Раннє виявлення психічних розладів у дітей та підлітків

03.09.2022

Психічне здоров’я дітей і підлітків у закладах дошкільної та шкільної освіти викликає занепокоєння у педагогічних працівників. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), понад 20% дітей у певному періоді свого життя мають значущі проблеми із психічним здоров’ям. Приблизно у 10% школярів відзначено розлади психіки та поведінки, найпоширенішими з яких є розлад дефіциту уваги / гіперактивності й розлад емоційної регуляції (депресивні та тривожні розлади). Проблеми зі шкільною адаптацією внаслідок розладів психіки та поведінки є головною причиною звернення батьків школярів по психіатричну допомогу. Такі діти потребують оцінювання дитячим психіатром наявних порушень, визначення ознак психічних розладів, їх клінічної типології, застосування спеціалізованих терапевтичних програм для контролю поведінки, психотерапевтичного супроводу освітнього процесу тощо.

Мережа інклюзивних ресурсних центрів Міністерства освіти та науки проводить оцінювання й корекційний супровід дітей з обмеженими можливостями, ­пов’язаними зі здоров’ям. Відповідно до міжнародних документів, «діти з особливими ­потребами» – ​це особи до 18 років, що потребують додаткової підтримки та спеціальної організації освітнього процесу (мають порушення психо­фізичного розвитку; з інвалідністю; біженці; працюючі неповнолітні; мігранти; представники національних або релігійних меншин; що живуть у сім’ях із низьким прожитковим мінімумом; безпритульні; сироти; мають захворювання СНІД/ВІЛ тощо).

В українському законодавстві використовується термін «діти з особливими освітніми потребами»; він розглядається у дещо вужчому розумінні – через призму інклюзивної освіти та, зокрема, охоплює дітей із порушеннями психофізичного розвитку, а також з інвалідністю. Під категорію дітей, що мають особливі освітні проблеми, зазвичай підпадають школярі:

  • із вадами слуху (глухі, оглухлі, зі зниженим слухом);
  • із вадами зору (сліпі, осліплі, зі зниженим зором);
  • з інтелектуальною недостатністю (розумово відсталі, із затримкою психічного розвитку);
  • із мовленнєвими порушеннями (розладами рецептивного, експресивного мов­лення, артикуляції);
  • із порушеннями опорно-рухового апарату (затримкою розвитку рухових навичок, позної та рухово-моторної координації);
  • зі складною структурою ­порушень (­розумово відсталі сліпі чи глухі; сліпо­глухонімі тощо, останнім часом діти з розладами аутис­тичного спектра);
  • зі специфічними розладами форму­вання шкільних навичок (дислексією, дисграфією, дискалькулією).

Значно рідше, відповідно до нормативно-­правових документів Міністерства освіти та науки, як особливі освітні проблеми дитини ідентифікуються емоційно-­вольові порушення, порушення соціальної взаємності, емоційної та соціальної перцепції аутистичного спектра, розлади уваги та імпульс-контролю, стигматизуючі прагматичні розлади мовлення, повторювані рухи й вокалізації, форми поведінки.
Батьки та вчителі багатьох школярів, які мають труднощі з регулюванням свого настрою та імпульс-конт­ролем без психіатричної інвалідності й діагностованих в інклюзивних ресурсних центрах розладів розвитку, відчувають серйозні труднощі зі шкільною адаптацією та академічною успішністю. Хоча спеціальна освіта може надавати послуги із психічного здоров’я ідентифікованим дитячим психіатром учням, більшість із таких дітей, які не отримують послуг спеціальної освіти, зазвичай позбавлені корекційно-педагогічних втручань. Шкільний персонал часто має труднощі щодо виявлення учнів із проблемами ­психічного здоров’я і високим ризиком інцидентів екстерналізованої проблемної поведінки. 

Вчителям також буває важко визначити інтерналізовану дезадаптивну поведінку учнів. Діти з такою поведінкою зазвичай не втручаються в навколишнє середовище у класі й не заперечують авторитету вчителя, проте мають підвищений ризик само­ушкоджень та суїцидів.

