Кристалізація доказів. Настанови NICE з діагностики та лікування подагри (2022)

19.04.2023

Стаття у форматі PDF

Подагра є найпоширенішим запальним артритом, значущою причиною тяжкого болю й непрацездатності [1]. Попри наявність ефективних ліків ведення цього захворювання часто є неоптимальним. Лише невелика частка пацієнтів із подагрою отримують «радикальну», потенційно зцілювальну уратознижувальну терапію (УЗТ), і ще менша кількість досягає цільових сироваткових рівнів сечової кислоти (СК), за яких кристали моноурату натрію розчиняються та досягається клінічна ремісія [2].

Клінічні настанови – це твердження, котрі містять рекомендації, спрямовані на оптимізацію догляду за пацієнтами й засновані на систематичному огляді доказів і оцінці користі та шкоди наявних варіантів лікування [3]. Протягом останніх років було опубліковано низку клінічних настанов із ведення подагри, зокрема Американської колегії ревматологів (ACR) [4], Європейського альянсу асоціацій із ревматології (EULAR) [5, 6], Британського товариства ревматології (BSR) [7] й Американської колегії лікарів (ACP) [8]. Хоча клінічні настанови розробляють із благородними намірами покращити життя пацієнтів і надати «путівник дій» лікарям, у реальному житті можуть виникати труднощі через суттєві розбіжності між настановами залежно від того, які методології застосовуються, які зацікавлені сторони беруть участь у їхньому створенні, якого дизайну дослідження використовуються та чи дозволено спиратися на консенсус експертів у разі, коли надійних доказів не існує [9]. Найбільшою розбіжністю між настановами з ведення подагри залишається суперечка, спричинена рекомендацією ACP використовувати підхід до УЗТ treat-to-avoid-symptoms («лікувати, щоб уникнути симптомів») [8], тоді як інші національні й міжнародні настанови пропагують стратегію treat-to-target («лікувати до досягнення мети»), коли дозу УЗТ титрують до досягнення цільового сироваткового рівня СК [4, 5, 7].

У червні 2022 року британський Національний інститут охорони здоров’я та вдосконалення клінічної практики (NICE) оприлюднив нові настанови з діагностики та ведення подагри [10, 11]. Цей документ було створено згідно із суворим і добре налагодженим алгоритмом [12], який включає систематичний пошук і огляд відповідної літератури в поєднанні з висновками експертів, консенсусним поглядом і думкою пацієнтів. До мультидисциплінарного комітету з розроблення настанов увійшли два ревматологи, два лікарі загальної практики, медична сестра зі спеціалізацією в ревматології, дієтолог, хірург-ортопед, два представники громадськості, а також незалежний голова й експерти з методології Національного центру з настанов NICE. Іншими сильними сторонами цих настанов є попередня публікація їхнього контексту [13], запрошення зацікавленим сторонам ділитися думками щодо робочого та фінального варіантів документа, а також розгляд як клінічної, так і фармакоекономічної ефективності тих чи тих рекомендацій. Настанови охоплюють рекомендації з діагностики й обстеження, інформації та підтримки, ведення нападів подагри, харчування та способу життя, довготривалого ведення подагри (включно з тим, коли та як починати УЗТ, «лікуванням до досягнення мети», протизапальною профілактикою та спостереженням), скерування пацієнта для отримання спеціалізованої допомоги.

Настанови NICE мають низку важливих відмінностей у рекомендаціях із ведення подагри порівняно з раніше опублікованими настановами.

По-перше, в пацієнтів із подагрою без тяжких кардіоваскулярних захворювань в анамнезі варіантами для першої лінії УЗТ є алопуринол або фебуксостат. Поточні настанови EULAR, BSR і ACR [4, 5, 7] рекомендують призначати фебуксостат лише як другу лінію УЗТ, натомість у настановах NICE позицію щодо застосування фебуксостату для ведення гіперурикемії в пацієнтів з подагрою за 2008 рік [14] було переглянуто. Зважаючи на те що фебуксостат має менше кроків титрування, ніж алопуринол, і що обидві схвалені дози фебуксостату 80 і 120 мг на день є ефективнішими, ніж алопуринол 300 мг на день [15], рекомендація призначати фебуксостат у першій лінії терапії заохочуватиме до УЗТ і підвищить частку пацієнтів, які досягають цільового рівня СК сироватки.

