їж обережно, щоб він не розсердився.
Дівчинка невпевнено озирнулася навкруги, взяла у Шацького тістечко та поїхала, насилу утримуючи рівновагу. Вона і справді була дуже схожою на дочку».

Психотерапія підлітків

У рамках психотерапії підлітків лікар має справу з помітно значним спектром проблем порівняно з дітьми. В підлітковому віці збільшуються вимоги Его (егоцентризм). На тлі незрілого світосприйняття і світорозуміння проявляється безглузда самовпевненість, а незадоволеність мрій спричиняє образу на навколишній світ, злість, агресію, мстивість. Комунікацію блокує бажання позбутися від нотацій дорослих і прагнення наполягти на своєму, зробити по-своєму, а ступінь негативізму та конфліктності просто «зашкалює». Наявний знижений рівень когнітивного розвитку із проявами алогічності, недалекості, нездогадливості, небажанням вчитися («дитячість» мислення, дефіцит розумових зусиль). Спостерігається завищений, знову ж таки, «дитячий» рівень домогтися свого у формі прагнення до неробства та вседозволеності бажань і поведінки («хочу – і роблю!»). Обтяжливі фактори – поширений синдром дефіциту уваги та гіперактивності (СДУГ) і гейм-залежність.

Конфліктність і протестність підлітків можуть бути пов’язані як з віковими гормональними змінами, так і з психологічним тиском сім’ї та соціуму. Крайнім проявом може стати втеча з дому. Її слід розглядати крізь призму глобальної катастрофи незрілого життя. Водночас, якими б причинами не була зумовлена втеча, така поведінка є в абсолютній більшості випадків регресією, примітивно дитячою формою захисної поведінки. Втім, нерідко агресивність і конфліктність у підлітковому віці мають не захисний характер, а є ознакою своєрідної мімікрії в агресивному середовищі підлітків, що їх оточує. Суб’єкти, які є по суті слабкими натурами (жертвами), вимушено підкоряються принципу «з вовками жити – як вовк вити».

Ефективна психотерапія підлітків тримається на «трьох китах», це:
 емоційна підтримка;
 створення мотивації;
 зрозумілі підказки щодо правильних вчинків.

Оптимальним варіантом психотерапії є когнітивно-­поведінкова, яка має форму т. зв. поведінкової репетиції. По суті, цей прийом поєднує рольову гру із проблемно-­вирішальним підходом. Перший (когнітивний) етап передбачає роз’яснення проблеми та можливих варіантів поведінки. Тут найважливіше – змінити світорозуміння і світосприйняття підлітка, його точку зору, змістити точку збирання (К. Кастанеда). На другому етапі пацієнт у конкретній та знайомій для нього проблемній ситуації перевіряє нові й ефективніші способи поведінки. Основний акцент робиться на поточні актуальні вчинки підлітка. В розбиранні помилок слід діяти м’яко, послідовними повтореннями, за принципом «вода камінь точить», а часом, якщо підліток наразі не готовий і не здатний побачити «колоду в своєму оці», взагалі не акцентувати увагу на них.

Оскільки нинішні підлітки зазвичай не схильні до довготривалих розмов, у лікаря обмежений час для отримання ­потрібного результату; його дії мають бути гранично точними й «енергоємними», тому у всіх випадках неоціненною є будь-яка інформація щодо психології підлітка, в т. ч. езотерична, заснована на нумерології та східній астрології.

Приклад. Одного разу автору довелося провести нетривалу ефективну сесію психотерапії у парі з колегою – великим ­професіоналом своєї справи. Колега – жінка – має дар ­психотерапевта: пацієнти будь-якого віку з різними культурними цінностями самі тягнуться до неї буквально з перших хвилин спілкування.

Це відбулося у відпустці на морі, в обстановці кемпінгу. Сусіди – сім’я: бабуся, дід, онучка Олена – дівчинка-підліток 14-15 років, а також її молодший брат Іван – «дзига» 6-7 років. Дід – м’яка, добра особистість без спеціальної освіти, не гребував випити, головною ж «здобувачкою» була бабуся, розумна, інтелігентна жінка. В дітей явно простежувалися проблеми: дівчинка була засмученою, а брат некерованим – абсолютно не слухався діда та лише наполовину – бабусю; вгамувати його могла лише сестра, але для неї це був не дитячий, а дорослий гніт.

Як виявилося, батько дівчинки покинув сім’ю, повністю відсторонився від батьківських обов’язків, а мати «придбала» для дітей байдужого вітчима і теж фактично їх закинула. Десь через тиждень спілкування із сусідами, під вечір, колега безтурботною фразою з посмішкою зупинила Олену, яка проходила повз. Зав’язалася розмова, яка легко торкнулася душевного болю дівчинки. І тоді колега сказала: «Чого стояти, бери стілець і сідай». Розмова продовжилася сидячи. Трохи згодом до них приєднався і я. Так ми і розмовляли втрьох: двоє дорослих і Олена.