З огляду на те, що проблеми психічного здоров’я є поширеними серед дітей шкільного віку, від педагогів очікують, що вони діятимуть як перша лінія профілактики несприятливого перебігу психічних розладів, їх впливу на здатність до навчання. Для ­цього освітяни мають набути таких навичок, як-от:

  1. Встановлення ознак дезадаптивної поведінки у школярів із проблемами психічного здоров’я.
  2. Визначення проявів екстерналізації та інтерналізації.
  3. Втручання у специфічних групах ­ризику.

Профілактичні заходи мають включати розуміння поведінки, яка не обов’язково буває проблематичною для навчання у ­класі, але в кінцевому підсумку впливає на соці­альну успішність учнів у школі та житті за межами школи.

Екстерналізована неадаптивна поведінка

Екстерналізована поведінка ­спрямована назовні, на соціальне середовище [1]. Учні можуть демонструвати різні варіанти екстерналізованої дезадаптивної поведінки, зокрема:

  • дратівливість (irritability), гнівливість (anger) та ворожість (hostility), зумовлені афективними порушеннями;
  • ажитацію (agitation), яку пов’язують із розладами поведінки при тривозі;
  • упередженість щодо ворожої налаш­тованості інших дітей, вчителів (hostile attribution bias), емоційну імпульсивність (emotional impulsivity), зумовлену когнітивними/нейрокогнітивними розладами.

Впізнавання та розмежування зазначених варіантів екстерналізованої поведінки викликає значні складнощі у педагогічних працівників [2‑9]. Діти та підлітки із такими фенотипами неадаптивної поведінки створюють проблеми у шкільному середовищі. Якщо неадаптивна поведінка повторюється, її епі­зоди мають певну тривалість і різноманітність проявів. Вона має бути перевірена на відповідність критеріям психічного розладу (згідно з вимогами сучасних діагностич­них класифікацій МКХ‑11 та DSM‑5), ­зокрема 1 із 6 діагностичних категорій, як-от:
1. Опозиційно-девіантний розлад (Oppositional Defiant Disorder) – ​патерн аргу­ментованої та зухвалої поведінки, із мстивістю, дратівливістю.

2. Кондуктивний (антисоціальний) ­розлад поведінки (Conduct Disorder) – ​­патерн повторюваної девіантної поведінки з агресією до людей або тварин, випадками знищенням майна, крадіжками, серйозним порушенням соціальних правил дітьми та підлітками до 18 років.

3. Антисоціальний особистісний розлад (Antisocial Personality Disorder) зазвичай діагностують в осіб >18 років, але подекуди неповнолітні розглядаються у групі ризику щодо цього розладу.

4. Межовий розлад особистості (Borderline Personality Disorder) – ​патерн поведіки при первазивному розвитку із нестабільністю міжособистісних стосунків, емоційної регуляції, виразною імпульсивністю, починаючи з раннього дорослішання.

5. Експлозивний поведінковий розлад (Intermittent Explosive Disorder) – ​патерн поведінки із повторюваними епізодами ­імпульсивних дій, агресивними спалахами, непропорційними подразнику провокацій у дітей >6 років.

6. Розлад дефіциту уваги / гіпер­активності (Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder) – ​патерн поведінки з не­уважністю та/чи гіперактивністю або імпульсивністю, які заважають функціонуванню або розвитку і не можуть бути пояснені іншим психічним розладом.

Діагностика психічних розладів є виключною компетенцією дитячого лікаря-­психіатра. Порядок її проведення регламентується нормами законодавства про охорону психічного здоров’я, зокрема потребує інформованої письмової згоди обох батьків. Педагогічний працівник може порадити батькам звернутися по спеціалізовану психіатричну допомогу до дитячого лікаря-­психіатра, але не має права вимагати результати цього обстеження. Школа може запросити дитячого психіатра як консультанта із питань проблемної поведінки дитини, але фахівець має обмежитися спостереженням за поведінкою дитини у групі, але не має проводити психіатричний огляд без згоди батьків.
До сфери компетенції педагогічного працівника відноситься встановлення одного із трьох варіантів екстерналізованої пове­дінки, як-от агресія, протестна поведінка з невиконанням загальних правил ­поведінки у закладі та імпульсивна поведінка.