По-друге, на відміну від настанов ACP настанови NICE узгоджуються з відповідними документами EULAR, BSR і ACR у рекомендації використовувати стратегію УЗТ «лікувати до досягнення мети»; цю рекомендацію підтримують результати рандомізованих досліджень, які продемонстрували клінічну й фармакоекономічну ефективність цієї стратегії [16, 17].

По-третє, коли настанови BSR 2017 року радять універсальний цільовий рівень СК сироватки <300 мкмоль/л (5 мг/дл) [7], настанови NICE рекомендують цільовий рівень СК сироватки <360 мкмоль (6 мг/дл) або <300 мкмоль/л (5 мг/дл) для пацієнтів із тофусами, хронічним подагричним артритом або частими загостреннями, як у настановах ACR [4] та EULAR [5]. Водночас зазначається, що встановлення оптимального рівня СК сироватки є пріоритетом для майбутніх досліджень.

Зрештою, настанови NICE містять рекомендації зі спостереження пацієнтів і моніторингу захворювання, чого не було в попередніх документах. Усім пацієнтам рекомендовано проходити контрольний огляд після зникнення нападу подагри. Це надає можливість для навчання пацієнтів, перевірки рівня СК, консультації щодо способу життя й УЗТ, а також оцінки супутніх захворювань. Окрім того, в усіх пацієнтів слід визначати СК сироватки щорічно після досягнення цільового рівня. Ця рекомендація має на меті оптимізувати навчання пацієнтів, покращити сприйняття УЗТ і прихильність до неї, а також забезпечити досягнення та підтримання цільового рівня СК сироватки.
Варто зазначити, що рекомендації NICE щодо вибору УЗТ обмежуються інгібіторами ксантиноксидази, а урикозуричні ­препарати не розглядаються. Сульфінпіразон, пробенецид і бензбромарон не ліцензовані у Великій Британії, а отже, виходять за рамки настанов NICE. Утім, рекомендації щодо лікування урикозуричними засобами можна знайти в настановах ACR, EULAR і BSR [4, 5, 7].

У підсумку настанови NICE 2022 року з діагностики й лікування подагри були розроблені з використанням надійної, заснованої на доказах методології та надають клініцистам і пацієнтам чіткі роз’яснення щодо різних аспектів, пов’язаних із веденням цього захворювання. Зокрема, настанови містять важливу рекомендацію дотримуватися стратегії «лікувати до досягнення мети» на відміну від настанов ACP [8] і відповідно до настанов ACR, EULAR і BSR [4, 5, 7]. Рекомендація призначати фебуксостат як першу лінію УЗТ розширює доступ пацієнтів до сучасного лікування, а рекомендації щодо спостереження та моніторингу захворювання надають клініцистам структурований алгоритм ведення подагри із залученням пацієнтів. Надання медичним працівникам і пацієнтам чіткої інформації та рекомендацій може безпосередньо конвертуватися в кращі результати діагностики, лікування та профілактики цієї поширеної й виснажливої хвороби.


Від редакції 

Попри те що клінічні настанови NICE створюються для Сполученого Королівства, вони є всесвітньо визнаними через їхню неупередженість і прагматичність. На відміну від, скажімо, EULAR чи ACR, які отримують гроші від фармацевтичних компаній за рекламу на заходах, у вигляді грантів тощо, NICE фінансується виключно урядом Великої Британії, але свої рішення ухвалює незалежно від нього. Настанови NICE враховують останні докази та через це часто переглядаються, широко обговорюються перед публікацією й обов’язково передбачають оцінку економічної доцільності того чи того втручання. Отже, рекомендація використовувати фебуксостат (до речі, у Великій Британії та в Україні оригінальний фебуксостат представлений брендом Adenuric/Аденурік від компанії Berlin Chemie – Menarini) в першій лінії УЗТ означає, що цей препарат має найкраще співвідношення ефективності й безпеки та вартості. Алопуринол також є опцією для першої лінії терапії подагри, але британські експерти наголошують саме на перевагах фебуксостату, які мають глобально покращити результати лікування цього захворювання.