Без переказувань тривалої бесіди зупинимося на ключових моментах. Колега використовувала переважно емоційно-­інтуїтивний підхід, що базувався на високому ступені емпатії. Мені для розуміння психології сприйняття і поведінки Олени було простіше скористатися відомостями нумерології та астрології. Головні проблеми дівчинки полягали в її непотрібності та тягарі турботи про братика, за якого вона внутрішньо відчувала відповідальність. Ці проблеми добре вписувалися в її нумерологічні характеристики: тонка душевна організація (інтуїтивний психолог) і схильність до дитячої віри в казкове щастя (9) при об’єктивній необхідності стати «залізним солдатом» (7). Саме це і треба було донести до свідомості Олени. Нижче наведені стислі тези наших звернень до дівчинки:
«Ми бачимо, як тобі непросто живеться, як нелегко самій; та ще й за братиком доводиться доглядати. Ми не тільки бачимо, а й багато розуміємо, оскільки в житті теж відчували щось схоже; нехай і в іншій формі. І переживання були, і ночами часом плакали… Знай: ти – хороша дівчинка! Адже далеко не кожен зміг би так доглядати за братиком. ­Проблема в тому, що ти – романтик, завжди бачиш в людях хороше, а вони раптом виявляються іншими…
На жаль, так створений світ, в якому, так уже склалося, ти опинилася на самоті зі своїм молодшим братом. Бабуся з дідусем тебе люблять, але вони мало чим можуть допомогти, здебільшого – підтримати матеріально. Так, твоїм однокласникам, подругам, одноліткам легше, у них все по-іншому. В тебе, на жаль, складніша Доля, і від цього не втекти. Ми знаємо: тобі належить пройти складний, може, дуже складний шлях. Однак це не означає, що життя завжди буде таким, як зараз. НІ! Ти станеш щасливою, вір у це! Труднощі ще будуть, але ти сильна; в тебе вийде їх подолати. Адже ти ще й дуже красива, насамперед внутрішньо. Зсередини ти випромінюєш особливе світло; інакше ми б ніколи не заговорили з тобою і не спробували допомогти.
Ти думаєш, чому маєш доглядати за братиком, коли це обов’язок ваших батьків? Але ж ти – його єдина підтримка; в нього теж нікого немає, крім тебе. Він це знає, тому і слухається тебе більше, ніж дідуся з бабусею. Просто зараз брат мало що розуміє. Повір, коли він виросте, то обов’язково оцінить взаємини, які у вас склалися, відплатить тобі взаємністю повною мірою і стане у всьому підтримувати. Тому цінуй те, що є всередині тебе, свою силу і красу. Випростайся! Розпрямивши плечі! Підніми голову та витри сльози. Прийде час – ти розквітнеш і станеш комусь дуже-дуже потрібною. Просто знай, що все це буде! Ти впораєшся!».

Вся розмова тривала ≈40 хв. Очевидно, вона приголомшила дівчинку, оскільки спочатку в неї навернулися сльози, але потім вона раптово розслабилася і тихо заплакала. Звичайно, це не був справжній інсайт, але якийсь прорив в її світогляді – однозначно.

Дія відбувалася на території кемпінгу, де для оточуючих ми були як на долоні. Втім, ніхто не заважав нам. Бабуся лише кидала погляд у наш бік, але, мабуть інтуїтивно, не наближалася; інші сусіди делікатно мовчки проходили повз. Дівчинка деякий час поплакала, згодом почала посміхатися крізь сльози, які незабаром висохли. Очевидно, нам вдалося знайти і підхід, і семантику (зрозумілі слова), щоб досягти її «просвітлення», оскільки наступного тижня змінилися і її настрій, і постава, з’явилися рішучість і впевненість, а бабуся висловила подяку за допомогу онучці.

Список літератури знаходиться в редакції.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (518), 2022 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Психіатрія

27.07.2022 Психіатрія Синдром відтермінованого життя: сучасні можливості терапії

Незважаючи на ведення активних бойових дій на території нашої країни, наукове життя медичної спільноти бурхливо триває. Нещодавно з ініціативи Асоціації превентивної та антиейджинг медицини проведено онлайн-конференцію, в рамках якої практикуючі лікарі дізнавалися про особливості психологічних реакцій людини на війну й опановували можливості терапевтичної корекції різноманітних неврологічних, психіатричних розладів, спровокованих російською військовою агресією. З деякими психологічними станами, як-от синдром відтермінованого життя (СВЖ), значна більшість українських медиків має справу вперше....

27.07.2022 Психіатрія Зловживання алкоголем на тлі емоційних розладів: вчасно побачити та допомогти

Гравюра «Провулок джину» авторства Вільяма Хогарта, створена в дні так званої лондонської джиноманії 1751 року, дотепер залишається переконливою ілюстрацією грізних наслідків алкогольної залежності. Спочатку джин використовувався англійцями як мікстура при подагрі, порушеннях травлення, але згодом через дешевизну його вживання набуло нечуваних масштабів, спричинило зниження народжуваності (напій називали «руйнівником материнства») та вибух злочинності. Батьки навіть частували джином малюків, щоб ті краще засинали. «Джинову лихоманку» вдалося зупинити лише шляхом запровадження урядом вимушених жорстких обмежень на рівні держави....

13.07.2022 Психіатрія Психічне здоров’я в умовах війни: як його зберегти й не потрапити в «день бабака»?

Чи автоматично стрес в умовах війни трансформується в психічний розлад? На щастя, між цими поняттями не можна поставити знак рівності. За даними дослідників (Chantarujikapong S. I. et al., 2001), генетична схильність до виникнення посттравматичного стресового розладу (ПТСР) після війни, землетрусу, зґвалтування, втрати рідних, притаманна 40% осіб. Утім, його частота в реальному житті не перевищує 20%. Цікаво, що самі пацієнти, не усвідомлюючи цього, виконують дії, які запобігають «генетичному фатуму» розвитку ПТСР. ...

31.01.2022 Психіатрія Оптимізація підходів до лікування психічних розладів

У жовтні 2021 р. відбувся Науковий симпозіум із міжнародною участю «Персоніфіковані підходи щодо неврологічної, психіатричної та наркологічної допомоги», присвячений 100-річчю ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України». У межах заходу були розглянуті основні питання сьогодення: епідеміологічна ситуація у сфері нервово-психічних захворювань, генетичні й середовищні чинники формування неврологічних, психіатричних та наркологічних захворювань, персоніфікована терапія розладів, а також профілактика нервових, психічних і наркологічних розладів. ...