Агресія
проявляється як навмисні словесні погрози на адресу однолітків і шкільного персоналу, фізичні агресивні дії (наприклад, кидання речей, удари ногами, кусання), які завдають фізичної шкоди та шкоди майну інших. Це не означає, що всі випадки агресії слід ­розцінювати як зумовлену психічними розладами екстерналізовану поведінку. Важливо ­зважати на тяжкість, брутальність проявів, їх повторюваність протягом певного часу. Демонстрація стійких агресивних дій упродовж шести місяців не вважається типовою поведінкою і може свідчити про наявність психічного розладу.

Більшість експертів розрізняють два клінічні фенотипи агресії, навіть якщо використовуються різні назви:

  • агресія з ворожістю (також відома як реактивна, імпульсивна чи афективна агресія) – ​дія, яка має на меті насамперед заподіяння шкоди іншій людині;
  • інструментальна агресія (більше відома як проактивна або попереджувальна) – ​дії, які є засобом для розв’язання проблем або досягнення різних цілей.

Існує позитивна кореляція між переживанням та виразом гніву. Гнів завжди пов’язаний із фізіологічним збудженням та підготовкою до агресії. Гнів та імпульсивність позитивно корелюють із ворожістю, але не з інструментальною агресією. Імпульсивність та асоційована з нею агресія тісно пов’язані з емоційним збудженням, ситуацією нестачі спілкування, але не з інструментальною агресією. Зрештою, ворожість позитивно корелює з гнівом та різними видами агресії, але не зі ступенем її виправдовування.

Агресивна поведінка у дитини може бути зумовлена травматичним досвідом, зокрема, коли члени сім’ї виявляють один до одного та до дитини вербальну або фізичну агресію, низькою самооцінкою внаслідок поганих академічних навичок, булінгу в школі й навіть історією підкріплення, пов’язаною з агресивною або насильницькою поведінкою. Такі діти часто мають дефіцит соціальної когніції, не повністю розуміють контекст складних соціальних ситуацій, поводяться «негнучко».

Протестна поведінка з невиконанням загальних правил поведінки у закладі

Неадаптивне невиконання загальних правил поведінки в закладі зазвичай проявляється у двох різних формах [10, 11].

Перша форма передбачає ­поведінку школярів, яка постійно суперечить встановленим правилам. Тобто дитина не дотриму­ється добре відомих учням правил (наприклад, сидіти на призначених місцях, просити дозволу вийти із класу в туалет, зберігати тишу під час навчання, дотримува­тися правил поводження в коридорах закладу впродовж перерви / після занять, користування шафкою тощо).
Другою формою тяжкої неадаптивної протестної поведінки є стійка аргументо­вана поведінка або істерики, пов’язані з невиправданими вимогами дитини. Вона може кричати, плакати, скиглити, свари­тися, битися, кидати предмети, ховатися під меблями чи бити по них ногами, кусатися або плюватися.

Як і у випадку з агресією, протестна поведінка з невиконанням загальних правил поведінки в закладі може свідчити про наявність психічного розладу в разі, якщо вона часто повторюється протягом шести місяців.

Імпульсивна поведінка

Імпульсивність поведінки нерідко проявляється у вигляді раптових спалахів агресії на тлі неуважності, відволікання, неорганізованості, непосидючості. Ці спалахи можуть супроводжуватися знищенням майна, криками, ударами, зокрема ногами. Неуважність визначається як неспроможність утримувати увагу під час виконання завдань протягом тривалого періоду часу, труднощі зі згадуванням деталей при описі подій, переказі прочитаного, неможливістю підтримувати спільну увагу при дискусіях, висловлюваннями не на тему [11]. 

Дезорганізованість – ​це відсутність здатності виконувати завдання, що потребують кількох послідовних кроків. Така поведінка не є зазда­легідь визначеною і є результатом проблем або ­стресу, напруження, яке учень відчуває всередині себе.