Література

1. Dehlin, M.; Jacobsson, L.; Roddy, E. Global epidemiology of gout: Prevalence, incidence, treatment patterns and risk factors. Nat. Rev. Rheumatol. 2020, 16, 380-390.
2. Kuo, C.F.; Grainge, M.J.; Mallen, C.; Zhang, W.; Doherty, M. Rising burden of gout in the UK but continuing suboptimal management: A nationwide population study. Ann. Rheum. Dis. 2015, 74, 661-667.
3. Graham, R.; Mancher, M.; Miller Wolman, D.; Greenfield, S.; Steinberg, E. Introduction. In Clinical Practice Guidelines We Can Trust, Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines; Institute of Medicine, Ed.; National Academies Press: Washington, DC, USA, 2011; pp. 15-19.
4. FitzGerald, J.D.; Dalbeth, N.; Mikuls, T.; Brignardello-Petersen, R.; Guyatt, G.; Abeles, A.M.; Gelber, A.C.; Harrold, L.R.; Khanna, D.; King, C.; et al. American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res. 2020, 72, 744-760.
5. Richette, P.; Doherty, M.; Pascual, E.; Barskova, V.; Becce, F.; Castañeda-Sanabria, J.; Coyfish, M.; Guillo, S.; Jansen, T.L.; Janssens, H.; et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann. Rheum. Dis. 2017, 76, 29-42.
6. Richette, P.; Doherty, M.; Pascual, E.; Barskova, V.; Becce, F.; Castaneda, J.; Coyfish, M.; Guillo, S.; Jansen, T.; Janssens, H.; et al. 2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout. Ann. Rheum. Dis. 2020, 79, 31-38.
7. Hui, M.; Carr, A.; Cameron, S.; Davenport, G.; Doherty, M.; Forrester, H.; Jenkins, W.; Jordan, K.M.; Mallen, C.D.; McDonald, T.M.; et al. British Society for Rheumatology Standards, Audit and Guidelines Working Group. The British Society for Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Rheumatology 2017, 56, 1056-1059.
8. Qaseem, A.; Harris, R.P.; Forciea, M.A.; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians; Denberg, T.D.; Barry, M.J.; Boyd, C.; Chow, R.D.; Humphrey, L.L.; Kansagara, D.; et al. Management of Acute and Recurrent Gout: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann. Intern. Med. 2017, 166, 58-68.
9. Roddy, E.; Doherty, M. Treatment Guidelines: The Good, the Bad, and the Ugly. In Gout; Schlesinger, N., Lipsky, P.E., Eds.; Elsevier: Saint Louis, MO, USA, 2019; pp. 141-153.
10. Neilson, J.; Bonnon, A.; Dickson, A.; Roddy, E. Guideline Committee. Gout: Diagnosis and management—Summary of NICE guidance. BMJ 2022, 378, 1754.
11. Gout: Diagnosis and Management. NICE Guideline [NG219]. Доступно онлайн: https://www.nice.org.uk/guidance/ng219 /chapter/Recommendations#:~:text=Treatment %20for%20gout%20flares&text=1%20Offer %20a%20non%2Dsteroidal,%2C% 20co%2Dprescriptions%20and %20preferences (станом на 31 жовтня 2022 р.).
12. Garbi, M. National Institute for Health and Care Excellence clinical guidelines development principles and processes. Heart 2021, 107, 949-953.
13. National Institute for Health and Care Excellence Guideline Scope Gout: Diagnosis and management. Доступно онлайн: https://www.nice.org.uk/guidance/ng219/documents/final-scope-2 (станом на 26 жовтня 2022 р.).
14. Febuxostat for the Management of Hyperuricaemia in People with Gout Technology Appraisal Guidance [TA164]. Доступно онлайн: https://www.nice.org.uk/guidance/ta164 (станом на 26 жовтня 2022 р.).
15. Becker, M.; Schumacher, H.R., Jr.; Wortmann, R.L.; MacDonald, P.A.; Eustace, D.; Palo, W.A.; Streit, J.; Joseph-Ridge, N. Febuxostat compared with allopurinol in patients with hyperuricaemia and gout. N. Engl. J. Med. 2005, 353, 2450-2461.
16. Doherty, M.; Jenkins, W.; Richardson, H.; Sarmanova, A.; Abhishek, A.; Ashton, D.; Barclay, C.; Doherty, S.; Duley, L.; Hatton, R.; et al. Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout: A randomised controlled trial. Lancet 2018, 392, 1403-1412.
17. Stamp, L.K.; Chapman, P.T.; Barclay, M.L.; Horne, A.; Frampton, C.; Tan, P.; Drake, J.; Dalbeth, N. A randomised controlled trial of the efficacy and safety of allopurinol dose escalation to achieve target serum urate in people with gout. Ann. Rheum. Dis. 2017, 76, 1522-1528.

