24 серпня, 2022

Препарати кальцію в профілактиці та лікуванні остеопорозу

Остеопороз (ОП; «пориста кістка» з грецької) є поширеним захворюванням кісткової тканини, яке характеризується зниженням кісткової маси та порушенням мікроархітектоніки кісткової тканини, що призводить до ламкості кісток і підвищення ризику переломів [1]. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, ОП посідає четверте місце серед хронічних неінфекційних захворювань після патології серцево-судинної системи, онкопатології та цукрового діабету, тому ОП вважається сьогодні серйозною глобальною медичною, соціальною й економічною проблемою [2].

Проте на відміну від інших хронічних неінфекційних захворювань проблемі ОП медичні працівники приділяють значно менше уваги, оскільки до виникнення остеопоротичного перелому захворювання перебігає зазвичай безсимптомно. Така ситуація потребує своєчасних та ефективних профілактичних заходів, передусім в осіб, які належать до груп ризику ОП.

Епідеміологія ОП

У доповіді Міжнародного комітету ОП (IOF, 2022) наголошується, що в найближчі 40 років проблема ОП та пов’язаних із ним переломів буде особливо актуальною для країн із невисоким рівнем доходу. У зв’язку зі збільшенням тривалості життя й частки населення старшого віку поширеність ОП та пов’язаних із ним переломів має тенденцію до зростання в усьому світі. Дані статистики свідчать, що ризик є найвищим у жінок європеоїдної раси в постменопаузі [2]. Як відомо, менопауза призводить до втрати кісткової маси, оскільки зі зменшенням вироблення естрогену знижується всмоктування кальцію, збільшуються втрата кальцію із сечею та резорбція кальцію з кісток. У середньому жінки втрачають приблизно 1% мінеральної щільності кісткової тканини на рік після менопаузи.

Цьогорічний метааналіз епідеміологічних досліджень свідчить, що глобальна поширеність ОП і остеопенії становить 19,7%, тобто захворювання має кожна п’ята людина [3]. У США та Європі ОП мають 30% жінок, а остеопоротичні переломи протягом життя трапляються в 40% жінок у постменопаузі та в 30% чоловіків [4-6]. Дані щодо поширеності ОП серед жінок молодого віку досить обмежені. За даними C. Cooper і співавт., частота переломів хребців у молодих пацієнтів (<35 років) становить 3 випадки на 100 тис. населення на рік, зростаючи до 21 випадку в осіб віком 30-40 років.

В Україні ситуація видається аж ніяк не кращою. Згідно з результатами вітчизняного епідеміологічного дослідження, проведеного в популяції жінок віком понад 50 років, маємо такі дані:

інволютивний ОП, пов’язаний із менопаузою, розвивається майже в 50% жінок. Ризик виникнення переломів у жінок віком понад 50 років становить 39,7%;
смертність серед пацієнтів з остеопоротичними переломами стегна становить 18,6%, при цьому 47% із них помирають протягом перших 6 міс після виникнення перелому;
через кліматичні та деякі інші особливості розвитку південних і західних регіонів України ризик остеопоротичних переломів у жителів цих областей є найвищим;
в українських жінок 50-59 років мінеральна щільність кісткової тканини на рівні хребта та стегнової кістки нижче такої в жінок із США та європейських країн, що можна пояснити недостатньою профілактикою в нашій країні втрати кісткової тканини в жінок у пре- та постменопаузі [12].

Ситуація ускладнюється низькою обізнаністю лікарів із проблемою ОП. Захворювання має прихований перебіг, а типові для ОП компресійні переломи тіл хребців часто не проявляються вираженими симптомами та залишаються непоміченими.

Більшість хворих на ОП й особи, що входять до групи ризику втрати кісткової маси, часто звертаються з різними скаргами до фахівців первинної ланки, тому останні мають чітко знати, як запобігати цьому захворюванню та лікувати його. Відповідно до сучасних рекомендацій невід’ємним компонентом профілактики й лікування ОП є адекватний прийом кальцію та вітаміну D₃ [7-11].

Порівняння солей кальцію

У клінічній практиці з метою відновлення кісткової маси найширше застосовують засоби на основі солей кальцію. Їх призначають як базисну терапію всім пацієнтам з ОП незалежно від етіології. Сьогодні на фармацевтичному ринку представлено досить багато лікарських засобів на основі солей кальцію (карбонат, цитрат, глюконат, лактат тощо). Обираючи, якому з препаратів віддати перевагу, слід обов’язково враховувати відносний уміст у ньому елементарного кальцію, а також біодоступність кальцію (табл.) [13].

Як видно з наведеної таблиці, сіль карбонату кальцію містить найбільше відсоткове співвідношення елементарного кальцію, що значно зменшує кількість таблеток, потрібну для забезпечення добової дози, та покращує довготривалий комплаєнс.

На сьогодні найпоширенішими формами солей кальцію є карбонат і цитрат кальцію [14]. Карбонат кальцію містить найбільшу кількість елементарного кальцію (близько 40%) порівняно з цитратом кальцію й іншими солями, а також є менш дорогим джерелом кальцію на ринку [15]. Лактат і глюконат кальцію не вважають практичними для пероральних добавок, оскільки містять набагато менше елементарного кальцію, що потребує прийому чималої кількості таблеток для отримання необхідної кількості цього елементу [16]. Це незручно для пацієнта та значно знижує прихильність до лікування.