Як і у випадку з агресією та складним темпераментом, імпульсивна поведінка має ­часто повторюватися протягом шести місяців, аби вважатися розладом.

Інтерналізована неадаптивна поведінка

Інтерналізована неадаптивна поведінка відноситься до поведінки, спрямованої всередину, безпосередньо на індивіда. Двома діагностичними категоріями інтерналізованих розладів поведінки є розлади, пов’язані з тривогою, та розлади настрою [11, 12].

Тривожні розлади

Неадаптивні поведінкові, психологічні реакції з проявами наступальної чи захисної агресії на людей або в ситуаціях, які не становлять реальної фізичної чи психологічної загрози, можуть бути зумовлені тривогою. Тривожні розлади супроводжуються тілесними відчуттями, зокрема характеризується:

  • підвищенням частоти серцевих скорочень;
  • зростанням частоти дихання;
  • напругою м’язів.

Розуміння внутрішніх механізмів такої поведінки є важливим для надання допомоги та проведення психотерапев­тичних втручань, але визначити учня з генералізованим або епізодичним тривожним розладом на основі проявів цієї поведінки педагогам складно. Однак діти та молодь з неадаптивною поведінкою, асоційованою із приступами тривоги або її коливаннями, демонструють спостережувану поведінку: нерідко усамітнюються, можуть упереджено уникати ситуацій, які викликають посилення тривоги. Частими проявами неадаптивної поведінки при тривожних розладах є пропуски уроків, прогули, залишання навчальної кімнати на тривалий період часу, відмова ходити до школи за надуманими причинами, уникання спілкування з однолітками за межами школи.

Розлади настрою

Розлади настрою характеризуються порушеннями нас­трою та загального функціонування учня (режиму сну/харчування, здатності виконувати повсякденні завдання). Подібно до учнів із тривожними розладами, діти, що страждають на розлади настрою, демонструють різноманітну внутрішню поведінку, як-от:

  • руйнівне мислення;
  • зниження енергії;
  • суїцидальні думки;
  • самоушкоджувальна поведінка.

Діти не схильні обговорювати ці пере­живання з батьками та педагогами, що ускладнює їх визначення. Авто­агресивні дії школяра часто бувають несподіванкою для батьків та вчителів. Окремі форми пове­дінки у дітей із депресивними розладами є помітнішими і можуть бути встановлені педагогами. Зокрема, це не властиві раніше дитині труднощі із завершенням шкільних вправ, швидке підвищення або зниження ваги, скарги на біль у шлунку, втрата інте­ресу до видів діяльності, незацікавленість заняттями, які їй раніше подобалися.
Педагоги мають усвідомлювати, що екстерналізована неадаптивна поведінка може відбуватися разом з інтерналізованою.

Практичні рекомендації для педагогічних працівників

Контрольовані дослідження свідчать про ефективність педагогічних втручань на рівні класу для запобігання соціальних та емоційних проблем у дітей шкільного віку шляхом зміни негативних моделей мислення та сприяння саморегуляції [13‑14]. Однак для того щоб учні з особ­ливими освітніми проблемами отримали підтримку, їх спочатку потрібно ідентифікувати. У класі вчителі мають знати про типову поведінку учнів, яка є індика­тором можливих проблем із психічним здоров’ям.

Екстерналізовану поведінку легше визначити в класі, оскільки вона руйнує встановлене в ньому середовище (табл. 1). Хоча специфічні ознаки учня з інтерналізованим розладом поведінки важче спосте­рігати і виявляти, є деякі ознаки, які педагогічні працівники можуть помітити у класі (табл. 2).

Існує значне перекриття екстерналізованих та інтерналізованих розладів поведінки, оскільки поведінка, пов’язана з розладами настрою, зазвичай є початковим індикатором інших проблем психічного здоров’я у школярів. 