Dahanayake C., Jordan K.M., Roddy E. Crystal Clear? The 2022 NICE Guideline for the Diagnosis and Management of Gout. Gout Urate Cryst. Depos. Dis. 2023; 1: 7-10.

Переклав з англ. Олексій Терещенко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (543), 2023 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ревматологія

08.05.2023 Ревматологія Інгібітори ксантиноксидази – основа уратознижувальної терапії у пацієнтів із подагрою

Подагра – це системне метаболічне тофусне захворювання, що розвивається внаслідок запалення в місці відкладення кристалів моноурату натрію в осіб із гіперурикемією. Його розвитку сприяють чинники зовнішнього середовища та/або генетичні фактори [1]. Незважаючи на наявність ефективних ліків, ведення цього захворювання часто є неоптимальним, тому лише незначна частка пацієнтів із подагрою отримують адекватну уратознижувальну терапію (УЗТ). Ще менша кількість хворих досягає цільових сироваткових рівнів сечової кислоти (СК), за яких кристали моноурату натрію починають розчинятися, що спричиняє розвиток клінічної ремісії [2]....

05.05.2023 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Вплив адекватного забезпечення кальцієм на здоров’я людини

Аліментарний дефіцит кальцію є досить поширеним явищем. Відсутність стандартних методів оцінки індивідуального кальцієвого статусу заважає об’єктивно оцінити стан проблеми в суспільстві та глобальний тягар відповідних негативних наслідків для здоров’я. Втім, за приблизними оцінками експертів, майже половина населення світу має недостатнє надходження кальцію з харчовими продуктами. Недостатнє споживання кальцію не лише чинить негативний вплив на здоров’я кісток, але й асоціюється зі зростанням ризику розвитку раку, серцево-судинних захворювань, ускладнень вагітності тощо. Низьке споживання кальцію характерне передусім для населення країн із низьким і середнім рівнями доходу, хоча значна частка населення розвинених країн також не отримує рекомендованої кількості цього елемента. Найсерйознішою проблемою, пов’язаною з недостатнім надходженням кальцію до організму, традиційно вважається остеопороз. Це захворювання характеризується зниженням кісткової маси та порушенням мікроархітектоніки кісткової тканини, що призводить до підвищення ризику переломів і пов’язаних із ними віддалених негативних наслідків для здоров’я. Оскільки населення нашої планети старіє, збереження здоров’я скелета стає дедалі важливішим. На жаль, лікарі мало обізнані з проблемою остеопорозу, тому не приділяють належної уваги діагностиці та лікуванню цього стану....

05.05.2023 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Подагра: сьогодення і майбутнє

Подагра – ​це найпоширеніший запальний артрит у світі. Типова форма подагри проявляється періодичними гострими запальними епізодами, відомими як подагричні напади. Тофуси, що є накопиченнями кристалів сечової кислоти (СК) із навколишнім запаленням, характерні для недостатньо лікованого або тривалого захворювання, але можуть були і першим клінічним проявом. На пізніх стадіях подагра може призводити до персистувального запалення суглобів, тяжкого болю й обмеження функції. Чітко встановлений зв’язок подагри із захворюваннями нирок, артеріальною гіпертензією і кардіоваскулярними подіями. За останні 30 років глобальна поширеність подагри подвоїлася і сьогодні складає близько 2-3% серед дорослих....

05.05.2023 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Гіперурикемія та нирки: сучасний підхід до вирішення проблеми

Зростання захворюваності на подагру, метаболічний синдром, хронічну хворобу нирок (ХХН), а також кардіальні та нефрологічні патології, що спричиняють погіршення якості життя, ранню інвалідизацію пацієнтів і смертність, сьогодні зумовлюють особливу актуальність проблеми підвищення рівня сечової кислоти (СК) у крові (гіперурикемії). Істотний науковий і практичний інтерес є причиною розгляду питання впливу гіперурикемії на нирки. ...