Ще одним важливим аспектом, на який варто зважати при оцінці ефективності кальцієвої добавки, є рівень засвоєння кальцію. Згідно з даними Heaney та співавт. кальцій із карбонату та цитрату кальцію засвоюється майже однаково (близько 24%) [17]. Однак якщо засвоєння кальцію з цитрату є стабільним і не залежить від кислотності шлункового соку та прийому їжі, то засвоєння кальцію з карбонату можна підвищити завдяки його вживанню під час їди, коли значення pH-кислотності шлункового соку є нижчим. За достатньої кількості соляної кислоти в шлунку відбувається її хімічна реакція з карбонатом кальцію (CaCO₃ + HCl → CaCl₂ + H₂O + CO₂), що сприяє перетворенню карбонату на хлорид кальцію, який добре всмоктується в тонкому кишечнику [18].

Лікарі часто мають побоювання, що застосування карбонату кальцію виявиться неефективним у пацієнтів з ахлоргідрією внаслідок поганого засвоєння кальцію. Проте таку ситуацію досить легко виправити. За даними R. Recker, споживання карбонату кальцію пацієнтами з ахлоргідрією в поєднанні зі стандартним сніданком дало змогу підвищити засвоєння кальцію з 4,7 до 21%, тобто досягти рівня поглинання кальцію, подібного до такого в людей без ахлоргідрії [20]. Імовірно, це пов’язано з тим, що присутність їжі затримує спорожнення шлунка, сприяючи кращій дисперсії погано розчинних сполук. Отже, засвоєння кальцію із солей карбонату істотно зростає при його вживанні з їжею.

Варто враховувати, що засвоєння карбонату кальцію суттєво зростає за його одночасного вживання з вітаміном D₃. Це підтверджують результати дослідження H. Wang і співавт. за участю здорових жінок у пременопаузі, в якому вивчали засвоєння кальцію з дієтичних добавок карбонату та цитрату кальцію (в еквівалентних дозах, що містять по 1000 г елементарного кальцію) в поєднанні з 1000 МО вітаміну D₃. Засвоєння кальцію оцінювали за допомогою вимірювання його концентрації в плазмі крові через 1, 2 та 4 год після вживання добавок кальцію з вітаміном D₃ після стандартного сніданку з низьким умістом кальцію в часові проміжки [19].

Зростання вмісту кальцію в сироватці крові (C_max) було значно більшим після прийому карбонату кальцію порівняно з цитратом кальцію (p=0,01) (табл.). Час до досягнення максимальної концентрації (T_max) у разі застосування карбонату кальцію був значно меншим порівняно з цитратом кальцію (p=0,04) (рис.).

Рис. Динаміка концентрації карбонату та цитрату кальцію в плазмі крові

Чинники, що погіршують засвоєння кальцію

Призначаючи препарати кальцію, потрібно попередити пацієнта про чинники, що порушують його засвоєння. Сюди слід віднести вживання продуктів із високим умістом фітинової кислоти, яка зв’язує кальцій та інші мінерали, роблячи їх нерозчинними. Фітинова кислота міститься у великій кількості у висівках цільного зерна. Перешкоджати засвоєнню кальцію можуть надлишок харчової солі, вживання великої кількості кави та чаю, котрі діють як м’який сечогінний засіб, спричиняючи виведення кальцію із сечею. Куріння перешкоджає всмоктуванню кальцію в кишечнику. Целіакія змінює слизову оболонку кишечнику та впливає на всмоктування жиророзчинних вітамінів і мінералів, зокрема вітаміну D та кальцію, тому вважається значущим чинником ризику розвитку ОП. Негативним чинником є недостатня кількість вітаміну D у раціоні.

Препарати для профілактики та лікування ОП

Для зменшення втрати кісткової маси після менопаузи рекомендована добова доза кальцію становить 1200 мг у жінок віком понад 50 років (проти 1000 мг у молодих жінок) [21]. Для профілактики та лікування ОП найдоцільніше призначати лікарські засоби, що поєднують солі кальцію з вітаміном D. Це дає змогу досягти високого комплаєнсу та покращити засвоєння елементарного кальцію. З огляду на високу біодоступність доцільно застосовувати саме карбонат кальцію.

На вітчизняному фармацевтичному ринку комбінація карбонату кальцію з вітаміном D представлена лінійкою препаратів виробництва компанії «Асіно», що випускаються у вигляді жувальних таблеток із різними смаками:

Кальцій-Д₃ Нікомед зі смаком апельсину або м’яти (1 таблетка містить кальцію карбонату 1250 мг, що еквівалентно 500 мг кальцію, холекальциферолу 200 МО);
Кальцій-Д₃ Нікомед Форте зі смаком лимону (1 таблетка містить кальцію карбонату 1250 мг, що еквівалентно 500 мг кальцію, холекальциферолу 400 МО);
Кальцій-Д₃ Нікомед Остеофорте зі смаком лимону (1 таблетка містить кальцію карбонату 2500 мг, що еквівалентно 1000 мг кальцію, холекальциферолу 800 МО). Рекомендований для профілактики та лікування дефіциту кальцію й вітаміну D у дорослих, а також як доповнення до специфічної терапії ОП у пацієнтів із ризиком розвитку дефіциту кальцію та вітаміну D.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготував В’ячеслав Килимчук

UA-CALC-PUB-082022-043