Незалежно від проблеми із психічним здоров’ям, із якою може стикнутися учень, найважливішим є прос­то визначення того, що він може мати особливі освітні проблеми, потребувати ранніх педагогічних втручань у класі, скерованих на дитину та членів групи його первинної підтримки, а також спеціалізованої дитячої психіатричної допомоги [15].

Висновки

Розв’язання проблем психічного здоров’я учнів загально­освітніх шкіл є складним ­багатовимірним процесом. Обіз­наність вчителів щодо поведінки, пов’язаної з розла­дами психічного здоров’я, є важливою, оскільки вони мають унікальну нагоду щоденно спостерігати за поведінкою учнів. Оскільки викладачі – перша лінія ­підтримки для більшості учнів у закладах освіти, то неодмінно мають набути навичок визначення ознак ­інтерналізації та екстерналізації не­адаптивної поведінки, які можуть сигналізувати про те, що учень ­бореться із проблемою психічного здоров’я.

Перший крок допомоги – ​це усвідом­лення, другий – ​доведення проблем до відповідного шкільного персоналу, який може надати допомогу, до батьків дитини. Педагоги мають переглянути свою готовність проводити первинну профілактику, визначати особливі освітні проблеми, пов’язані з розладами психіки в учнів, здійснювати ранні втручання. Допоки не існує вичерпного звіту з описом обсягу послуг, доступних для учнів із проблемами психічного здоров’я в школах.

Література

1. Furlong M.J., Morrison G.M., Jimerson S.R. Externalizing behaviors of aggression and violence and the school context. In R. B. Rutherford, M. M. Quinn & S. R. Mathur (Eds.). Handbook of research in emotional and behavioral disorders. New York: Guilford, 2004. Р.  243‑261.
2. Stringaris A., Vidal‐Ribas P., Brotman M.A., Leibenluft E. Practitioner review: definition, recognition, and treatment challenges of irritability in young people. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2018. Vol. 59, № 7. Р. 721‑739.
3. Veenstra L., Bushman B.J., Koole S.L. The facts on the furious: a brief review of the psychology of trait anger. Current Opinion in Psychology. 2018. Vol. 19. Р. 98‑103.
4. Kassinove H. Anger disorders: Definition, diagnosis, and treatment. Taylor & Francis. 2014. 160 p.
5. Ramirez J.M., Andreu J.M. Aggression, and some related psychological constructs (anger, hostility, and impulsivity) Some comments from a research pro­ject. Neuro­science & biobehavioral reviews. 2006. Vol. 30, № 3. Р. 276‑291.
6. Nordstrom K., Zun L.S., Wilson M.P., Stiebel V., Ng A.T., Bregman B., Anderson E.L. Medical evaluation and triage of the agitated patient: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Medical Evaluation Workgroup. Western Journal of Emergency Medicine. 2012. Vol. 13, № 1. Р. 3.
7. San L., Marksteiner J., Zwanzger P., Figuero M.A., Romero F.T., Kyropoulos G., Boldeanu A. State of acute agitation at psychiatric emergencies in Europe: the STAGE study / Clinical practice and epidemiology in mental health: CP & EMH, 2016. Vol. 12. Р. 75.
8. Martinelli A., Ackermann K., Bernhard A., Freitag C.M., Schwenck C. Hostile attribution bias and aggression in children and adolescents: A systematic literature review on the influence of aggression subtype and gender. Aggression and violent behavior. 2018. Vol. 39. Р. 25‑32.
9. Van Lieshout M., Luman M., Schweren L.J.S., Twisk J.W.R., Faraone S.V., Heslenfeld D.J., Oosterlaan J. The course of neurocognitive functioning and pre­diction of behavioral outcome of ADHD affected and unaffected siblings. Journal of abnormal child psychology. 2019. Vol. 47, № 3. Р. 405‑419.
10. Johnson C., Eva A.L., Johnson L., Walker B. Don’t turn away: Empowering tea­chers to support students’ mental health. Clearing House. 2011. Vol. 84. Р. 9‑14.
11. Kauffman J.M., Landrum T.L. Characteristics of emotional and behavioral disorders of children and youth (10th ed.). Upper Saddle River, NJ: Pearson, 2013.
12. Gresham F.M., Kern L. Internalizing behavior problems in children and adolescents. In R. B. Rutherford, M. M. Quinn, S. R. Mathur (Eds.). Handbook of research in emotional and behavioral disorders. New York: Guilford, 2004. Р. 262‑281.
13. Anthony B.J., Anthony L.G., Morrel T.M., Acosta M. Evidence for social and behavior problems in low-income, urban preschoolers: Effects of site, classroom, and teacher. Journal of Youth and Adolescence. 2005. Vol. 34. Р. 31‑39.
14. Polsgrove L., Smith S.W. Informed practice in tea­ching self-control to children with emotional and beha­vioral disorders. In R. B. Rutherford, M. M. Quinn, S. R. Mathur (Eds.). Handbook of research in emotional and behavioral disorders.  New York: Guilford, 2004.  Р. 399‑425.

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» №1(60)-2(61) 2022 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Психіатрія

25.09.2022 Психіатрія Інновації в лікуванні посттравматичного стресового розладу

Під час або після травматичної події людина відчуває страх. Дихання та серцебиття пришвидшуються, кровообіг до органів збільшується, м’язи напружуються – в такий спосіб організм готується до небезпеки. Із припиненням дії стресового чинника ці відчуття зникають, однак за певних обставин відчуття страху триває протягом тривалого періоду після стресової події. Цей стан називають посттравматичним стресовим розладом (ПТСР), і в умовах воєнного стану він набуває надзвичайного поширення як серед цивільного населення, так і серед військових. Для збереження психічного здоров’я населення лікарю важливо розуміти принципи розвитку та методи впливу при лікуванні цього розладу. Про вплив психологічної травми на функції мозку й особливості терапевтичної стратегії за цієї патології розповідає Джаванбахт Араш, психіатр, нейрофізіолог, ад’юнкт-професор психіатрії Університету Вейна (м. Детройт, США), директор Клініки досліджень стресу, травми та тривоги....

25.09.2022 Психіатрія Тривога під час війни та її наслідки

Повномасштабна війна, яка триває уже понад пів року, є величезним випробуванням для українського народу. Вона так чи інакше вплинула на психологічний стан кожної людини, в т. ч. навіть на тих наших земляків, котрі виїхали за межі України. Під час масштабних бойових дій тривогу та стрес переживають усі члени суспільства незалежно від того, чи вони є безпосередніми свідками цих подій, чи дізнаються про звірства армії агресора із засобів масової інформації. Звісно, що найбільше страждають мешканці східних і південних регіонів України, в яких часто рівень тривоги та стресу «зашкалює». У міру віддалення від гарячих точок їхня вираженість дещо зменшується. ...

03.09.2022 Психіатрія Клініко-психологічні особливості осіб з ознаками соціально‑тривожного розладу, який асоціюється з травматичним досвідом

Тривога, що асоціюється із соціальною взаємодією і досягає значущого дискомфорту – ​може ­розглядатися як соціальний тривожний розлад (соціальна фобія), як один із найпоширеніших розладів психічного здоров’я поміж молоді (18‑35 років). Хронічний та виснажливий тип перебігу корелює із поширеністю впродовж усього життя та показниками стійкості симптоматики (включно із вразливістю до рецидиву): 4‑12% та 60% відповідно...

03.09.2022 Психіатрія Настанови щодо лікування негативних симптомів при шизофренії

Негативна симптоматика шизофренії лишається серйозною терапевтичною проблемою, що має вплив на вибір лікування. За отриманими даними аналізу ефективності як фармакологічних, так і нефармакологічних втручань фахівці Європейської психіатричної асоціації (EPA) розробили настанови з лікування недиференційованих негативних симптомів (як первинних, так і вторинних). До вашої уваги представлено огляд цих рекомендацій, які були опубліковані у березні 2021 р. у виданні European Psychiatry, де зроблено акцент зокрема на перевагах антипсихотичних препаратів другого покоління і на можливості переведення пацієнтів, які отримували антипсихотики першого покоління. ...